于萍

嗓音醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)步，體現(xiàn)在開始關(guān)注和重視發(fā)聲訓(xùn)練與嗓音保健的重要性。隨著對嗓音疾病的病因及聲帶振動機(jī)制研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到，對于不良發(fā)聲行為導(dǎo)致的聲帶病變單純依靠嗓音外科手術(shù)，對恢復(fù)和改善發(fā)聲功能有很大的局限性。在我國，由于缺少專業(yè)的嗓音治療師，嚴(yán)重制約和影響了發(fā)聲訓(xùn)練的普及和推廣。為此，我們將國外的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)與我國的實(shí)際情況相結(jié)合，介紹發(fā)聲訓(xùn)練在嗓音疾病治療中的意義及嗓音保健在預(yù)防嗓音疾病中的重要性。

1 發(fā)聲訓(xùn)練的概念

一個(gè)人的聲音（嗓音）不是一成不變的，通過一些發(fā)聲技巧訓(xùn)練，可以克服一個(gè)人平時(shí)的一些不良發(fā)聲行為，從而改變這個(gè)人的說話方式。發(fā)聲訓(xùn)練（phonation training）或稱為發(fā)聲再教育（reeducation vocal）是針對嗓音的音調(diào)、音強(qiáng)、音色、用氣或發(fā)聲呼吸方法等問題的處理，以及對共鳴器官位置的調(diào)節(jié)，如發(fā)聲時(shí)喉、咽、口腔、軟腭、唇、舌位置及狀態(tài)的調(diào)整。發(fā)聲訓(xùn)練的目的是消除和（或）矯正患者存在的不良發(fā)聲行為，恢復(fù)患者所能達(dá)到的最好嗓音，以便能進(jìn)行日常交流[1]。

對大多數(shù)患者來說，發(fā)聲訓(xùn)練的概念是陌生的。因此，在進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練前，醫(yī)生或（和）嗓音治療師應(yīng)該認(rèn)真聽取患者對嗓音障礙的敘述、主觀感受及希望解決的問題。然后，用通俗易懂的語言或借助于解剖圖譜或模具，向患者解釋有關(guān)發(fā)聲的生理知識、嗓音障礙的原因及發(fā)聲訓(xùn)練的意義，從而幫助患者理解并意識到，嗓音障礙及帶來的各種咽喉部不適是由于發(fā)聲方法不正確所導(dǎo)致，并與患者的性格特點(diǎn)有關(guān)。全身狀態(tài)、性格及嗓音密切相關(guān)，理解發(fā)聲訓(xùn)練的意義比發(fā)聲訓(xùn)練本身更重要。

2 發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)用的范圍

發(fā)聲訓(xùn)練作為嗓音疾病的一種重要治療方法，可以作為單獨(dú)的治療措施，也可與其他治療相配合，或作為其他治療措施的后續(xù)治療，因此，是否采用發(fā)聲訓(xùn)練，或者采用什么樣的發(fā)聲訓(xùn)練方法，應(yīng)根據(jù)疾病類型及嗓音障礙的程度來做決定。

2.1 不良發(fā)聲行為性聲帶病變

不良發(fā)聲行為性聲帶病變，又稱為聲帶獲得性病變，是臨床上最常見導(dǎo)致嗓音障礙的原因，涉及到不同的聲帶病變類型，其發(fā)生與嗓音濫用或（和）嗓音誤用有關(guān)。發(fā)聲訓(xùn)練是基礎(chǔ)治療，在整個(gè)治療過程中，應(yīng)根據(jù)具體情況為患者提供適宜的發(fā)聲行為調(diào)整，這種行為調(diào)整是取得治療成功的關(guān)鍵。嗓音外科治療方案的提出，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、聲帶病變情況及嗓音障礙程度等因素綜合考慮[2，3]。

