吳曉莉 劉麗旭

腦卒中可導(dǎo)致運動感覺、言語、認(rèn)知、情緒等多方面的功能障礙，導(dǎo)致患者的生活能力以及生活質(zhì)量下降，而康復(fù)治療對提高療效、減少后遺癥和改善生活質(zhì)量具有重大意義。音樂治療為目前一種新型疾病干預(yù)方法[1]。其中神經(jīng)音樂療法作為音樂治療的一個發(fā)展分支，是運用大腦皮質(zhì)可塑性模式與腦部功能聯(lián)結(jié)的方法，促進(jìn)神經(jīng)功能障礙的康復(fù)。近來越來越多研究表明神經(jīng)音樂治療應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療，取得了很好的療效。

一、音樂治療的形式

傳統(tǒng)音樂治療分為主動式、聆聽式、即興和結(jié)合法音樂治療等[2,3]：（1）聆聽法是通過讓患者聆聽特定的音樂來達(dá)到調(diào)整身心的目的；（2）主動法是通過讓患者參與到音樂活動中來達(dá)到改善行為的目的；（3）即興法是讓患者使用簡單樂器在治療師的引導(dǎo)下演奏音樂；（4）結(jié)合法則是將上述方法結(jié)合起來。因卒中患者具有不同年齡、性別、文化背景、音樂喜好、功能障礙以及社會經(jīng)驗等個體化特性，故單純聆聽式或主動式音樂治療存在一定局限，無法實現(xiàn)個體化治療。因而國內(nèi)有研究基于熟知卒中患者既往音樂喜好、文化背景，提出“交互式音樂治療”的音樂干預(yù)方式，在一定程度上可改善患者的記憶、言語甚至肢體功能[4]。

近年來提出的神經(jīng)音樂療法，利用音樂的節(jié)拍、節(jié)奏、速度、力度、旋律、調(diào)式、和聲、音色、曲式等要素，整合各種音樂治療方法，幫助改善相關(guān)神經(jīng)缺損癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。具體方法包括：節(jié)奏聽覺刺激技術(shù)（rhythmic auditory stimulation，RAS），指在運動過程中提供節(jié)奏性較明顯的音樂或音調(diào)節(jié)拍，促進(jìn)具有節(jié)律性的運動功能的康復(fù)，尤其用于改善異常步態(tài)[5-8]；旋律音調(diào)療法（melodic intonation therapy，MIT）用來改善非流暢性失語[9,10]；音樂忽視練習(xí)技術(shù)用來改善單側(cè)忽略[11]；治療性樂器演奏針對性地訓(xùn)練粗大運動和精細(xì)運動[12]；模式性感覺促進(jìn)等[13]。

二、神經(jīng)音樂治療在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

（一）神經(jīng)音樂治療對卒中后運動功能的影響

Amengua 等[14]讓腦卒中恢復(fù)期患者彈奏特制的樂器，可見患者手指手掌拍打動作的頻率和流暢性均得到改善。Whitall 等[15]讓卒中恢復(fù)期患者在節(jié)律性聽覺刺激下推拉特制雙臂訓(xùn)練器，也可明顯改善患者上肢功能。更多研究顯示運用RAS 技術(shù)提高上肢運動的協(xié)調(diào)性，并可改善上肢運動過程中的軀干代償[16,17]。但這些研究無法肯定音樂、旋律在其中是否發(fā)揮作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，通過試驗組演奏正常的有聲樂器，對照組演奏“無聲”樂器，可觀察到音樂中的聽覺反饋對治療效果有著獨立于演奏中肢體功能訓(xùn)練的影響，在功能性運動訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入聲音反饋，可增加患者的聽覺輸入，以聲音的輸入提高運動皮層興奮，促進(jìn)腦功能重塑，達(dá)到聽覺運動功能整合[18]。有研究顯示將聆聽式音樂治療與強(qiáng)制性運動療法相結(jié)合，更能顯著提高患者的改良巴氏指數(shù)，提示音樂、旋律在卒中肢體運動康復(fù)中起一定作用[19]。

卒中患者肢體運動功能障礙，還表現(xiàn)在肌張力增高，主動肌群與拮抗肌群運動不協(xié)調(diào)，這也是治療痙攣性偏癱需要克服的問題。國內(nèi)有研究選擇個體化音樂治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練來干預(yù)偏癱患者肢體痙攣程度及運動功能。經(jīng)過4 周的治療，患者偏癱肢體肘、膝關(guān)節(jié)痙攣程度明顯降低，上、下肢運動功能明顯提高，提示個體音樂治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[20]。選取合適音樂治療技術(shù)聯(lián)合運動療法，更容易增強(qiáng)運動康復(fù)療效。

