陳振 晉亞洲 劉朝 王林玉 孫曉禎 郭新賓 管生

血管內(nèi)介入是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方式。但是單純彈簧圈栓塞治療寬頸及特殊形態(tài)的動(dòng)脈瘤存在一定的難度，而且存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)支架系統(tǒng)的應(yīng)用使得復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療成為可能，并獲得較好的臨床效果[1-3]。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的理念已由囊內(nèi)填塞過(guò)渡到血流重建，支架的血流導(dǎo)向、機(jī)械屏障及生物效應(yīng)能夠促進(jìn)動(dòng)脈瘤愈合并減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。但對(duì)于支架輔助治療破裂動(dòng)脈瘤治療的安全性仍存在一定的爭(zhēng)議。因?yàn)槠屏褎?dòng)脈瘤患者存在一定的血液高凝狀態(tài)，即使給予抗血小板聚集藥物應(yīng)用支架置入后形成血栓風(fēng)險(xiǎn)高于未破裂動(dòng)脈瘤。而對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤患者來(lái)說(shuō)，抗血小板聚集治療存在導(dǎo)致出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且難以進(jìn)行有效止血[2，5]。早期有一篇關(guān)于339例破裂動(dòng)脈瘤使用支架情況的Meta分析表明，破裂動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用支架會(huì)增加患者圍術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。近期一篇包含1 408例破裂動(dòng)脈瘤的Meta分析結(jié)果顯示支架輔助治療的復(fù)發(fā)率低，雖然圍術(shù)期并發(fā)癥稍高，但是不增加患者致死率[3]。也有一些關(guān)于Lvis支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道提出其在輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全及有效的[7-8]。但關(guān)于Lvis支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤的研究尚少，本研究通過(guò)對(duì)我中心采用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞230例破裂動(dòng)脈瘤患者的資料進(jìn)行回顧性研究，以探討其療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年4月至2018年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受Lvis支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者230例，其中男89例，女141例；年齡 35～80（55±8）歲；患者術(shù)前均行 CT 證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且發(fā)病時(shí)間＜28 d；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)186例，Ⅱ級(jí)44例；230枚動(dòng)脈瘤中微小動(dòng)脈瘤（瘤體直徑<3 mm）30例，小動(dòng)脈瘤（3 mm≤瘤體直徑<10 mm）181例，大動(dòng)脈瘤（瘤體直徑≥10 mm）19例；寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸＞4 mm，或體頸比<2）213例，窄頸動(dòng)脈瘤17例。動(dòng)脈瘤所在位置:頸內(nèi)動(dòng)脈156例（67.8%），基底動(dòng)脈23例（10.0%），椎動(dòng)脈20例（8.7%），大腦中動(dòng)脈 16例（7.0%），大腦前動(dòng)脈15例（6.5%）。

二、手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)靜脈行全身肝素化（普通肝素鈉針按50～70 U/kg計(jì)算），經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6～8F股動(dòng)脈鞘，根據(jù)顱內(nèi)血管情況選擇6～8F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段，顱內(nèi)血管迂曲時(shí)加用6F中間導(dǎo)管。根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤頸及載瘤動(dòng)脈直徑，選擇支架及長(zhǎng)度，瘤腔內(nèi)預(yù)留栓塞微導(dǎo)管，230例患者均采用支架半釋放技術(shù)。

三、圍手術(shù)期處理

所有動(dòng)脈瘤于術(shù)中支架釋放時(shí)給予靜脈鹽酸替羅非班[負(fù)荷量 10 μg/kg，推注時(shí)間小于 3 min，然后0.1 μg/（kg·min）維持24 h]，鹽酸替羅非班泵完前1 h給予阿司匹林300 mg聯(lián)合氯吡格雷300 mg口服，術(shù)后每天阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服6個(gè)月，根據(jù)隨訪情況進(jìn)行藥物調(diào)整。術(shù)后若患者頭痛較重或者蛛網(wǎng)膜下腔有積血，給予腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，多數(shù)患者給予0.9%鹽水等量置換50 ml左右，蛛網(wǎng)膜出血量較多患者采取腰椎穿刺腰大池置管引流術(shù)。

四、手術(shù)療效和圍手術(shù)期并發(fā)癥

收集術(shù)后動(dòng)脈瘤即刻影像，術(shù)后12個(gè)月行DSA隨訪，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行Raymond分級(jí)（Ⅰ級(jí):完全栓塞；Ⅱ級(jí):瘤頸顯影；Ⅲ級(jí):瘤體顯影）評(píng)估其有效性。收集圍手術(shù)期出血及缺血不良事件，結(jié)合致死致殘率評(píng)估其安全性。