①聲帶小結(jié)（vocal nodule）：是發(fā)生在聲帶黏膜上皮層的病變，表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶游離緣前中1/3交界處局限性結(jié)節(jié)樣突起。兒童以男孩多見，這與男孩愛大聲喊叫的性格特點(diǎn)有關(guān)[4]。成年以女性多見，可能與女性的性格特點(diǎn)、社會職業(yè)角色有關(guān)[5]。聲帶小結(jié)是典型不良發(fā)聲行為導(dǎo)致的聲帶可逆性病變，其最基本也是最重要的治療就是消除不良發(fā)聲行為[6]。早期聲帶小結(jié)，通過發(fā)聲訓(xùn)練能夠使小結(jié)消退。對于陳舊性聲帶小結(jié)，在提出嗓音外科手術(shù)前，必須經(jīng)過3個(gè)月左右的發(fā)聲訓(xùn)練或發(fā)聲再教育。病變大小并不是提出手術(shù)適應(yīng)證的決定因素，應(yīng)根據(jù)患者的情況和要求綜合評估后決定。

②聲帶息肉（vocal polyp）：是發(fā)生在聲帶固有層淺層的良性病變，與過強(qiáng)、粗暴用力發(fā)聲有關(guān)。聲帶息肉患者都有明顯的嗓音障礙，表現(xiàn)為嗓音聲調(diào)低沉、音色不亮或嗓音粗糙，嗓音障礙程度與息肉的大小、位置或數(shù)量有關(guān)。聲帶息肉一旦形成就很難自行消退，因此聲帶息肉是嗓音外科的良好適應(yīng)證。由于聲帶息肉與不良發(fā)聲行為有關(guān)，因此發(fā)聲訓(xùn)練在聲帶息肉的治療中有著重要的作用。通過術(shù)前的發(fā)聲訓(xùn)練，讓患者了解聲帶息肉的發(fā)生機(jī)制及對發(fā)聲功能的影響，以保證術(shù)后嗓音的良好恢復(fù)及避免病變復(fù)發(fā)[7]。

③慢性喉炎（chronic laryngitis）：是指喉黏膜的慢性非特異性炎癥，病變以聲帶為主，是聲帶組織對創(chuàng)傷、炎性刺激所產(chǎn)生的增生樣反應(yīng)，其后果是病變慢性化、難治性和不可逆性。慢性喉炎的發(fā)生通常是多種因素作用所致，主要有嗓音濫用、咽喉反流、長期吸煙飲酒等。治療上，首先是病因治療，消除不良生活習(xí)慣如戒煙酒，積極治療呼吸道炎癥；其次是發(fā)聲再教育，消除嗓音濫用和誤用。對工作環(huán)境噪聲大，說話多的從業(yè)者，發(fā)聲再教育是最主要和最基本的治療方法。

④Reinke水腫（Reinke’s edema）：是指發(fā)生在聲帶Reinke間隙內(nèi)的一種慢性、進(jìn)行性水腫樣病變[8]。Reinke水腫的病因仍不清楚，目前比較公認(rèn)的因素是與吸煙有關(guān)[9]，有學(xué)者認(rèn)為不良發(fā)聲行為、咽喉反流性疾病也是Reinke水腫的重要誘發(fā)因素[10]。對Reinke水腫的治療，首先是戒煙，嗓音外科的提出應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者的職業(yè)及對嗓音的要求等因素綜合考慮。患者能夠從發(fā)聲訓(xùn)練中獲益，有利于手術(shù)后嗓音的恢復(fù)。

2.2 功能性發(fā)聲障礙

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活工作節(jié)奏的加快，心理壓力的增加，由心身或精神因素導(dǎo)致的功能不良性發(fā)聲障礙也成為臨床關(guān)注的問題。功能性發(fā)聲障礙多表現(xiàn)聲調(diào)異常或不穩(wěn)定，嗓音阻塞不流暢，喉鏡檢查聲帶的解剖形態(tài)正常。發(fā)聲訓(xùn)練是功能性發(fā)聲障礙的主要或基本治療方法。

①青春期變聲障礙（mutational falsetto）：又稱為青春期假聲（adolescent falsetto，puberphonia），是指在變聲期后的男性一直保留著假聲發(fā)聲機(jī)制，或嗓音中真聲和假聲交替出現(xiàn)，嗓音不穩(wěn)定，發(fā)聲控制差、易走調(diào)、音質(zhì)差。喉鏡檢查聲帶發(fā)育正常，但發(fā)聲時(shí)存在有明顯的假聲發(fā)聲機(jī)制和高張力發(fā)聲現(xiàn)象。對此類疾病，發(fā)聲訓(xùn)練治療越早，效果越好。

