浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

葛琳儀（以下簡稱葛老）治學(xué)嚴謹，博采眾長，臨證50余年，學(xué)驗俱豐，以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑難病而著稱。她醫(yī)德高尚，與時俱進，桃李滿天下，是繼已故國醫(yī)大師何任之后的浙江省名中醫(yī)團隊領(lǐng)軍人物?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想簡述如下:

1 治學(xué)——崇博學(xué)篤行

葛老曾言：“從醫(yī)五十余載，如白駒過隙，中醫(yī)之道，道阻且長，然志不移，心不改，行則將至?！备F究事理，格物致知，探索國醫(yī)大師葛老的從醫(yī)之路，其治學(xué)之道當在于“博學(xué)篤行”。

博學(xué)者，博學(xué)精專也?！睹献印吩唬骸安W(xué)詳說，將以返約。”因此，葛老主張，為醫(yī)者，不應(yīng)偏執(zhí)一隅，需廣泛涉獵，博采眾長，臨診時才能思路寬闊；進退自如。因為任何一門學(xué)問都不是孤立的，而是可以互相滲透、互相啟發(fā)，甚或互相移植的。因此做學(xué)問從廣博出發(fā)，繼而務(wù)必精深，最終達到簡約，是在博采眾長，融會貫通的基礎(chǔ)上，去粗存精，去偽存真，抓其根本，做到少而精、博而專。因此葛老以“清法”治療肺系疾病，以“和法”治療脾胃疾病，以“正本清源”治療疑難雜證等臨證經(jīng)驗的形成，并不是空中樓閣，而是集百家之長，融多年實踐經(jīng)驗，最終成一家之言。同時葛老還提出，為醫(yī)者，需因時、因地、因人制宜，在廣泛閱讀各家學(xué)說的基礎(chǔ)上要有所側(cè)重。正如《素問·異法方宜論篇》云：“一病而治各不同，皆愈何也……地勢使然也。”地理位置及環(huán)境氣候會影響發(fā)病特點，由此“浙派中醫(yī)”的地域特色也隨之產(chǎn)生。浙江為東南沿海，地處亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，植被茂盛，水資源豐富，溫熱病易于流行，此與中原易外感寒燥不同。據(jù)史料記載，僅在南宋152年間，至少有81年發(fā)生過疫災(zāi)，屬疫災(zāi)高發(fā)地區(qū)，當時疫災(zāi)中心有今杭州、海寧、湖州、紹興等城市[1]，因而“浙派中醫(yī)中的溫病學(xué)說”逐漸形成。葛老認為，浙江地區(qū)多山林、多水濕、多炎熱的環(huán)境特點，導(dǎo)致了風(fēng)溫、濕熱、溫毒、疫癘等病邪易于盛行。正如一方水土養(yǎng)一方人，而一方人亦易罹患一方疾病，故身為“浙派中醫(yī)”的后繼者，更須深入研讀溫病學(xué)有關(guān)專著，才能有的放矢，治之有道。篤行者，知行合一也。知識的形成是由兩個階段構(gòu)成的:第一階段是感性知識，第二階段是理性知識。感性知識是理性知識的基礎(chǔ)，理性知識是感性知識的高級發(fā)展階段。葛老認為學(xué)而不用則廢，用而不學(xué)則滯；知行合一，學(xué)用結(jié)合，二者缺一不可。在20世紀70年代，葛老主持“浙江省防治老年慢性支氣管炎協(xié)作組”的臨床驗證組工作并任組長，當時的支氣管炎分兩型，一是沒有喘鳴音的單純性支氣管炎，一是有喘鳴音的喘息性支氣管炎（相當于現(xiàn)今之哮喘），前者易治，后者難愈。在葛老帶領(lǐng)團隊深入民間開展防治慢性氣管炎工作的初起階段，便碰到一個難題。葛老一行人在診治患者過程中，發(fā)現(xiàn)患者幾乎都是單純性支氣管炎，本以為患者經(jīng)積極治療后，便可以取得較滿意的療效，但反饋的結(jié)果卻差強人意，對此現(xiàn)象，葛老深感困惑。本著格物致知的精神，葛老翻閱古籍，從《靈樞·順氣一日分四時第四十四》中記載的：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚……朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”得到啟發(fā)，讓患者自帶棉鋪，集中住到農(nóng)村的祠堂，每隔一小時聽診一次，反反復(fù)復(fù)，終于發(fā)現(xiàn)在凌晨5時哮鳴音最明顯。“五更哮鳴”，雖無古書記載，但《素問·金匱真言論》說：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之。”五更正是陽氣初生之時，人體陽氣得到大自然天陽之氣的襄助，欲將體內(nèi)陰寒之邪驅(qū)逐于外，此時痰液積聚氣道，但陽氣始升，氣道不暢，故聞哮鳴音而最顯。葛老率領(lǐng)的團隊對“五更哮鳴”的發(fā)現(xiàn)，改變了當時支氣管炎分型方法，同時通過合作研究制定出慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的中西醫(yī)結(jié)合分型辨治標準及方法，對該病有了比較全面的認識和治療經(jīng)驗，形成了一套診療規(guī)范，并發(fā)表多篇論文，如《中西醫(yī)綜合療法在慢性氣管炎臨床應(yīng)用中的初步體會——附100例病例分析》。由于工作出色，葛老于1979年榮獲“浙江省防治慢性氣管炎先進工作者”稱號。

