（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，云南 昆明，650000）

顱骨成形術(shù)目前主要用于治療創(chuàng)傷性腦損傷、腦卒中和顱內(nèi)腫瘤等引起的頑固性顱內(nèi)高壓行去骨瓣減壓術(shù)[1-2]后和外傷及腫瘤引起的顱骨外形的缺失，尤其時由顱骨缺損引起的繼發(fā)性腦損傷及Trephined綜合癥[3]，有助于恢復(fù)正常的腦脊液動力學(xué)，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保護重要結(jié)構(gòu)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[4]，理想的顱骨修補材料需具備輕便、耐用，易于固定于顱骨上，有良好的骨傳導(dǎo)及延展性的特點[5-6]，目前臨床上主要的顱骨修補材料包括鈦合金、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)[7]和聚醚醚酮(PEEK)[8]。鈦網(wǎng)在1961年首次被Simpson應(yīng)用于顱骨成形術(shù)[9]，因其有著較好的強度、延展性、塑形性，良好的組織相容性[10]，不影響術(shù)后放射治療而廣泛應(yīng)用于臨床[11]。

雖然鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)目前技術(shù)較成熟，但根據(jù)Thien等人報道術(shù)后仍出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，包括血腫、頭皮壞死、感染、癲癇等，其中鈦網(wǎng)外露占所有并發(fā)癥中的25.0%[12-13]，一旦發(fā)生鈦網(wǎng)外露，需立即處理，否則可能引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果，大部分鈦網(wǎng)外露患者需要及時取出鈦網(wǎng)，待創(chuàng)面愈合后再次行鈦網(wǎng)植入，反復(fù)手術(shù)及其醫(yī)療費用給患者的生活及心理造成嚴(yán)重的干擾和負(fù)擔(dān)[14]。

1 鈦網(wǎng)外露原因

1.1 術(shù)者的原因

①術(shù)中鈦網(wǎng)消毒不嚴(yán)，無菌觀念差；②術(shù)中縫合技術(shù)不佳，切口縫合張力大或?qū)喜粐?yán)密；③術(shù)中分離皮瓣太薄或者分離皮瓣時損傷了重要的血管[15]；④術(shù)中鈦網(wǎng)邊緣剪除不整齊，塑性加工不良，貼合不緊密、邊緣上翹[16]；

1.2 患者的原因

①頭皮皮瓣基礎(chǔ)條件不佳，頭皮皮瓣組織較薄，血供較差[17]；②反復(fù)的神經(jīng)外科手術(shù)史，術(shù)前放療史，局部組織營養(yǎng)不良，有瘢痕組織[18]；③患者基礎(chǔ)疾病較多，特別是有糖尿病的患者，年齡大，全身營養(yǎng)不佳，低蛋白血癥；④皮膚廣泛基礎(chǔ)疾病。⑤移植鈦網(wǎng)部位受外傷或者患者抓撓；

1.3 鈦網(wǎng)本身原因

①鈦網(wǎng)、鈦釘及使用的縫線均為異物，機體可能產(chǎn)生過敏排異反應(yīng)[19]；②鈦網(wǎng)網(wǎng)孔內(nèi)組織及相鄰周圍組織受到大氣和顱內(nèi)空間壓力梯度施加的應(yīng)力，內(nèi)吸緩慢切割被覆組織[20]；③鈦網(wǎng)作為一種金屬材料，導(dǎo)熱性和隔熱性較正常顱骨組織差，導(dǎo)致其上覆蓋的組織受到影響[21]。

2 鈦網(wǎng)外露防范

目前對行顱骨鈦網(wǎng)成形術(shù)的最佳時間尚有爭議，絕大多數(shù)在減壓術(shù)后3-6個月進行[22]。防止鈦網(wǎng)外露一般可根據(jù)手術(shù)時間分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。

2.1 術(shù) 前

①改善患者全身營養(yǎng)狀況，控制血糖，戒煙，提高機體免疫功能，有皮膚疾病者術(shù)前應(yīng)治愈或控制；②有反復(fù)的頭部手術(shù)史及放療史的患者，術(shù)前可用CT血管造影或者的多普勒超聲探查手術(shù)區(qū)域的血供情況[23]，術(shù)前合理仔細設(shè)計皮瓣，避免術(shù)后皮瓣缺血壞死；③術(shù)前預(yù)計皮瓣不足的患者，可在術(shù)前顱骨缺損區(qū)一側(cè)預(yù)先埋置擴張器[24]；④過敏體質(zhì)的人群可以在術(shù)前進行常規(guī)的變態(tài)反應(yīng)篩檢，如果有3種以上的金屬過敏，可以考慮使用PEEK進行顱骨修補[19]；⑤若情況允許，術(shù)前患者可行CT三維重建技術(shù)的數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)[25]或者聯(lián)合3D打印技術(shù)[26]定制鈦網(wǎng)。