②男聲女調(diào)（male with high pitched voice）：指男性在變聲年齡后仍保持高音調(diào)發(fā)聲，基頻達(dá)到女性范圍。男聲女調(diào)的患者除嗓音音調(diào)不正常外，其音色、形體表現(xiàn)、言語表達(dá)所伴隨的肢體語言有女性傾向。此病多見于青春期后的男性，身體發(fā)育正常（包括第二性征）。治療上應(yīng)首先進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，在訓(xùn)練效果不理想而患者強(qiáng)烈要求改善嗓音時(shí)，可考慮嗓音外科手術(shù)（甲狀軟骨成形術(shù)-III型），手術(shù)目的是重塑患者的男性嗓音形象。

③心因性發(fā)聲障礙（psychogenic dysphonia）：又稱為癔癥性發(fā)聲障礙，是一種心理因素導(dǎo)致的嗓音障礙，心身不穩(wěn)定的人易患此病，常發(fā)生于情緒激動或精神創(chuàng)傷之后，以17～23歲和45～55歲年齡段的女性多見。根據(jù)嗓音障礙的機(jī)制分為：①低動力性發(fā)聲障礙：發(fā)聲時(shí)聲帶內(nèi)收閉合差，聲門處于開放或聲帶后端（通常表現(xiàn)在骨部）處于半開放狀態(tài)；表現(xiàn)為突然發(fā)不出聲音，嗓音微弱、耳語聲，或完全失聲，但哭、笑聲及咳嗽聲、清嗓音聲正常。②高動力性發(fā)聲障礙：發(fā)聲時(shí)雙側(cè)聲帶過度內(nèi)收擠壓而處于高張力狀態(tài)，患者經(jīng)努力才能發(fā)出一些高尖粗糙的聲音，同時(shí)伴有聲門上聲道的高張力表現(xiàn)，如喉前庭收縮、痙攣等，其表現(xiàn)與痙攣性發(fā)聲障礙相似，臨床上應(yīng)結(jié)合其他癥狀進(jìn)行鑒別。心因性發(fā)聲障礙的治療重點(diǎn)是心理疏導(dǎo)和發(fā)聲訓(xùn)練。

2.3 聲帶的器質(zhì)性病變

①聲帶溝（vocal cord sulcus）：是膜性聲帶上的一條與聲帶游離緣平行的黏膜凹陷溝，溝的長短、深淺不一。臨床表現(xiàn)為陳舊性嗓音障礙，表現(xiàn)為嗓音嘶啞、發(fā)聲無力、音量不足、音色暗淡等，為了代償有缺陷的嗓音，常伴有努力性發(fā)聲、緊張性發(fā)聲，表現(xiàn)為程度不同的室?guī)Х屎窕虬l(fā)聲時(shí)超越、環(huán)杓關(guān)節(jié)過度向前向內(nèi)運(yùn)動擠壓喉入口等不良代償表現(xiàn)。長期的過度用力發(fā)聲將導(dǎo)致同側(cè)或?qū)?cè)聲帶出現(xiàn)繼發(fā)性（反應(yīng)性）病變，如聲帶小結(jié)、聲帶息肉，聲帶肥厚等，從而進(jìn)一步加重嗓音障礙的程度[11]。通過發(fā)聲訓(xùn)練，阻斷不良發(fā)聲行為，避免聲帶出現(xiàn)繼發(fā)性病變，同時(shí)可減輕由于過度用力發(fā)聲帶來的各種咽喉部的不適。

②喉乳頭狀瘤（laryngeal papilloma）：因反復(fù)多次手術(shù)切除，使喉部條件發(fā)生了變化（主要是聲帶瘢痕化）。術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的發(fā)聲練習(xí)，以幫助患者消除不良用力發(fā)聲行為，避免發(fā)生繼發(fā)性功能過強(qiáng)性發(fā)聲，而加重對聲帶的進(jìn)一步損害。

③單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（unilateral vocal cord paralysis），由于一側(cè)聲帶固定，內(nèi)收活動受限，發(fā)聲時(shí)聲門閉合不良，導(dǎo)致嗓音帶有氣息聲、發(fā)聲費(fèi)力易疲勞、不能大聲說話、無高音、音域變窄等問題。對于單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的治療，早期應(yīng)進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，一是觀察聲帶是否能恢復(fù)運(yùn)動，二是通過健側(cè)聲帶的代償，常常能夠達(dá)到改善發(fā)聲的目的。嗓音恢復(fù)一般在損傷后6個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)，若超過6個(gè)月，通過發(fā)聲訓(xùn)練，嗓音改善不明顯，可根據(jù)患者的要求進(jìn)行手術(shù)治療。