2 辨證——倡多元思辨

臨證中，葛老倡導(dǎo)辨病、辨證、辨體之“三位”為一體的多元思辨模式[2]。

辨病論治是根據(jù)不同疾病的各自特征，作出相應(yīng)的疾病診斷，采取對應(yīng)的治療。葛老認為辨病論治要求醫(yī)家著眼于疾病整個過程的演變，有助于從整體觀考慮疾病，以此來認識疾病的病位、病性、病勢、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。一種疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等都有一定的規(guī)律性，辨病的過程可以幫助掌握疾病的這種規(guī)律性，把握疾病基本病機，還可以根據(jù)疾病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型。

辨證論治是在整體觀念指導(dǎo)下，運用“四診”對病人進行仔細的觀察，收集臨床癥狀和體征，結(jié)合地理環(huán)境、時令、氣候以及病人的具體情況進行分析，從而找出疾病的本質(zhì)，得到辨證的結(jié)論，確定為何種性質(zhì)的證候，最后制定治療法則，借以遣方用藥。葛老認為辨證論治的目的在于揭示患者在疾病過程中某一階段的個體特殊性，反映出這一階段病機變化的本質(zhì)，并將當時機體臟腑氣血陰陽的變化與辨病結(jié)合起來，以確立治則治法、特異性藥物、用藥禁忌等，使治療個體化。因此中醫(yī)辨證，不僅僅關(guān)注致病因素，更重要的是著眼于患者的個體特點，是對患者個體反應(yīng)性的動態(tài)分析和判斷的過程。

辨體論治即以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法。葛老認為體質(zhì)是證候形成的內(nèi)在基礎(chǔ)，辨明患者的病理體質(zhì)類型，有助于更好的辨病辨證[3]。首先，不同體質(zhì)皆有各自的特征，辨體質(zhì)整體可以掌握病人的狀態(tài)，同時在辨病時，可以把握致病因子的易感性、對疾病的易罹性以及病勢演變規(guī)律。其次在辨證論治上，體質(zhì)因素參與并影響不同證候與病機的形成與從化，感受相同的致病因素或患同一種疾病，因個人體質(zhì)的差異可表現(xiàn)出陰陽表里虛實寒熱等不同證候類型；感受不同病因或患不同的疾病，而體質(zhì)在某些方面具有共同點，常?？杀憩F(xiàn)為相同或類似的證候，即同病異治與異病同治與體質(zhì)因素密切相關(guān)。因此體質(zhì)常決定疾病的證候類型。