2.2 術(shù) 中

①術(shù)中注意盡量減少創(chuàng)面外露的時間，注意無菌觀念及操作；②手術(shù)切口盡量避免在鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域，最好將鈦網(wǎng)埋置于肌肉層下方，從硬腦膜上分離頭皮皮瓣及肌肉時仔細輕柔，避免傷及硬腦膜，切記皮瓣勿剝離過薄[27-28]；③術(shù)中鈦網(wǎng)若需要術(shù)者自行塑形加工，應(yīng)盡量貼合顱骨，塑形時應(yīng)接近正常顱骨弧度；④易于暴露部位，如前額部及耳后無毛發(fā)覆蓋部位，可在鈦網(wǎng)表面放置一層異體脫細胞真皮基質(zhì)[29]；⑤術(shù)中若鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域皮瓣較薄，可轉(zhuǎn)移顳淺筋膜或者游離肌瓣覆蓋固定于鈦網(wǎng)上，增加皮瓣厚度[30]；⑥皮瓣縫合應(yīng)對合整齊，采用無張力縫合或者減張縫合，皮內(nèi)可選擇可吸收縫合線縫合，減少線結(jié)反應(yīng)。

2.3 術(shù) 后

①術(shù)后應(yīng)仔細觀察切口愈合情況，按時換藥，合理使用抗生素，避免過度加壓包扎；②盡量避免外力作用于顱骨修補區(qū)域；③注意術(shù)后避免日光直射及過冷時注意保暖。

3 鈦網(wǎng)外露處理

鈦網(wǎng)外露患者在未使用抗生素前有分泌物的應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)明確有無感染，合理使用抗生素。去除外露部位周圍的毛發(fā)。阿木約布等人術(shù)前可用淡碘伏及加有慶大霉素的生理鹽水或者復(fù)方甲硝唑反復(fù)沖洗外露部位保持創(chuàng)面清潔，減少感染[31]。去除外露部位覆蓋的痂皮及壞死組織，測量外露面積。術(shù)前行頭顱CT檢查評估感染和外露情況。目前絕大多數(shù)患者為利于創(chuàng)面的愈合在手術(shù)時均取出了鈦網(wǎng)，但對鈦網(wǎng)外露時間較短（＜1月），植入鈦網(wǎng)時間＞2周，鈦網(wǎng)較清潔，周圍皮瓣顏色正常，鈦網(wǎng)與硬腦膜貼合緊密或分離面積較小，分泌物較少，細菌培養(yǎng)陰性或抗生素能控制的感染時可嘗試完全保留或者局部去除部分鈦網(wǎng)[32]。對鈦網(wǎng)外露時間較長（＞1月），感染較重（膿性滲出較多或者頭部CT可見鈦網(wǎng)下有膿苔存在），鈦網(wǎng)污染嚴(yán)重，明顯的腦脊液外滲，伴顱內(nèi)有感染，分泌物培養(yǎng)有細菌者，抗生素不能控制的感染時應(yīng)盡快取出鈦網(wǎng)。對植入鈦網(wǎng)時間＜2周出現(xiàn)感染，術(shù)后鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域皮瓣廣泛紅腫，出現(xiàn)多處皮瓣壞死，或者經(jīng)修復(fù)后短時間再次出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露等考慮為鈦金屬過敏的也應(yīng)及時取出鈦網(wǎng)[33]。

目前鈦網(wǎng)外露治療方法較多，外露面積較小可先保守治療，包括加強局部換藥，保持創(chuàng)面清潔，合理使用敏感抗生素。若經(jīng)保守治療不能愈合或者外露面積變大者，可采取手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要有直接減張縫合，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，筋膜瓣移植和或游離植皮、游離皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

3.1 直接拉攏縫合

當(dāng)鈦網(wǎng)外露面積較小，鈦網(wǎng)與硬腦膜未分離或者分離面積較少，滲出物較少時，可加強局部換藥，外用生長因子凝膠促進創(chuàng)面愈合。外露創(chuàng)面經(jīng)過保守治療后未愈合或者外露面積增大，可早期切除外露周圍變薄、變脆，缺乏彈性的組織（＜0.3cm），沿著缺損區(qū)邊緣或者是將切口向兩側(cè)稍微延伸后，掀起缺損區(qū)周圍皮瓣，使其拉攏后無張力縫合[34]。邵珠平等人應(yīng)用皮膚減張縫合方法修復(fù)小范圍鈦網(wǎng)外露9列，該方法僅有1例患者拆除鈦網(wǎng)，可盡量避免再次修補或無法修補給病人帶來的痛苦[35]。