2.4 痙攣性發(fā)聲障礙（spasmodic dysphonia，SD）

是一種少見但嚴(yán)重影響發(fā)聲功能的疾病，它往往會使從事言語職業(yè)的患者失去工作能力。雖然SD本身不會危及到生命，但嚴(yán)重痙攣常給患者的身心帶來巨大痛苦。目前本病尚不能完全治愈，也沒有特異性抗肌張力異常的藥物。發(fā)聲訓(xùn)練的目的是讓患者學(xué)會以最小的聲帶和室?guī)埩Φ姆绞桨l(fā)聲。如果患者能有這方面的意識并能進(jìn)行相應(yīng)的練習(xí)，將從發(fā)聲訓(xùn)練中獲益，達(dá)到減輕喉部緊張和延長肉毒素注射治療的間隔時(shí)間。雖然單獨(dú)進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練不能達(dá)到根治SD的目的，但配合其他治療方法，部分患者能夠獲得基本的治愈。發(fā)聲訓(xùn)練首先應(yīng)集中在放松訓(xùn)練和個(gè)人形象的重塑，以減輕此類患者的心理壓力，降低由此引起的嗓音惡化。因此，發(fā)聲訓(xùn)練是一種必不可少的輔助治療手段[12]。

2.5 變性手術(shù)后的嗓音問題（transgender voice）

主要是男性轉(zhuǎn)換為女性。沒有藥物可以減少喉部聲帶的質(zhì)量，因此，要想從男聲轉(zhuǎn)變?yōu)榕暎瑔慰克幬锸遣恍械?。可以通過訓(xùn)練提高基頻的方法，來達(dá)到改變嗓音音調(diào)的目的。另外，男女聲音的不同，還表現(xiàn)在語言習(xí)慣方面，如語氣、重音、感染力，怯懦性和羞怯性的發(fā)聲，甚至在詞匯的選擇以及交談方式“女性味”等方面。這些方面的變化，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比單純提高音調(diào)更能夠代表女性的聲音特點(diǎn)。因此，在設(shè)計(jì)男變女聲的治療時(shí)，要同時(shí)考慮到這些因素，通過改變上述這些方面的變化，將能更有效地改變嗓音的全貌。

2.6 中樞神經(jīng)性嗓音障礙（dysphonia from the central nervous system）

對因中樞神經(jīng)性病變導(dǎo)致的嗓音問題，在進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)從聲音響度、音調(diào)范圍、發(fā)聲控制力及耐力等方面著手，注意哪些是主要的因素（問題），如呼吸肌群、韻律、節(jié)律、聲音強(qiáng)度等。在疾病發(fā)展過程中，作為對疾病的補(bǔ)償，患者可能形成一種特殊的發(fā)聲方法。有些補(bǔ)償行為是有益的，有些則是無益的。應(yīng)根據(jù)具體的功能廢用情況，對交流方式和習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。對于中樞神經(jīng)性損傷導(dǎo)致的嗓音障礙，由于原發(fā)疾病治療很困難，使嗓音療效受到限制。治療師必須對此有所認(rèn)識，不要向患者做出難以達(dá)到的承諾，而應(yīng)該是努力去爭取獲得最好的發(fā)聲訓(xùn)練效果。另外，伴隨著發(fā)聲功能的改善，患者存在的吞咽障礙也將同時(shí)得到一定的改善[13]。

3 發(fā)聲訓(xùn)練的實(shí)施

發(fā)聲訓(xùn)練主要包括以下幾方面的內(nèi)容：①放松訓(xùn)練：消除發(fā)聲時(shí)的緊張和過度用力；②呼吸訓(xùn)練：調(diào)節(jié)和控制呼吸，根據(jù)需要采用適宜的呼吸方式；③姿勢和運(yùn)動：保持身體的穩(wěn)定和平衡；④發(fā)聲器官的平衡：維持和調(diào)節(jié)動力器官與振動器官、振動器官與共鳴器官之間的平衡；⑤嗓音的聲學(xué)訓(xùn)練：包括音強(qiáng)、音調(diào)和音色，發(fā)揮出嗓音的潛能，改善共鳴，豐富音色。其中放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是發(fā)聲訓(xùn)練的基礎(chǔ)，是進(jìn)行嗓音聲學(xué)訓(xùn)練的前提。正確的發(fā)聲是保持呼吸器官、振動器官（聲帶）及共鳴器官之間的平衡。