（二）神經(jīng)音樂治療對卒中后言語功能的影響

目前用于言語康復(fù)的神經(jīng)音樂治療方法主要分為5 類：MIT、主題語言刺激法、治療性歌唱、音節(jié)折指法、吟唱法。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)講話時被激活的腦區(qū)和唱歌時被激活的腦區(qū)有大量重合，提示音樂與言語擁有一部分共同的神經(jīng)通路，有可能促進(jìn)言語的恢復(fù)。另外唱歌時還會額外激活顳上回中部、中央蓋的下部、初級感覺運動皮質(zhì)的中部以及額下回的下部，提示音樂治療可促進(jìn)腦組織網(wǎng)絡(luò)連接激活[21-23]。Schlaug 等[24,25]利用功能影像技術(shù)研究提示MIT 法可激活右腦參與語言功能，且在詞語決策任務(wù)中，接受MIT 患者的左側(cè)大腦Broca 言語區(qū)、Wernck 言語區(qū)、尾狀核等部位激活更為明顯[26]。而且更多研究證實MIT 治療卒中后非流暢性失語是有效的，且發(fā)現(xiàn)節(jié)奏和音高與語言療效有相關(guān)性[9,27,28]。另外有研究顯示定向音樂支持訓(xùn)練、語音音樂治療、即興音樂創(chuàng)作、音樂輔助語音技術(shù)及聆聽徵調(diào)音樂等方法，對改善卒中后失語也有良好療效[29-32]。

部分研究提示神經(jīng)音樂療法可改善帕金森病患者的構(gòu)音障礙，提高言語清晰度，且可提高卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果[33,34]。因此，可以考慮將神經(jīng)音樂治療作為構(gòu)音和吞咽訓(xùn)練的輔助治療方式。

（三）神經(jīng)音樂治療對卒中后認(rèn)知功能的影響

功能影像研究發(fā)現(xiàn)聆聽音樂可促進(jìn)海馬溝回的神經(jīng)生長，增強(qiáng)腦卒中后的大腦可塑性，尤其是熟悉的歌曲，可有效地激活雙側(cè)大腦廣泛的網(wǎng)絡(luò)連接，改善腦卒中患者記憶力和注意力[35,36]。有研究顯示接受神經(jīng)音樂治療的卒中患者的連線測驗、斯特魯測驗、聽覺語言學(xué)習(xí)測驗等認(rèn)知功能評估均有明顯改善，而讓左側(cè)空間忽略的卒中患者從右向左彈奏鍵盤，通過音高規(guī)律性改變，可提高患者對左側(cè)區(qū)域的注意力[37,38]。國內(nèi)進(jìn)一步利用電生理監(jiān)測音樂治療時腦電活動改變，表明可明顯改善嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者的腦電活動[39]。這些研究顯示無論是主動還是被動的神經(jīng)音樂治療，都涉及認(rèn)知功能的參與，因此，選擇合適的音樂治療方式對患者認(rèn)知功能有促進(jìn)作用。

（四）神經(jīng)音樂治療對卒中后步態(tài)的影響

Schauer 和Mauritz[40]發(fā)現(xiàn)結(jié)合音樂運動反饋的患者，其步幅、步速及對稱性等指標(biāo)比無音樂的常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練均有明顯提高，且即使此后無外在節(jié)奏器作用，通過對音樂和節(jié)奏的記憶，患者的步態(tài)也會有一定改善。而更多研究顯示，接受節(jié)奏性聽覺刺激的患者的步速、步頻、跨步長均有明顯改善，且平衡功能和節(jié)奏協(xié)調(diào)性也可獲得有效改善[41,42]。國內(nèi)通過Meta 分析系統(tǒng)地評價節(jié)奏性聽覺刺激對腦卒中患者步態(tài)參數(shù)的影響，主要關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)為步態(tài)參數(shù)，包括患側(cè)步長、步幅、步頻、步速及對稱性等。結(jié)論提示節(jié)奏性聽覺刺激可能通過聽覺-運動共振原理、改善心理和認(rèn)知、代償內(nèi)在節(jié)律的紊亂、增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性等機(jī)制來加強(qiáng)腦卒中患者步態(tài)訓(xùn)練的效果[43]。

（五）神經(jīng)音樂治療對卒中后睡眠、情緒、生活質(zhì)量等影響

多項研究顯示音樂治療可輔助改善急性和慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量，但對于音樂治療對卒中后睡眠障礙的研究甚少[44]。國內(nèi)有聯(lián)合光照和音樂治療來觀察對卒中患者睡眠覺醒障礙的影響，發(fā)現(xiàn)在光照基礎(chǔ)上，音樂治療可輔助改善卒中后睡眠覺醒障礙以及認(rèn)知和情感障礙，并促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[45]。另外音樂治療可作為卒中后抑郁的一種非藥物治療手段，對卒中后情緒以及認(rèn)知均有作用[46,47]。而在卒中護(hù)理方面，患者的護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量也均有明顯提高[48]。