3.2 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣

當(dāng)鈦網(wǎng)外露面積小于10㎝2，沿原手術(shù)切口的走向，設(shè)計單個頭皮旋轉(zhuǎn)瓣修復(fù)頭部鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面，若鈦網(wǎng)外露部位有局限的感染、積膿，可將暴露區(qū)域的鈦網(wǎng)剪除，鈦網(wǎng)開窗以長條形最佳，寬度＜2.0cm，長度可達4.0cm～5.0cm，注意周圍鈦網(wǎng)應(yīng)仔細打磨，避免再次出現(xiàn)外露[33]。若剪除鈦網(wǎng)面積稍大，可使用自體肋軟骨移植于鈦網(wǎng)剪除部位保持顱骨的支撐，避免出現(xiàn)明顯的凹陷畸形[36]。李丹等人運用帶有豐富血運的頭皮旋轉(zhuǎn)瓣， 在不去除鈦網(wǎng)的情況下有效地修復(fù)鈦網(wǎng)外露感染創(chuàng)面12例[37]。若缺損邊緣皮瓣較薄時可在鈦網(wǎng)表面覆蓋脫細胞異種真皮基質(zhì)作襯里[29]。當(dāng)鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面感染較重時可聯(lián)合閉式灌洗輔助治療減少皮下積液、積膿[34]。白曉東等人在距離缺損區(qū)最近并且下方有正常顱骨的區(qū)域埋置皮膚擴張器，二期配合直接推進皮瓣或者旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修補鈦網(wǎng)外露，不僅提供足夠的皮膚組織修補創(chuàng)面，修復(fù)后的組織與正常的頭皮無論是質(zhì)地、顏色、感覺、功能均相同，同時相比于其他的修補方式不會導(dǎo)致頭部毛發(fā)的缺失[38]。

3.3 筋膜瓣移植聯(lián)合游離皮片

若組織缺損較多，凹陷較深時可切取帶蒂筋膜瓣填塞修復(fù)[39]。梁日出等人成功應(yīng)用顳淺筋膜轉(zhuǎn)移聯(lián)合游離植皮修補三維顱骨鈦網(wǎng)外露16例，陳卓等人應(yīng)用島狀筋膜瓣聯(lián)合全厚皮片修復(fù)額顳部鈦網(wǎng)外露76例，術(shù)后修復(fù)效果滿意，供皮瓣區(qū)毛發(fā)生長正常，瘢痕位置較隱秘，手術(shù)方式較為簡單，是鈦網(wǎng)外露修復(fù)的有效方法[40-41]。與額竇相通的顱骨修補材料外露同樣可采用筋膜瓣、筋膜皮瓣或游離肌皮瓣移植聯(lián)合額竇病損清除及額竇填塞來修復(fù)病損[42]。

3.4 游離皮瓣

若外露面積較大或者周圍的皮瓣較薄有外露的風(fēng)險，可將周圍瘢痕組織完全切除后，應(yīng)用游離皮瓣移植修復(fù)，游離皮瓣不僅能修復(fù)大面積的缺損，同時其厚度相對于其他組織瓣厚，血供豐富[30]，能最大程度在保全鈦網(wǎng)的情況下減少鈦網(wǎng)外露的再次發(fā)生[43]。但游離皮瓣對手術(shù)者的外科技術(shù)有較高要求，且對供瓣區(qū)的外觀或者功能有影響，因而選擇時應(yīng)慎重[44]。

除了上述的修補方式外，在鈦網(wǎng)外露的修補中，我們常常需要借助一些輔助治療方法，如外用生長因子制品，富含生長因子血漿（PRP）可促進傷口、組織愈合及細胞再生[45]。肖勇等人應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）修復(fù)小范圍的鈦網(wǎng)外露，避免了多次換藥導(dǎo)致的污染的可能并及時引流創(chuàng)面的滲液，而不需要拆除鈦網(wǎng)，避免了再次修補給患者帶來的痛苦[46]。脫細胞真皮基質(zhì)不僅可以在顱骨成形術(shù)中防治鈦網(wǎng)外露，在鈦網(wǎng)外露伴有腦脊液外露的情況下，可使作為一種生物補片，避免腦脊液與表面修復(fù)組織直接接觸，有利于創(chuàng)面愈合[47]。

綜上：鈦網(wǎng)作為顱骨修補應(yīng)用廣泛的修補材料，其并發(fā)癥隨著鈦網(wǎng)材料制造工藝的改進而逐漸減少，未來顱骨修補材料將更傾向于刺激自體組織再生的方向發(fā)展[6]。鈦網(wǎng)外露目前處理方法較多，但目前尚無一種讓患者完全滿意的解決方式。因大多數(shù)的鈦網(wǎng)外露的患者需要取出鈦網(wǎng)，不可避免的給患者帶來再次修補或者不能修補的痛苦，修補后尚有再次發(fā)生鈦網(wǎng)外露的風(fēng)險。因而對于鈦網(wǎng)外露這個嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該提倡早期預(yù)防，早期治療。對復(fù)雜的鈦網(wǎng)外露，單一的治療尚不能完美的解決功能和外形問題。應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體外露的部位，大小，感染的特點，選擇多種方式聯(lián)合共同治療，促進創(chuàng)面愈合，防止鈦網(wǎng)再次外露，個性化綜合治療對于鈦網(wǎng)外露的防治有著重要意義。