1.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310002 2.杭州市江干區(qū)采荷街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

3.浙江省中醫(yī)院

慢性咳嗽分特異性咳嗽和非特異性咳嗽，前者病因明確，咳嗽伴有特異性病因的其他癥狀或體征，咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一，如肺炎、支氣管炎、肺結(jié)核和肺間質(zhì)纖維化等。后者以咳嗽為唯一或主要癥狀，沒有明確的呼吸道疾病或病因不明，胸部X線檢查無明顯異常者，即通常所說的不明原因的慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4周、胸部X線片未見明顯異常者[1]。學齡前兒童的常見病因有呼吸道感染和感染后咳嗽（post-infection cough,PIC）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA）等。學齡期兒童的常見病因有CVA、UACS、心因性咳嗽等。長期慢性咳嗽兒童，常常會影響患兒的身心健康和生活學習，造成家庭經(jīng)濟上很大的負擔，成為家長和醫(yī)生共同面臨的難題，如何有效治療慢性咳嗽，也是對兒科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。

俞景茂教授現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會顧問，世界中醫(yī)聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會副會長，是國家中醫(yī)藥管理局第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，浙江省首批國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)，德高望重，學驗俱豐，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作50余年，對諸多兒科常見病及疑難疾病均有一定研究，應用中醫(yī)藥治療兒童慢性咳嗽療效顯著，筆者作為俞景茂教授第六批學術(shù)繼承人之一，有幸侍診左右，現(xiàn)就俞教授運用止嗽散治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 感染后咳嗽

1.1 醫(yī)案 夏某，女，3歲，因“咳嗽1月”于2018年4月11日就診。1月前感冒發(fā)熱，熱退后開始出現(xiàn)咳嗽，活動后明顯，早晚為多，有痰咳不出，偶有鼻癢，無流涕，曾口服多種抗生素及止咳化痰藥物無明顯好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神可，呼吸平，咽紅，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)C反應蛋白（C-reactive protein,CRP)基本正常范圍，胸片未見明顯異常，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(tuberculin pure protein derivative,PPD)試驗陰性，血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)正常。俞師認為，感染后熱邪已清，正氣已傷，驅(qū)邪無力，風邪留戀，影響肺之宣肅，引起咳嗽，癥狀表現(xiàn)為咳嗽遷延難愈，痰多稀薄色白或呈泡沫樣，若反復咳嗽日久，陰傷氣耗。診斷：咳嗽；證型：風邪戀肺。治法：疏風宣肺，化痰止咳。處方：桔梗4.5g，紫菀 6g，荊芥 6g，百部 6g，陳皮 6g，白前 6g，杏仁 6g，浙貝母 6g，炙冬花 9g，炙甘草 3g，蟬衣 3g，黃芩 6g，炒棗仁6g，地骨皮6g，北沙參6g。7劑而愈。

1.2 按語 呼吸道感染是兒童慢性咳嗽的重要原因。PIC是指各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染本身急性期癥狀消失后，感染得到控制后咳嗽仍然遷延不愈。其中又以感冒引起的咳嗽最為常見，故又稱“感冒后咳嗽”，患者多有氣道高反應性表現(xiàn)。感染后咳嗽可包含以下幾個方面特點：感染控制后咳嗽仍遷延不愈；胸片未見明顯異常；易轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽，嚴重時甚至影響學習和生活。西醫(yī)學認為本病為自限性疾病，通常能自行緩解或經(jīng)治療而向愈，但仍有較多患兒雖經(jīng)各種西藥甚或激素治療仍然不能痊愈，應該積極發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，減輕患兒痛苦。

俞師認為PIC多見于過敏體質(zhì)患兒，臨床常見鼻炎、哮喘患兒感冒發(fā)熱，體溫正常后常常出現(xiàn)咳嗽，咳痰癥狀，如及時治療可馬上緩解，還有些遷延不愈導致慢性咳嗽，考慮其病因與病毒、細菌等微生物代謝產(chǎn)物作為一種致敏因素使人體致敏有關(guān)。大多數(shù)患兒經(jīng)過治療后，熱邪已清，風邪留戀，影響肺之宣肅，引起咳嗽，熱傷津液，灼津成痰，故可見咳嗽咯痰，小兒脾常不足，脾虛失運，痰濕內(nèi)生，痰阻氣道，肺失宣降而咳嗽。若反復咳嗽日久，陰傷氣耗，虛熱內(nèi)灼，而成陰虛咳嗽。病機主要有風邪留戀，痰阻氣道，久咳傷陰。止嗽散可以祛風止咳，加北沙參養(yǎng)陰潤肺，杏仁、浙貝清肺化痰，與本病病機合拍，能有效治療感染后咳嗽。