具體應(yīng)用上，葛老強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的診治思路，提倡以中為主，衷中參西。即根據(jù)患者癥、征特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，明確疾病的中西醫(yī)診斷，此謂辨病，旨在掌握該病演變?nèi)^程的中西醫(yī)特征和規(guī)律；同時，在審病的基礎(chǔ)上實施中醫(yī)傳統(tǒng)辨證，把握患者該階段病理變化的本質(zhì)。指出病證相關(guān)的辨證思維方式，固然是中醫(yī)學(xué)分析疾病、提高臨床療效的關(guān)鍵，但尚要參以辨體論治的思維方式。其次，強調(diào)體質(zhì)是中醫(yī)“證”形成的內(nèi)在因素，辨明患者的病理體質(zhì)類型，有助于把握機體對致病因子的易感性、對疾病的易罹性以及病勢演變規(guī)律，尤其在辨治伏發(fā)、緩發(fā)、繼發(fā)、復(fù)發(fā)等病型的未病先防、既病防變以及養(yǎng)生保健中，辨體論治具有十分重要的思辨優(yōu)勢。如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫臨床緩解期，中醫(yī)屬“咳嗽”“喘病”“肺脹”等病證范疇。葛老認為，其病雖有宿疾，但刻下癥、證不顯，宜從辨體結(jié)合辨病進行思辨，指出該類病人以陰虛或氣陰兩虛之病理體質(zhì)為多見，宜調(diào)體固本為要，治如冬令膏方的調(diào)治。

這種三位合一的多元思辨模式，通過對體質(zhì)的類型歸屬、病的個性判斷以及證的共性綜合，達到探明個體與疾病、階段病證的辯證關(guān)系，發(fā)揮中醫(yī)多元思辨及其互補優(yōu)勢，為治則治法的確立、遣方選藥的精準奠定了基礎(chǔ)，完善了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，強化了中醫(yī)學(xué)治病求本、因人制宜的整體辨證觀。

3 論治——善以“和”為法

治法是在一定的治療原則指導(dǎo)下，針對不同病證所采用的治療方法。葛老衷“正本清源”的治則理念，結(jié)合當下的疾病譜特點，治療上多以清邪熱，調(diào)氣機，消郁滯等法開郁逐邪，兼補法為守，故善用“和”法以固本安正。葛老認為，狹義“和”法是指和解少陽，專治邪在半表半里少陽證的治法,以小柴胡湯作為代表；廣義“和”法，泛其義為“和其不和”之法，包括和解與調(diào)和，和解是指和解少陽，調(diào)和是指通過調(diào)和陰陽、表里、寒熱、虛實、升降等對立、相持的病機矛盾關(guān)系，糾正人體之偏，通調(diào)人體表里、上下，平其寒熱、燥濕，調(diào)其升降、開闔，使人體陰陽、臟腑氣血津液等自然而然歸于和諧。

葛老以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑難雜病等著稱，她認為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今日，求治于中醫(yī)者，往往為西醫(yī)不效的慢性病、老年病及疑難雜病，多屬中醫(yī)復(fù)雜多變的內(nèi)傷病范疇，從中醫(yī)病因病機學(xué)角度審視，以因?。ㄐ啊崳┲绿摚ㄕ?、本）、由虛挾實之本虛標實、虛實錯雜的病理狀態(tài)為多見。治療上既不專于祛邪，也不專于扶正，往往需要同時兼顧陰陽、表里、寒熱、虛實、氣血、臟腑諸方面的情況而進行全面的、綜合的調(diào)整。因此，葛老常用“和”法以論治現(xiàn)代疾?。?/p>