3.1 放松訓(xùn)練

全身放松訓(xùn)練是發(fā)聲訓(xùn)練前的準(zhǔn)備階段。通過肌肉的放松訓(xùn)練，將有利于幫助患者感覺到緊張的“關(guān)鍵點(diǎn)”，使產(chǎn)生的肌肉張力能更好地適應(yīng)發(fā)聲器官的狀態(tài)。放松訓(xùn)練可以通過以下方法獲得：

①呼吸放松訓(xùn)練：休息狀態(tài)下的腹式呼吸可以獲得全身的放松。腹式呼吸是一種自然的生理運(yùn)動，可在嬰幼兒身上觀察到；成年人只在睡眠狀態(tài)下才處于這種呼吸狀態(tài)。

②局部放松訓(xùn)練：包括喉部發(fā)聲器官、肩部、頸部和項(xiàng)背部的放松訓(xùn)練，以及手臂與軀干的放松訓(xùn)練。

③整體放松訓(xùn)練：通過練習(xí)產(chǎn)生對身體整體放松的意識和感覺，對局部張力的控制（不使緊張擴(kuò)散到身體其他部位），同時(shí)也有利于身體每個(gè)部位的獨(dú)立運(yùn)動。通過練習(xí)達(dá)到自覺控制和松弛肌肉，避免發(fā)聲時(shí)全身肌肉的緊張。

3.2 呼吸訓(xùn)練

目的是達(dá)到改善和發(fā)展呼吸運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，能夠自如地根據(jù)需要來增加呼吸量和調(diào)節(jié)控制聲門下壓。

①呼吸支持：是通過呼氣肌群和吸氣肌群之間的互相拮抗和協(xié)調(diào)來完成。說話或歌唱是一種呼氣動作，這種呼氣動作在聲門下形成的呼氣壓力（聲門下壓）成為發(fā)聲的動力。說話時(shí)需維持正確的聲門下壓和適當(dāng)?shù)臍饬髀?，保持用最小的氣流率產(chǎn)生最好的說話或歌唱效果。

②呼吸方法：呼吸方式可分為胸式呼吸、腹式呼吸及胸-腹呼吸（膈-腹肌平衡）。胸式呼吸最費(fèi)力，并且肺活量也最小；胸-腹式呼吸時(shí)，通過膈-腹肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動，獲得的肺活量最大，呼吸潛能也最大，是發(fā)聲的最好呼吸方式。因此，說話者應(yīng)根據(jù)不同的情況采用不同的呼吸方式。

3.3 發(fā)聲姿勢

發(fā)聲和姿勢（體態(tài)）[2]是不可分割的，要獲得好的呼吸支持，必須有正確的姿勢，尤其是唱歌或高聲喊叫時(shí)。正確的發(fā)聲姿勢，是獲得動力器官與振動器官平衡、振動器官與共鳴器官平衡的基礎(chǔ)。

①正確的發(fā)聲姿勢：是保持身體舒適和穩(wěn)定，表現(xiàn)為：全身肌肉力量的協(xié)調(diào)，身體直立（但不僵硬），抬頭、挺胸、收腹，下頜放松微內(nèi)收，頸部自然挺立，喉在頸部處于自由放松的狀態(tài)，脊柱穩(wěn)定發(fā)揮出身體支點(diǎn)的作用，四肢靈活。

②不正確的發(fā)聲姿勢：在身體的某些部位產(chǎn)生僵硬，破壞發(fā)聲器官之間的平衡，影響呼吸的深度和氣流的流暢；頸部肌肉張力增大，喉的活動受限制；共鳴和發(fā)聲器官失去柔韌性和靈活性。在主觀感覺上出現(xiàn)咽喉部的各種不適，頸、肩部的疲勞和疼痛等不良發(fā)聲行為的癥狀。