2 咳嗽變異性哮喘

2.1 醫(yī)案 陳某，女，7歲，因反復咳嗽1月余于2018年6月20日就診，陣發(fā)性咳嗽，干咳無痰，以早晚、活動及大哭大笑咳嗽明顯，伴鼻塞有涕、鼻癢，無氣促，無喘息，無發(fā)熱，胃納尚可。曾服用阿奇霉素、肺力咳合劑、順爾寧、美普清等中西藥，未見好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神可，呼吸平，咽紅，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)CRP均正常范圍；肺功能提示支氣管舒張實驗陽性，胸片雙肺未見明顯異常。診斷：咳嗽變異性哮喘；證型：風邪戀肺。治法：疏風宣肺，止咳化痰。方藥：桔梗 4.5g，紫菀 6g，荊芥 6g，百部 6g，陳皮6g，白前 6g，杏仁 6g，浙貝 6g，川貝 3g，辛荑 6g，白芷6g，炙甘草3g，炙麻黃2g。7劑。藥后咳嗽明顯減少，繼續(xù)7劑補肺健脾化痰、祛風活血而愈。

2.2 按語 CVA是以咳嗽為主要或唯一癥狀的一種特殊類型的哮喘，又稱隱匿性哮喘，是引起兒童尤其是學齡前兒童慢性咳嗽的重要原因之一。該患兒有慢性咳嗽日久，伴有鼻塞、鼻癢等癥狀，支氣管舒張實驗陽性，長期口服抗生素化痰藥物未見明顯療效，符合CVA診斷，中醫(yī)屬“風咳”。風性上揚，善行而數(shù)變，患兒除咳嗽外，常有鼻癢、鼻塞癥狀。因此治療時應注意祛風通竅。咳甚時給予止嗽方加麻黃、杏仁等以清肅肺氣，祛風止咳?！帮L咳”容易反復，癥狀緩解后，以補肺健脾化痰，祛風活血之法以改善過敏體質(zhì)，符合中醫(yī)“治風先治血，血行風自滅”的治風原則。

俞師認為，CVA的治療，不同于普通外感咳嗽治療，本病咳嗽為主要癥狀，而外感癥狀不明顯，以風邪為主，故治療上注重止咳藥物的選用同時加以祛風藥物，止嗽散在使用百部、紫菀等止咳藥同時，配伍荊芥、桔梗，祛風宣肺，既能止咳化痰，又有啟門驅(qū)賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧。俞師指出祛風宣通鼻竅是治療CVA的重要方法之一。肺開竅于鼻，遇外邪襲擾，鼻竅不利，氣道攣急，噴嚏、咳嗽陣作,臨床可見CVA患兒常伴有過敏性鼻炎癥狀。而且現(xiàn)代藥理也證實麻黃、防風、白芷、辛荑、蟬衣、地龍等祛風宣通鼻竅藥物具有減輕機體對過敏因素的應激反應、拮抗組胺、抗過敏性炎癥的作用[2-3]。俞師指出CVA的治療不同于普通咳嗽，咳嗽治愈，但病并沒有好，其病理基礎(chǔ)和典型哮喘相似，氣道的慢性炎癥還要長期控制。需要繼續(xù)疏風活血、益氣健脾治未病，預防咳嗽復發(fā)。

3 上氣道咳嗽綜合征

3.1 醫(yī)案 張某，男，4歲，因咳嗽3月余于2018年9月12日就診。3月前咳嗽，以晨起、睡前為主，咳時有痰，咯痰不爽，有鼻塞流涕，時清時黃，伴有鼻癢，呼吸不暢，夜間汗多，查體：咽喉部黏膜充血，淋巴濾泡增生，心肺無殊，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查：X線胸片未見異常。鼻咽喉鏡檢查提示：咽喉部充血，黏膜呈鵝卵石樣改變。既往有過敏性鼻炎、副鼻竇炎病史，診斷：上氣道咳嗽綜合征；證型：風痰阻竅。治法：疏風宣肺，止咳化痰。方藥：桔梗4.5g，紫菀6g，荊芥6g，百部 6g，陳皮 6g，白前 6g，杏仁 6g，浙貝 6g，川貝 3g，冬花6g，炒黃芩6g，辛荑 6g，炙麻黃2g，蟬衣3g，地骨皮6g，北沙參6g。7劑，鼻塞流涕、咳嗽減輕，繼續(xù)鞏固14劑好轉(zhuǎn)。

UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位、直接或間接刺激咳嗽感受器、導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[4]，因過敏性或非過敏性因素引起的變應性鼻炎、鼻竇炎、咽炎、腺樣體炎等上氣道疾病而引起的慢性咳嗽。既往稱之為“鼻后滴漏綜合征”。UACS是學齡期兒童慢性咳嗽的主要原因之一。俞師認為中醫(yī)學無上氣道咳嗽綜合征病名，但與“鼻淵”“鼻鼽”“喉痹”等病癥類似,屬于“久咳”范疇。鼻為肺竅，肺主氣，司呼吸，由于經(jīng)濟飛速發(fā)展，城市化進程加快，工業(yè)以及汽車尾氣污染等因素影響，導致小兒嬌肺易傷，出現(xiàn)鼻塞、流涕等鼻炎癥狀。因風為六淫之首，為百病之長，感受風邪患兒尤多，臨床表現(xiàn)有鼻癢、噴嚏等癥。寒為陰邪，主收引，凝澀氣機，易傷陽氣。臨床多表現(xiàn)為流清涕、鼻塞等癥，由于外邪侵襲，鼻竅不通，肺失宣降，水道失司，則易生痰，由鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，最終導致咳嗽。其主要病機在于風痰留戀鼻咽，肺失宣降，故治法在于宣肺利咽，化痰止咳。俞師以止嗽散止咳化痰，蟬衣、炙麻黃、辛夷宣肺通竅祛風，久病傷陰，予以北沙參養(yǎng)陰清肺。與病機合拍，故療效明顯。對于該類型咳嗽治療，《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》[5]也指出“兒科醫(yī)生應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因?！惫蕬槍σ餟ACS的鼻、咽、喉部基礎(chǔ)疾病進行對因治療，同時要注重健脾固腎，增強體質(zhì)，從而解決咳嗽反復、遷延等問題。

4 討論

俞師指出雖然PIC、CVA、UACS病名不同，但都可以應用止嗽散加減治療，辨證關(guān)鍵在于其病機為“風痰戀肺”。由于小兒體質(zhì)特點臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常虛，肌腠疏松，藩籬薄弱，衛(wèi)氣不固，因此容易感受外邪，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒脾常不足，故小兒咳嗽容易生痰；俞師多年觀察慢性咳嗽患兒風邪戀肺多見，因“風為百病之長，善行而數(shù)變”，其臨床表現(xiàn)有鼻癢，眼癢，涕清，皮膚瘙癢，體格檢查可見鼻黏膜蒼白水腫，追問病史大多有濕疹、過敏性鼻炎、支氣管哮喘等過敏性疾病史。王傳博等[6]根據(jù)慢性咳嗽病程較長，臨床上以咽癢、目癢、陣發(fā)性干咳、沒有明顯的寒熱征象為主要表現(xiàn)，認為其符合“風性攣急”的致病特點。鄭燕霞等[7]曾對160名慢性咳嗽患兒的體質(zhì)進行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示，病性證素前兩位因素分別為風、痰。由此可見“風、痰”是慢性咳嗽的主要兩大病因。俞師治療慢性咳嗽總是在辨病的基礎(chǔ)上辨證論治，對于PIC，俞師在“止嗽散”基礎(chǔ)上加止咳化痰藥為主，如杏仁、浙貝、冬花。對于CVA，考慮其有氣道高反應及氣道慢性炎癥，俞師一般在“止嗽散”基礎(chǔ)上加宣肺平喘藥物為主，如炙麻黃、蟬衣、地龍、炒白芍、炙甘草等，其中地龍可以通絡平喘，炒白芍、炙甘草即芍藥甘草湯可以緩解支氣管平滑肌痙攣。對于UACS，由于病位在肺之竅，俞師一般在止嗽散基礎(chǔ)上加宣肺通竅藥物如辛夷、白芷、蟬衣等。止嗽散方出清代程國彭的《醫(yī)學心悟》，該方由桔梗、紫菀、荊芥、百部、陳皮、白前、甘草組成：開宣肺氣以桔梗，降氣化痰用白前，升降相伍；紫菀化痰止咳，溫潤不燥；百部潤肺、化痰止咳；陳皮理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥。俞師認為久咳傷肺，導致肺陰不足，故臨床根據(jù)慢性咳嗽病機特點在止嗽散基礎(chǔ)上常浙貝、川貝同用，既可以清肺又可以潤肺，對于慢性咳嗽之病機較為合拍。對于止嗽散的臨床應用俞師頗有心得，俞師認為此方重在止咳化痰，對于“表、里、寒、熱、虛、實”都不著者，隨癥加減，療效肯定。此外小兒慢性咳嗽還有嗜酸性細胞支氣管炎、胃食道反流咳嗽、心因性咳嗽等，因此俞師認為明確病因、辨病與辨證論治相結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合是治療小兒慢性咳嗽的有效方法。