“和”法在肺系病的運用：對于屬中醫(yī)范疇的“咳嗽”“喘證”“肺脹”（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。┑嚷苑蜗导膊。谄渎赃w延期，多屬虛實夾雜證，正虛多以肺、脾、腎氣虛為主，邪實則以痰熱內(nèi)壅為患，故補氣扶正、豁痰祛邪以“和”其正虛、痰壅。方選參苓白術(shù)散、補肺湯合蒼術(shù)二陳湯加減，在黃芩、野蕎麥根、浙貝、半夏、陳皮等清熱化痰的基礎(chǔ)上，加入潞黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣、淡滲利濕，同時重視補腎納氣以平喘，加補骨脂、枸杞子平補腎之陰陽。清熱化痰與健脾、補腎，看似矛盾，但只需適時合理配伍，實乃“治病求本”的根本所在，此“和”法之妙也。

“和”法在脾胃病的運用：臨床上脾胃病者以慢性居多，脾胃不和、肝胃不和、肝脾不和較為常見。脾虛運化失司，則中焦壅滯，以至于胃氣不得和降，反之胃氣不降，又影響脾之運化升清；同時“土得木而達”（《素問·寶命全形論篇》），若情志失調(diào)導(dǎo)致肝失疏泄，則脾胃升降失常。故治療時常需通補兼施，寒熱并調(diào)以“和”之。方選香砂六君子、柴胡疏肝散、良附丸等加減，常用太子參、炒白術(shù)、茯苓等以補之，用柴胡、玫瑰花、娑羅子、枳殼等以通之，用高良姜、肉豆蔻、姜半夏、烏藥等以溫之，用黃芩、蒲公英、石菖蒲以清之。同時葛老在接診患者時常加以情志疏導(dǎo)，以求緩解其緊張、抑郁、焦慮等狀態(tài)，以獲得更理想的治療的效果。

“和”法在老年病的運用：五臟虛損，精、氣、神漸衰是老年人的生理特點。老年人臟腑功能生理性的衰退，抗邪之力減弱，故外易感邪氣，內(nèi)易生積滯。多以肝脾腎三臟虛損為病之本，痰濁、瘀血、氣滯等為病之標。臨床上往往多病共存，故治療時須標本兼顧，虛實同治而“和”其本虛標實。如同時患有“中風(fēng)”（腦梗死）、“胸痹”（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）的老年患者，脾腎兩虛為其本，痰濁瘀阻為其標，取法補氣活血、祛痰通絡(luò)，方選補陽還五湯、牽正散合血府逐瘀湯、栝蔞薤白半夏湯等，常用黃芪、桑寄生、淮牛膝等健脾補腎，桃仁、紅花、地龍等活血祛瘀，姜半夏、膽南星、僵蠶、全蝎等祛痰通絡(luò)。老年患病多是體虛而為，因虛致病，虛實夾雜，故治療宜攻補兼施，祛邪不傷正。

“和”法在癌病的運用：目前求治于中醫(yī)者的癌病患者，大多數(shù)是在西醫(yī)手術(shù)、放化療后，已損傷人體正氣，故正氣內(nèi)虛、臟腑精氣累損是其病理基礎(chǔ)，而氣滯、血瘀、痰濕、蘊毒等標實之證的顯現(xiàn)或因疾病本身，或因術(shù)后、放化療后的副作用，或因情志抑郁，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽功能失調(diào)等原因所致。因此治療時須攻補兼施以“和”之，虛實兼顧。如治療肺癌時，在黃芩、野蕎麥根、蛇舌草、七葉一枝花、山慈菇、白毛夏枯草、魚腥草等清熱解毒的基礎(chǔ)上，常配合沙參、麥冬、天花粉、羊乳參等以養(yǎng)陰潤肺；治療胃癌時，在藤梨根、七葉一枝花、蒲公英、蛇舌草、貓爪草等清熱解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上，常配合石斛、太子參、米仁、山藥等益氣健脾。對于情緒不佳、氣滯明顯者，酌加柴胡、香附、郁金以疏肝理氣。

