戴 磊 張琳玲 黎偉林 黎志剛 阮穗僑

佛山市高明區(qū)慢性病防治站呼吸內(nèi)科(結(jié)核病防治科)，廣東佛山 528500

肺結(jié)核是危害人類健康的重要傳染病之一，我國是肺結(jié)核高發(fā)國家，發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢，根據(jù)WHO發(fā)布的2018年全球結(jié)核病報告，中國的結(jié)核病患者人數(shù)居全球第3位，是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1]。人肺結(jié)核的致病菌90%為結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病患者尤其是痰菌陽性者是主要傳染源，通過咳嗽、噴嚏、大聲談話等方式把含有結(jié)核菌的微粒排到空氣中進行飛沫傳播，肺結(jié)核包括原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎5種類型。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取化學(xué)治療、對癥治療以及手術(shù)治療等，其中早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的化學(xué)治療是核心，但存在耐藥問題，隨著耐藥菌株的不斷增加，給肺結(jié)核的西醫(yī)治療帶來了嚴(yán)重影響[2]。中醫(yī)藥治療肺結(jié)核及其中醫(yī)證候研究日益受到人們重視，制定肺結(jié)核中醫(yī)證候規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，具有重要意義。近年來，許多中醫(yī)學(xué)者對肺結(jié)核中醫(yī)證候進行了探索性研究，得出了一些有意義的結(jié)論，本文總結(jié)相關(guān)研究文獻，綜述如下。

1 古籍中關(guān)于肺結(jié)核的記載

1.1 傳染性

在中國古籍中，肺結(jié)核被稱為“傳尸”“癆瘵”“肺癆”等。本病對古人的禍害歷史久遠(yuǎn)，成書于先秦至漢的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就有關(guān)于肺結(jié)核癥狀的描述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩頸，身熱”。華佗《中藏經(jīng)·傳尸》認(rèn)為，“鐘此病死之氣，染而為疾，故曰傳尸也”，意為此病極易傳染，探視病人、死后吊喪都有可能染上。葛洪《肘后備急方》中也有提到此病“無處不惡，累年積月，漸就頓滯，以至于死，死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”，說明本病具有強烈的傳染性。

1.2 病因病機

陳言《三因極一病證方論·癆瘵諸證》中指出“諸證雖曰不同，其根多有蟲”。許叔微《普濟本事方·諸蟲飛尸鬼注》提出“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾”，明確指出“肺蟲”即“癆蟲”感染是本病病因?！吨胁亟?jīng)·傳尸》記載“傳尸者，非一門相染而成也，人之血氣衰弱，臟腑虛羸，中于鬼氣，因感其邪，遂成疾”，王燾指出“嬰孺之流，傳注更苦”，徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)·癆瘵》載有“氣虛血痿，最不可入癆瘵之門……皆能乘虛而染觸”，以上均說明本病的感染還與個人抵抗力有關(guān)，先天稟賦不強，后天嗜欲無節(jié)、酒色過度、憂思勞倦、久病體衰等導(dǎo)致正氣虧耗，氣血虛弱、臟腑不和基礎(chǔ)上外受“癆蟲”所染，邪乘虛而入，而致發(fā)病。

孫思邈《千金藥方》把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺，肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，肺氣虛，則衛(wèi)外不固，水道通調(diào)不利，清肅失常，聲嘶音啞。初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤，繼則肺腎同病，兼及心肝，陰虛火旺，或肺脾同病，致氣陰兩傷，后期陰損及陽，終致陰陽俱傷的危重結(jié)局。朱丹溪有“癆瘵主乎陰虛”之說，龔?fù)①t《壽世保元·癆瘵》云“夫陰虛火動，癆瘵之痰，由相火上乘肺金而成之也”，喻昌《醫(yī)門法律》謂“按虛癆之癥，陰虛者十常八九”，提示其病理性質(zhì)主要為陰虛。