三、神經(jīng)音樂治療的機(jī)制

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及腦電生理檢查的進(jìn)步，神經(jīng)音樂治療的有效性越來越被認(rèn)可，人們對其作用機(jī)制研究逐漸深入。目前認(rèn)為神經(jīng)音樂治療的神經(jīng)生理作用機(jī)制可能涉及到以下方面：

（一）腦網(wǎng)絡(luò)功能的激活和重塑

音樂可以在大腦兩個半球之間產(chǎn)生永久的相互作用。音樂信息的處理需要神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，其涉及大腦的許多區(qū)域。功能核磁研究顯示，熟悉的音樂可廣泛的激活患者中樞神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，使接受主動刺激的多個腦功能區(qū)血流增加，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接重塑，同時感覺運動和聽覺中樞的神經(jīng)連接也隨著運動功能的恢復(fù)而增加[49]。腦電圖、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)以及經(jīng)顱多普勒超聲檢查均可觀察到接受音樂運動療法后，腦卒中患者的運動皮質(zhì)興奮性變化和血流變化，這些變化都伴隨著運動功能的明顯改善[50,51]。這些研究證實音樂治療在改善運動功能、言語功能、情緒或認(rèn)知功能時，均涉及到腦組織功能區(qū)的代謝激活和重塑。

（二）聽覺-運動共振機(jī)制

國外針對老年人步態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，高步態(tài)變異率的受試者通過倒數(shù)數(shù)字可降低其步態(tài)變異率，從而提出“磁效應(yīng)”原理，即指兩種事物之間的一種生物學(xué)共振。RAS 主要是運用韻律去改善運動功能的一種神經(jīng)音樂治療技術(shù)，其主要機(jī)制可能是基于聽覺中樞與運動中樞之間的同步效應(yīng)，即共振效應(yīng)。Thaut 等[52]將上述共振原理闡述為“聽覺-運動共振原理”。Fujioka 等[53]表明神經(jīng)振蕩中的β 波與聽覺區(qū)、運動區(qū)、額下回與小腦受到的韻律刺激相關(guān)。例如，步行運動以其特定頻率進(jìn)行，當(dāng)外部刺激頻率與步行運動的頻率接近時，步行運動受磁效應(yīng)的作用來改善異常的步態(tài)，故步態(tài)變異率減小，從而改善步態(tài)的對稱性[54]。

（三）神經(jīng)遞質(zhì)的改變

研究顯示音樂刺激可影響大腦某些遞質(zhì)如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，從而改善大腦皮層功能[55,56]。更多研究顯示音樂能提高垂體腦啡肽的濃度，導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子水平波動，以及血清素含量增加[57]。這些研究均提示音樂治療可能在改善卒中功能障礙中涉及神經(jīng)遞質(zhì)變化，且可能存在不同音樂治療方式，引發(fā)不同種類以及不同程度的神經(jīng)遞質(zhì)改變。

四、存在問題及展望

1.應(yīng)用不夠廣泛：當(dāng)前國際上，神經(jīng)音樂治療在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用已開始多樣化，不只是用于增強(qiáng)偏癱患者運動訓(xùn)練的效果，也用于提高言語功能恢復(fù)、改善認(rèn)知功能、緩解負(fù)面情緒。而在我國，音樂干預(yù)起步較晚，音樂治療技術(shù)發(fā)展緩慢，并未有廣泛的應(yīng)用，且卒中患者和家庭對音樂治療的接受度不足，同時過于重視肢體功能康復(fù)，往往忽略認(rèn)知、言語、情緒、睡眠等障礙，導(dǎo)致音樂治療研究以及臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。

2.康復(fù)介入時機(jī)不合理：隨著卒中康復(fù)的發(fā)展，越來越多卒中患者開始要求更高的生活質(zhì)量，接納并開始早期康復(fù)介入。但研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者每天有72%以上的時間并未接受任何康復(fù)措施，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其急性期病房，對康復(fù)介入的重視亦不足。其次，部分康復(fù)方法專業(yè)性不強(qiáng)。因此，就大腦可塑性而言，康復(fù)介入時機(jī)越晚，越影響康復(fù)訓(xùn)練效果。另外，國內(nèi)卒中患者的社區(qū)以及家庭康復(fù)亟需進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)音樂治療更利于社區(qū)和家庭的推廣應(yīng)用。

3.神經(jīng)音樂治療的規(guī)范化：目前音樂治療技術(shù)的方式多樣，國內(nèi)外研究所采用音樂干預(yù)的方式和劑量尚未統(tǒng)一，同時目前研究的樣本量較小，缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，音樂治療是近些年興起的一種卒中康復(fù)新手段，且研究顯示對運動、認(rèn)知、言語以及情緒等多方面有效。目前仍需要更大樣本觀察音樂治療對卒中患者功能恢復(fù)的治療效果。同時對于音樂治療的機(jī)制、實施流程、方法選擇、評價方法、治療劑量等方面仍有待進(jìn)一步研究。