周岳廷

心臟手術(shù)成敗取決于四方面的配合：手術(shù)矯正、手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助、麻醉團(tuán)隊(duì)管理及體外循環(huán)管理，缺一不可。而體外循環(huán)的管理又是關(guān)乎病患愈后的重要因素。因此，以下是從體外循環(huán)師的角度來看心臟手術(shù)中體外循環(huán)的質(zhì)控。

體外循環(huán)質(zhì)控應(yīng)分為體外循環(huán)前、體外循環(huán)中及體外循環(huán)后。根據(jù)美國體外循環(huán)學(xué)會(huì)的建議，體外循環(huán)質(zhì)控首要就是建立各個(gè)心臟中心的體外循環(huán)檢查表（checklist）再配合所有安全系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，電子系統(tǒng)詳細(xì)記錄體外循環(huán)前、中、后所有發(fā)生事件及處理方案，最終以目標(biāo)為導(dǎo)向的體外循環(huán)管理方式，以文獻(xiàn)及研究報(bào)告為證據(jù)，來管理病患的生命征象。

1 體外循環(huán)前的質(zhì)控

1.1了解病患基本資料，疾病史及家庭疾病史。

1.2了解病患術(shù)前檢查及檢驗(yàn)報(bào)告。

1.3了解病患的發(fā)病史。

1.4了解病患的疾病診斷。

1.5了解病患手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及麻醉方式。

1.6根據(jù)病患基本資料、檢驗(yàn)報(bào)告及手術(shù)方式，制定體外循環(huán)所需的裝置、預(yù)充及流量大小。

1.7建立病患體外循環(huán)電子記錄表及Checklist，設(shè)定相關(guān)的安全監(jiān)測(cè)和目標(biāo)導(dǎo)向體外管理項(xiàng)目：①病例號(hào)、姓名、性別、年齡；②身高、體重、體表面積；③診斷、手術(shù)方式、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)師；④心肺機(jī)自檢報(bào)告、流量轉(zhuǎn)速、壓力監(jiān)視器、平面監(jiān)視器、氣泡監(jiān)視器、持續(xù)右手指端血氧飽度、腦部血氧飽和度、動(dòng)靜脈血氧飽和度及血?dú)獗O(jiān)視器、氣體調(diào)節(jié)器、負(fù)壓引流器、氣泡濾過器、自體血液回收器；⑤體外循環(huán)流量設(shè)定；⑥心肌保護(hù)液選擇、配置及設(shè)定；⑦體外循環(huán)溫度設(shè)定；⑧體外循環(huán)預(yù)充及血液稀釋設(shè)計(jì)；⑨體外循環(huán)相關(guān)藥物的給予設(shè)計(jì)；⑩血流動(dòng)力學(xué)管理范圍、體液電解質(zhì)管理范圍、血?dú)夥治龉芾矸秶⒀躏柡投裙芾矸秶?、流量管理范圍、壓力管理范圍；?1機(jī)械性輔助裝置預(yù)案；○12肝素給予及抗凝管理。

2 體外循環(huán)中的質(zhì)控

2.1轉(zhuǎn)機(jī) ①活化凝血時(shí)間（activted clotting time，ACT）是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；②體外循環(huán)動(dòng)靜脈插管；③血流動(dòng)力學(xué)及生命體征是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；④全流量或半流量；⑤血液平面是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；⑥氣泡監(jiān)視器狀態(tài)；⑦氣體調(diào)節(jié)器設(shè)定是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；⑧呼吸機(jī)關(guān)閉時(shí)機(jī)；⑨右手指端血氧飽和度、腦部血氧飽和度、動(dòng)靜脈血氧飽和度、血?dú)?、體液電解質(zhì)是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；⑩靜脈引流負(fù)壓、儲(chǔ)血槽負(fù)壓、膜前壓、膜后壓、主動(dòng)脈管灌注壓、心肌保護(hù)液灌注壓、負(fù)壓引流器負(fù)壓是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；○11心肌保護(hù)液系統(tǒng)排氣是否完全。

2.2降溫 體外循環(huán)降溫設(shè)定。

2.3心肌保護(hù) ①抗心肌缺血損傷管理；②心肌保護(hù)液的灌注壓力、量、溫度是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；③每30 min檢測(cè)ACT、血?dú)?、體液電解質(zhì)是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；④評(píng)估每小時(shí)尿量是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；⑤抗凝及控炎管理；⑥血液稀釋管理；⑦主動(dòng)脈阻斷鉗造成心肌缺血時(shí)間。

2.4復(fù)溫 復(fù)溫時(shí)機(jī)、速度是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)。

2.5體外循環(huán)撤離 ①所有血流動(dòng)力學(xué)，生命征象、血?dú)饧半娊赓|(zhì)報(bào)告是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；②麻醉管理是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；③主動(dòng)脈阻斷鉗開放時(shí)間、心臟復(fù)跳狀態(tài)及抗心律失常管理；④呼吸機(jī)支持開始時(shí)機(jī)；⑤抗心肌再灌注損傷管理；⑥強(qiáng)心劑及血管活性藥管理；⑦食道超聲評(píng)估心功能的恢復(fù)；⑧撤離體外循環(huán)及機(jī)械性輔助裝置時(shí)機(jī)。

3 體外循環(huán)后的質(zhì)控

3.1魚精蛋白中和及反應(yīng)的評(píng)估。

3.2出血及抗凝的評(píng)估。

3.3心功能的評(píng)估。

3.4撤離體外循環(huán)所有插管的評(píng)估。

3.5自體血液回收管理。

3.6再根據(jù)LAMPS評(píng)估病患是否恢復(fù)順利可關(guān)胸及送至ICU。L：血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告；A：麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理；M：所有監(jiān)視器是否在管理目標(biāo)范圍內(nèi)；P：病患血行動(dòng)力學(xué)及生命征象，如血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、體溫、心律、左房壓、心臟射血分率、肺功能狀態(tài)、右手指端血氧飽和度、動(dòng)靜脈端血氧飽和度、腦部血氧飽和度；S：評(píng)估心功能的恢復(fù)是否需要強(qiáng)心劑、血管活性藥或機(jī)械性輔助裝置。

3.7完成體外循環(huán)電子記錄表及Checklist 體外循環(huán)前、中后這三個(gè)時(shí)期的臨床質(zhì)控是環(huán)環(huán)相扣，沒有祥細(xì)的術(shù)前質(zhì)控就會(huì)把問題帶到術(shù)中，術(shù)中精細(xì)的、各個(gè)相關(guān)的以目標(biāo)為導(dǎo)向管理方式，精準(zhǔn)的掌控病患的生理病理狀態(tài)，讓病患在術(shù)中接近生理的狀態(tài)，以利術(shù)后恢復(fù)。最后階段是評(píng)估如何脫離體外循環(huán)，若手術(shù)矯正完全，在適當(dāng)?shù)乃幬锘驒C(jī)械性輔助裝置支持下，可以減輕病患心臟負(fù)荷以利病患恢復(fù)。