面對現(xiàn)代常見疾病譜中表里寒熱虛實等病情復(fù)雜多端的內(nèi)傷雜病，葛老善用“和”法以論治，以“和”作為根本出發(fā)點和最終目標，治療時充分重視人體自和的能力，也清晰地認識到當人體偏離穩(wěn)態(tài)軸，不能自行恢復(fù)時，則必須及時通過治療，使之恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，回到陰陽協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)。

4 遣方——主用藥簡練

葛老臨證處方中以用藥簡練、輕重有度、衷中參西為特點，力求法捷效速，其遣方選藥主要體現(xiàn)在辨證用藥、辨病用藥和經(jīng)驗用藥三個方面。

辨證用藥，葛老常強調(diào)，辨證論治是認識疾病和解決疾病的過程，辨證是論治的前提，論治是辨證的目的，方藥則是治病的利器。通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典的學(xué)習(xí)，發(fā)展歷代醫(yī)家經(jīng)過長年累月的經(jīng)驗總結(jié)，在辨證用藥時審證求因，重視疾病的動態(tài)變化和三因制宜，提倡傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典的辨證論治方式，即辨證立法、方證相對、據(jù)方遣藥。

辨病用藥，葛老認為，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，中醫(yī)人在辨病論治時須衷中參西，掌握辨中醫(yī)病的同時，參以診西醫(yī)病。中醫(yī)、西醫(yī)辨病分別從宏、微觀不同的角度認識疾病，各有優(yōu)勢，因此主張辨病用藥時亦宜衷中參西，宏、微觀結(jié)合，寓“理”于方地運用中藥以更精準的診治疾病。如葛老在治療“哮病”（支氣管哮喘）時，認為其發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)，患者多為特稟性體質(zhì)，常伴有其他過敏性疾病，在采用分期、分型辨證論治的同時，常配以祛風(fēng)解痙之品，如徐長卿、露蜂房、蟬衣、地龍等，既取其祛風(fēng)、解痙、解毒之傳統(tǒng)功效，又發(fā)揮其現(xiàn)代藥理研究結(jié)果所顯示的抗過敏作用，以達到用藥精而療效好的目的。

經(jīng)驗用藥，葛老常以漢代名醫(yī)郭玉“醫(yī)者意也”之言，強調(diào)臨證時要具儒家參悟之性、靈活化裁之技。在辨證、辨病用藥的基礎(chǔ)上，廣羅各中醫(yī)名家及民間的經(jīng)驗用藥，結(jié)合自己的臨床實踐加以總結(jié)、升華，并擅用藥對，取其相須相使之功，以求用藥簡練而效捷。葛老在學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家的用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的臨床實踐，既巧用他人的藥對，也總結(jié)凝煉出自己的經(jīng)驗藥對。如：人參葉配山海螺，人參葉益氣生津，山海螺養(yǎng)陰潤肺，兩藥相配共奏益氣養(yǎng)陰清熱之效，常用于慢性咽喉炎、慢性胃炎等氣陰兩虛之證；三角胡麻配生槐米，三角胡麻、生槐米具有清肝明目、涼血止血之效，現(xiàn)代藥理研究證明兩藥合用具有降壓利尿作用，常用于肝陽上亢之高血壓??；枸杞配玉竹，取枸杞、玉竹養(yǎng)陰潤燥生津之效，現(xiàn)代藥理研究顯示兩藥有類雌激素樣作用，常用于更年期之陰虛型郁證、虛勞等；玄參配藏青果，玄參滋陰、涼血、散結(jié)，藏青果清利咽喉，兩藥相配共奏清熱利咽之效，適用于咽癢、咽痹諸癥。

葛老不光在臨診中結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究選藥組方，還經(jīng)常將自己多年的臨床積累，分享給學(xué)生、同行。在葛老的指導(dǎo)下完成的課題“蘇郁膠囊對抑郁動物腦神經(jīng)遞質(zhì)及NMDA受體的影響”于2010年獲浙江省人民政府科技進步三等獎，并獲得兩項國家發(fā)明專利：“一種抗過敏性鼻炎的中藥組合物”（2009年），“一種抗抑郁中藥組合物及滴丸”（2010年）。