2 中醫(yī)證候的文獻學(xué)研究

王祖君等[3]檢索了1994年—2014年中醫(yī)藥治療肺結(jié)核的臨床文獻，通過對其所用方、藥的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核治療中使用自擬方、中成藥較多，使用中藥的種類和味數(shù)以補虛藥為主，反映了肺結(jié)核以虛為主的病機特點。周建民等[4]對1981年—2009年涉及肺結(jié)核的中醫(yī)證候文獻進行統(tǒng)計分析，研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高、排列在前幾位的主要常見證型依次是陰虛火旺證、氣陰兩虛證、肺陰虧虛證、陰陽兩虛證、肺脾兩虛證、肺腎陰虛證、陰虛內(nèi)熱證，反映了陰虛是肺結(jié)核的基本病機。郭曉燕等[5]檢索近20年來肺結(jié)核中醫(yī)文獻資料，結(jié)果肺結(jié)核證候頻率以肺陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主，其次為肺腎陰虛、肺脾氣虛、陰虛火旺、肺脾兩虛等，表明本病病位在肺，病機特點以虛(陰虛、氣虛)為主，兼有虛實(火、血瘀、痰等)夾雜。王勝圣等[6]通過中醫(yī)文獻檢索研究肺結(jié)核中醫(yī)證候規(guī)律，探討出肺結(jié)核的主要中醫(yī)證候按頻率由高到低依次為肺陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛、肺腎陰虛、肺脾兩虛，病機、病性類證候要素中頻數(shù)排前3位的分別是陰虛、內(nèi)火、痰，實者以內(nèi)火、內(nèi)燥和痰為主，虛者以陰虛、氣虛、血虛為主。

3 實驗室檢測指標(biāo)的中醫(yī)證候研究

楊周劍等[7]對120例來源于上海市浦東區(qū)五家醫(yī)院的初治肺結(jié)核患者進行中醫(yī)證候研究，發(fā)現(xiàn)初治肺結(jié)核患者中以肺陰虛、陰虛火旺和氣陰兩虛這3種證型為主，各個中醫(yī)證候組的痰菌情況無明顯差異，氣陰兩虛證型組的CD3+、CD4+指標(biāo)顯著低于肺陰虛組和陰虛火旺組，表明氣陰兩虛型初治肺結(jié)核患者的T淋巴細(xì)胞免疫功能明顯下降。張國良等[8]探討了肺結(jié)核不同中醫(yī)證型與CD14+單核細(xì)胞白介素-1β(IL-1β)、白介素-1受體拮抗劑(IL-1Ra)表達水平的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛患者IL-1β表達水平最高，氣陰兩虛患者IL-1Ra表達水平顯著升高，推測IL-1β、IL-1Ra表達水平與肺結(jié)核中醫(yī)病機演變密切相關(guān)。蔣菁蓉等[9]則從T細(xì)胞亞群、Th1、Th2、TNF-α角度探索了其與初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)證型的聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證病程短于氣陰兩虛證，肺陰虧虛證較陰虛火旺證、氣陰兩虛證CD8+升高，陰虛火旺證較肺陰虧虛證、氣陰兩虛證IFN-γ升高，為中醫(yī)證型客觀化研究提供了一定依據(jù)。黃穎新[10]利用現(xiàn)代基因芯片檢測技術(shù)，測定分枝桿菌對利福平、異煙肼耐藥的基因突變位點，并分析比較與中醫(yī)證候的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利福平耐藥基因位點rpoB-526和/或Katg315突變可作為肺陰虧虛證的辨證指征，inhA15突變可作為陰陽兩虛證的辨證指征，rpoB-531突變可作為陰虛火旺證、氣陰兩虛證的辨證指征。