結(jié) 果

230例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者使用240枚Lvis支架，其中10例患者采用2枚Lvis支架。術(shù)后即刻手術(shù)效果:RaymondⅠ級(jí) 205例（89.1%），RaymondⅡ級(jí)25例（10.9%）。術(shù)后12個(gè)月，180例患者獲得隨訪，臨床效果:RaymondⅠ級(jí)162例（90%），RaymondⅡ級(jí) 17例 （9.6%），RaymondⅢ級(jí) 1例（0.4%）。24例（14.0%）患者圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，12例（5.2%）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓事件，經(jīng)支架內(nèi)鹽酸替羅非班或尿激酶推注，10例再通，2例未通患者經(jīng)Scepeter球囊擴(kuò)張后再通。12例支架內(nèi)血栓患者術(shù)后有3例（1.2%）出現(xiàn)缺血并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)支架內(nèi)閉塞患者出現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥10例（4.3%），經(jīng)再次DSA或者M(jìn)RA均證實(shí)責(zé)任血管未閉塞，考慮是腦血管痙攣或者微栓子清除障礙導(dǎo)致的缺血并發(fā)癥，5例（2.2%）患者致殘。術(shù)中出血1例（0.4%），術(shù)后再出血1例（0.4%），均死亡，總體230例患者中致殘8例（3.5%），死亡2例（0.8%）。

討 論

首枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助支架為Stryker公司生產(chǎn)的Neuroform支架，隨后其他顱內(nèi)支架如Enterprise、Leo和Solitaire支架陸續(xù)應(yīng)用于臨床。雖然這些支架在性能及設(shè)計(jì)上存在一定差異，但是支架的選擇仍然是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)進(jìn)行選擇。Lvis支架屬于第三代顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助系統(tǒng)，是一種由單根鎳鈦合金編織而成的自膨式開環(huán)支架，性能介于傳統(tǒng)激光雕刻型支架和密網(wǎng)支架之間，既能保證長(zhǎng)期的手術(shù)效果又能減少對(duì)于血管穿支的影響。Lvis支架遠(yuǎn)端及近端為喇叭樣不透射線金屬標(biāo)記，且全程有2根鉭絲螺旋纏繞支架以使其全程可視。支架網(wǎng)孔較小（＜0.9 mm）能保證防止較小彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈動(dòng)脈及支架內(nèi)，栓塞過(guò)程中能進(jìn)一步做到對(duì)瘤頸部過(guò)度填塞。其較高的金屬覆蓋率（23%）較傳統(tǒng)支架而言又存在一定的血流導(dǎo)向作用，Lvis支架釋放過(guò)程中我們通過(guò)透視能夠觀察到支架能否很好的打開，在血管彎曲段，通過(guò)支架CT進(jìn)一步了解支架開放情況，通過(guò)推拉釋放技術(shù)或者支架釋放后導(dǎo)管通過(guò)進(jìn)一步保證支架開放[9-10]。關(guān)于Lvis輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為代表性的兩篇文章包括2018年發(fā)表的一篇US LVIS研究分析了21個(gè)中心納入159例未破裂及破裂30 d以上的寬頸動(dòng)脈瘤，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，致死率1.3%，栓塞即刻效果:70.6%愈合，12個(gè)月后隨訪79.1%愈合[11]。另一個(gè)為前瞻性多中心TRAIL研究納入多個(gè)中心的共90例患者，其中破裂動(dòng)脈瘤占比4.4%，術(shù)后栓塞即刻效果91.0%愈合，18個(gè)月隨訪92.4%愈合，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，致殘率2.2%，致死率3.3%[7]。上述2項(xiàng)研究納入的多為未破動(dòng)脈瘤或者超過(guò)急性期的破裂動(dòng)脈瘤，本研究采用Lvis支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤，療效與TRAIL研究相當(dāng)，缺血并發(fā)癥發(fā)生率高于TRAIL及US LVIS研究，但是致殘率不高，目前支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤額主要并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓事件，文獻(xiàn)報(bào)道不同支架的血栓形成率為1.4%～12%[12-13]。Lvis支架打開充分后能降低支架內(nèi)血栓發(fā)生機(jī)率，抗血小板聚集藥物鹽酸替羅非班局部應(yīng)用能夠很好的處理支架內(nèi)血栓事件[14]。在支架內(nèi)血栓發(fā)生后通過(guò)藥物處理均獲得較好結(jié)果，所以總體致死、致殘率不高。另外首次治療時(shí)密實(shí)栓塞腦動(dòng)脈瘤后進(jìn)行腰椎穿刺等量腦脊液置換也能進(jìn)一步降低腦室穿刺外引流腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘤頸口發(fā)出穿支血管時(shí)，筆者通過(guò)進(jìn)一步推壓釋放支架從而能夠很好的保護(hù)血管。Lvis支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期缺血及出血并發(fā)癥均較低，是一種安全有效的辦法。