3.4 發(fā)聲器官的平衡

①動力器官與振動器官的平衡：即發(fā)聲“位置”練習(xí)。正確的發(fā)聲“位置”是指建立呼吸系統(tǒng)、振動器官及共鳴腔之間的平衡。發(fā)聲時(shí)保持聲門上、下壓力的平衡，使聲帶處于最好的振動狀態(tài)，從而發(fā)出高質(zhì)量的嗓音。

②起音練習(xí)：在說話及唱歌時(shí)，發(fā)聲器官由呼吸狀態(tài)轉(zhuǎn)變成發(fā)聲狀態(tài)，這種變化過程即為起音。起音分為三種類型：硬起音、氣息樣起音和軟起音。通過發(fā)聲訓(xùn)練培養(yǎng)患者軟起音發(fā)聲方式，使呼出的氣流量全部轉(zhuǎn)化為聲帶的振動（聲能），進(jìn)而改善發(fā)聲質(zhì)量。

③振動器官與共鳴器官的平衡：產(chǎn)生于聲帶振動的喉基音，經(jīng)過聲門上共鳴腔的放大和過濾，以及共鳴器官的作用，豐富了諧音成分，使聲音變得悅耳動聽，最終形成每個(gè)人所特有的音色。正常發(fā)聲時(shí)，共鳴腔處于自由狀態(tài)，既要有一定的張力，又不能僵硬，并能根據(jù)不同的發(fā)聲需要改變形狀，使發(fā)出的聲音流暢無堵塞。

3.5 嗓音的聲學(xué)訓(xùn)練

嗓音質(zhì)量取決于音調(diào)、音強(qiáng)和音色三個(gè)基本聲學(xué)參數(shù)。

①音調(diào)練習(xí)：音調(diào)是頻率的主觀反映。正常情況下，男性的基頻在110～130Hz范圍，女性在220～250Hz范圍，兒童在340Hz左右。嗓音障礙患者都存在有不同程度的音調(diào)異常，表現(xiàn)有音調(diào)過高、音調(diào)過低、音域變窄、音調(diào)不穩(wěn)定、音調(diào)單調(diào)等。音調(diào)練習(xí)的目的就是找到最符合患者生理?xiàng)l件、性別及社會角色的適合音調(diào)，使患者的話語音具有抑揚(yáng)頓挫的韻律感，從而豐富聲音的表現(xiàn)力。主要練習(xí)有：a.音調(diào)擴(kuò)展練習(xí)；b.“滑音”練習(xí)；c.豐富高音區(qū)音色練習(xí)。

②音強(qiáng)練習(xí)：聲音強(qiáng)度可根據(jù)說話背景，如環(huán)境噪聲、聽眾距離及聽眾人數(shù)等來進(jìn)行調(diào)節(jié)。需要高強(qiáng)度發(fā)聲時(shí)，必須有正確的發(fā)聲姿勢、好的呼吸支持和發(fā)聲器官之間的平衡。聲音強(qiáng)度與聲帶振動幅度有關(guān)。當(dāng)增加肺通氣量，通過呼氣壓（聲門下壓）推動聲帶振動的氣流量增加，可獲得聲帶振動波幅的增大。其中，呼吸支持對于維持聲門下壓和聲門閉合力量之間的平衡起著重要的作用，是提高音強(qiáng)訓(xùn)練的發(fā)聲訓(xùn)練的。

③音色訓(xùn)練：通過朗誦（散文或詩詞），進(jìn)行豐富音色的練習(xí)。練習(xí)時(shí)要注意控制和調(diào)節(jié)好呼吸，并保持發(fā)音的清晰度（發(fā)音點(diǎn)）。正確的發(fā)音不應(yīng)該有氣流的中斷和音色的變化，學(xué)會通過聽覺監(jiān)控及各種感受器對聲音進(jìn)行感知和提煉，從而引導(dǎo)發(fā)展和發(fā)出最好的嗓音。

4 影響發(fā)聲訓(xùn)練效果的因素

治療前應(yīng)對患者進(jìn)行發(fā)聲功能評估，一方面，治療師可以獲得導(dǎo)致患者出現(xiàn)錯(cuò)誤發(fā)聲行為方面的背景資料；另一方面，幫助患者認(rèn)識出現(xiàn)嗓音問題的原因，以及發(fā)聲訓(xùn)練可能帶來的結(jié)果。影響發(fā)聲訓(xùn)練效果的因素很多，對治療效果的預(yù)見比較困難。在制定治療計(jì)劃和預(yù)測治療效果時(shí)，必須考慮到以下因素：