5 醫(yī)風(fēng)——尚“以人為本”

醫(yī)乃仁術(shù)，為醫(yī)者須懷仁心，不斷地修身養(yǎng)德。葛老認為只有“心存仁義之心”的“仁愛之人”，才能將醫(yī)學(xué)真正變成濟世活人的“仁術(shù)”。葛老推崇“以人為本”的行醫(yī)理念，常常強調(diào)中醫(yī)學(xué)雖屬于自然科學(xué)的范疇，但同時具有濃厚的中國傳統(tǒng)文化底蘊和特色，是一門以自然科學(xué)知識為主體、與人文社會科學(xué)等多學(xué)科知識相交融的醫(yī)學(xué)科學(xué)。指出中醫(yī)學(xué)具有陰平陽秘的恒動觀、以人為本的生命觀、以及善治未病的預(yù)防觀等文化特征。葛老認為“以人為本”，要懂得尊重生命，為醫(yī)者，須謹記“醫(yī)當醫(yī)人，不只醫(yī)病也”。人因天地之氣生，受自然環(huán)境的孕育，感社會環(huán)境的熏陶，故面對人這一生命體時要通曉形神合一觀，天人相應(yīng)觀，社會生命觀，方能診治不失矣。

從醫(yī)五十余載，不論患者高貴貧賤，葛老都一視同仁，精心診治。同時偏愛開小方，追求療效好、價格低、藥味少，盡可能減輕病人的經(jīng)濟負擔。曾有一位腎癌術(shù)后進行化療的老年患者，一服用化療藥物便開始浮腫，半年的化療期使患者身形已完全走樣。患者找到了葛老來進行治療，“當時葛醫(yī)師第一次給我開藥，7劑藥還沒幾塊錢，我嚇了一跳”，讓患者更加驚喜的是，“這么便宜的藥效果卻特別好”。而且診療中除開藥外，葛老還常常傳授如何養(yǎng)生保健、運動鍛煉、修身養(yǎng)性，全方位為患者著想。盡管每次出診時病人不少，但葛老總會親切地對等候的患者說：“你來了啊，稍等我一會?！币虼嘶颊叱Ｕf：“身為臨床經(jīng)驗豐富的專家，一點架子都沒有，我們坐在外面等著心情也是舒暢的。”經(jīng)常有病人從外地慕名而來找葛老診治，因此加號延診更是常事，葛老時常還會為病人墊付藥錢，甚或為行動不便或重癥患者出診。而且葛老看病認真仔細，十分關(guān)注患者的心理訴求。曾有一個患頑固性失眠的患者在服了葛老開的藥（“癲狂夢醒湯”加減）后效果顯著，而最為讓她感動、安慰的是葛老對患者的心理疏導(dǎo)，使患者還未吃藥，病就好了一半。葛老強調(diào)，診療過程中要講究“以人為本”，要盡可能幫助患者，身心同治是葛老一貫的診療風(fēng)格。

事了拂衣去，深藏身與名，只愿余生從醫(yī)行。作為曾經(jīng)主導(dǎo)改革的風(fēng)云人物，葛老淡泊名利，退居二線后最大的心愿就是回歸臨床。目前她仍堅持每周4個半天門診，每周接待患者120余人次，她坦言：“把病人治好了我心里開心！”葛老秉承“大醫(yī)精誠”的美德，纖塵不染，極盡低調(diào)，對中醫(yī)事業(yè)忠心耿耿，辛勤耕耘、探幽索微，雖已耄耋之年，卻仍為中醫(yī)事業(yè)盡心盡力，當為后學(xué)之楷模。

本文撰寫，得到了魏佳平、夏瑢、黃平老師的指導(dǎo)，在此深表感謝！