4 影像學(xué)表現(xiàn)的中醫(yī)證候研究

黃穎新等[11]應(yīng)用流行病學(xué)方法探討了耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候的一般分布規(guī)律，結(jié)果顯示120例患者中耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候分布規(guī)律為陰虛火旺證(40.83%)、氣陰兩虛證(38.33%)、陰陽兩虛證(11.67%)、肺陰虧虛證(9.17%)；該研究還結(jié)合肺部影像學(xué)檢查結(jié)果分析了中醫(yī)證候在肺部病變范圍及空洞情況中的分布差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺陰虧虛證患者肺部病變范圍最小，陰虛火旺證患者最容易出現(xiàn)肺部空洞表現(xiàn)，證實了耐藥肺結(jié)核肺部病變范圍及空洞情況與中醫(yī)證候存在一定的相關(guān)性。周光鬧等[12]也證實了耐藥肺結(jié)核患者的中醫(yī)證候與胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)具有相關(guān)性，氣虛血瘀型、氣陰兩虛型患者肺部病灶累及肺葉范圍廣、面積大，其肺部CT表現(xiàn)可見斑片影、結(jié)節(jié)灶、纖維增殖灶，同時合并多個厚壁空洞，陰虛火旺型患者多見單個厚壁空洞。陳鐘杰等[13]將耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分為肺陰虧虛、氣陰兩虛、陰虛火旺、氣虛血瘀4個證型，其中氣陰兩虛型最為多見(51.67%)，且氣虛血瘀型患者病灶累及肺葉占全肺面積最顯著，多合并空洞、肺毀損、支氣管擴張等，肺陰虧虛型患者存在縱膈肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化最顯著；結(jié)果表明耐多藥肺結(jié)核患者的病機以陰虛為主，證型分布與胸部CT的病變程度存在一定相關(guān)性，且隨著胸部CT病變發(fā)展，證型演變更趨向于氣陰兩虛、氣虛血瘀。

5 抗結(jié)核藥所致不良反應(yīng)的中醫(yī)證候研究

在抗結(jié)核化學(xué)治療過程中，抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)涉及肝、腎、皮膚、胃腸道、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等。彭宏偉[14]研究指出，初患肺結(jié)核患者使用常規(guī)抗結(jié)核藥物進行治療過程中，不良反應(yīng)的發(fā)生率為29.46%，發(fā)生不良反應(yīng)的患者常常出現(xiàn)病程延長、治療依從性下降、甚至病情惡化等現(xiàn)象。因此，在肺結(jié)核的治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生情況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是提升抗結(jié)核藥物治療效果的要求，也是保證治療安全的需要。黃志余等[15]將96例化療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)患者進行辨證論治，其中氣陰兩傷、藥邪乘脾型36例，予以參苓白術(shù)散加減治療；陰陽虛損、藥邪中阻型17例，予以補天大造丸合理中湯加減；治療后中醫(yī)辨治組胃腸道反應(yīng)癥狀與治療前及對癥治療組比較，均有顯著改善。馬國玲等[16]對抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損傷進行了中醫(yī)證候聚類分析研究，發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損傷的中醫(yī)證候分型主要為濕邪困脾、肝氣郁滯、脾胃虛弱、瘀毒內(nèi)結(jié)和氣陰兩虛，病變臟腑主要在肝膽和脾胃，病理性質(zhì)多虛實夾雜。

6 討論

肺結(jié)核具有呼吸道傳染性，不及時治療會造成家庭甚至社會的傳播流行，因此必須堅持早診斷、早治療的原則，及時采取有效的治療措施。中醫(yī)藥治療肺結(jié)核具有增強機體抗病能力、調(diào)節(jié)免疫功能、減毒增效等效果[17-18]，但是目前關(guān)于肺結(jié)核中醫(yī)證候的診斷及療效評價尚無統(tǒng)一、規(guī)范、客觀化的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候是中醫(yī)臨床診斷和治療的起點，是辨證論治的核心，進行中醫(yī)證候?qū)W研究具有重要意義。

綜上所述，進一步通過研究探索肺結(jié)核的中醫(yī)證候分布情況，制定符合臨床客觀規(guī)律、能夠在臨床廣泛應(yīng)用的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)仍是現(xiàn)階段中醫(yī)證候研究的重點之一。