4.1 患者必須意識到嗓音問題的存在

不同的個(gè)體對于嗓音疾病的判斷可能不一致。例如，患者認(rèn)為有嚴(yán)重的嗓音問題，而根據(jù)醫(yī)師或治療師的感知判斷和臨床檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的嗓音改變。相反，醫(yī)師或治療師的感知判斷認(rèn)為患者嗓音不正常，但是患者并沒有感覺到其嗓音的不正?；蛘呤怯斜匾M(jìn)行治療。因此，醫(yī)師和患者的共識非常重要。

4.2 患者必須愿意配合治療

包括：一是，主觀上愿意接受一些治療規(guī)則；二是，客觀上愿意在整個(gè)治療過程中進(jìn)行必需的訓(xùn)練。這兩點(diǎn)對于那些想快速見效的患者來說是困難的，因?yàn)樗麄兺咽虑榭吹眠^于簡單。因此，患者的配合程度會有差別，將對預(yù)后產(chǎn)生影響。

4.3 患者必須放棄一些不良習(xí)慣

要改變長期形成的不良發(fā)聲行為或習(xí)慣，對于大多數(shù)人來說是比較困難的，改變習(xí)慣在某種意義上就意味著要改變個(gè)人的生活方式。例如，愛大聲說話，經(jīng)常熬夜，吸煙喝酒等。

4.4 心理因素

嗓音問題都伴隨有一定的心理問題，或是心理問題的一種反映，如痙攣性發(fā)聲障礙、心因性失聲等。因此，對一些患者，在進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練治療的過程中，必須同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，甚至需要藥物治療。

4.5 理解發(fā)聲訓(xùn)練的局限性

對于功能性嗓音障礙患者，往往只需要進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練就可以達(dá)到改善發(fā)聲的目的。而對于其他嗓音問題，如聲帶息肉，要恢復(fù)嗓音必須有手術(shù)的參與才能夠得到徹底解決。因此，患者及嗓音治療師必須認(rèn)識到發(fā)聲訓(xùn)練的局限性。

4.6 避免治療期望值過高

患者對治療效果滿意或不滿意是建立在希望達(dá)到和實(shí)際達(dá)到之間的差距。這個(gè)差距越大，患者的滿意度越小。反之，這個(gè)差距越小，患者的滿意度越大。例如，相同的治療效果，職業(yè)用聲者與非職業(yè)用聲者，對治療效果的滿意度可能不一樣。因此，在提出嗓音治療方案之前，應(yīng)同時(shí)考慮患者的期望值，尤其是對于職業(yè)用聲者。

4.7 認(rèn)識發(fā)聲休息的重要性

發(fā)聲休息是嗓音障礙重要的治療手段之一，發(fā)聲休息包括減少用聲時(shí)間和避免嗓音濫用、誤用。對早期聲帶病變，如聲帶小結(jié)、聲帶炎、聲帶黏膜下出血、喉炎等，通過發(fā)聲休息，嗓音多能恢復(fù)正常。需要指出的是，發(fā)聲休息不是絕對禁聲，也不是用耳語說話。用耳語說話，尤其強(qiáng)耳語不但不能達(dá)到使聲帶休息的目的，反而可能導(dǎo)致繼發(fā)性功能性發(fā)聲障礙。

結(jié)語：發(fā)聲訓(xùn)練是在嗓音治療師（voice therapist）的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行訓(xùn)練。嗓音治療師為患者打開治療的大門，為患者提供知識信息，指出患者存在的發(fā)聲缺陷。一個(gè)人的嗓音能反映出他內(nèi)心深處的情感世界，治療師的角色不僅是為了修復(fù)一個(gè)“損壞的嗓音”，還要讓嗓音障礙患者理解他所存在的問題，并愿意去解決和重新找回正常的嗓音。因此，一個(gè)好的治療師必須針對每一個(gè)患者，采取合適的工作方法及訓(xùn)練技術(shù)。治療師和患者之間應(yīng)該建立起相互信任、真實(shí)對話和良好交流的氣氛。讓患者在訓(xùn)練中感到放松自如，自發(fā)的“消除”存在的不良發(fā)聲行為，最終獲得所能達(dá)到的最好嗓音。