李繁強

流行病學研究顯示,近年來隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高,糖尿病足的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[1-2],且部分糖尿病足患者最終將發(fā)展至截肢甚至死亡。氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌感染導致的肌壞死或肌炎,此類患者感染的產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶組織桿菌等病原菌可在組織缺血缺氧的環(huán)境中迅速繁殖,若得不到有效控制,極易導致患者出現(xiàn)全身感染中毒癥狀而危及患者生命[3-5]。糖尿病足患者由于血管及神經(jīng)病變致使局部血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧,一旦并發(fā)氣性壞疽,?？蓪е陆刂踔了劳?臨床治療較為棘手。自2007年1月至2017年12月太原市第二人民醫(yī)院收治了35例糖尿病足合并氣性壞疽患者,取得了一定的臨床治療經(jīng)驗,現(xiàn)將其回顧分析如下,以期為此類疾病的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入2007年1月至2017年12月太原市第二人民醫(yī)院整形外科收治的糖尿病足合并氣性壞疽患者35例,其中男性24例、女性11例,年齡 （68.12±11.89）歲；所有患者均被確診為2型糖尿病,其病程為 （18.24±3.56）年,糖尿病足病程為 （9.72±2.45）個月,入院時空腹血糖（11.5±6.3）mmol/L,Wanger分級為2級者14例、3級者15例、4級者6例,合并有糖尿病腎病者14例、糖尿病周圍血管病變者29例、糖尿病周圍神經(jīng)病變者16例、缺血性壞疽者20例。本研究經(jīng)太原市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

（1）符合美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病足診斷標準,且Wanger分級為2級以上者；（2）細菌培養(yǎng)確診為梭狀芽孢桿菌感染者； （3）病歷資料相對完整者。

1.3 排除標準

（1）妊娠期或哺乳期婦女； （2）合并有惡性腫瘤等疾病者； （3）合并嚴重心腦血管疾病及肝腎功能不全者。

2 方法

2.1 全身治療

患者入院后,立即給予廣譜抗生素 （后根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果改為敏感抗生素）抗感染,輸注白蛋白及血漿等營養(yǎng)支持,維持正氮平衡,口服降糖藥物、注射或泵入胰島素控制血糖 （空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下、餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下）,使用復方丹參紅、前列地爾、阿司匹林等擴張血管、抗凝、抗血小板聚集,神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B及甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等全身綜合治療。

2.2 局部治療

切除壞死組織,敞開死腔,用3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗后,創(chuàng)面依次填塞濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字Z20000004）藥紗、覆蓋負壓引流敷料,并連接負壓封閉引流裝置,-60 kPa持續(xù)吸引7～10 d,每3天更換1次濕潤燒傷膏藥紗及負壓引流敷料；拆除負壓封閉引流裝置后,改為單純應用濕潤燒傷膏換藥治療,創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏,并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎,每天換藥1次[6-7]。經(jīng)負壓封閉引流及濕潤燒傷膏治療后,創(chuàng)面仍愈合不良者可聯(lián)合采用高壓氧治療,首次采用3天7次療法,后改為每天1次,連續(xù)治療10～20次[8-9]。經(jīng)負壓封閉引流、濕潤燒傷膏換藥等局部治療聯(lián)合高壓氧等全身治療后,創(chuàng)面仍愈合不良者行截趾術治療。

另外,急性期感染控制后,雙下肢血液供應障礙者可根據(jù)患者具體病情予以血管外科介入、超聲消融、人工血管置入治療,以促進創(chuàng)面愈合[10-11]。

2.3 綜合護理

囑患者避免長時間、高強度活動,以減輕體重負荷,抬高患肢,以改善局部血液循環(huán)；對患者及其家屬進行糖尿病健康教育,以提高患者依從性；治療期間采取有效的隔離措施,以避免二次感染。

3 結(jié)果

35例患者中行高壓氧治療者9例；行血管球囊擴張術治療者22例,行人工血管植入術治療者4例,行超聲消融術治療者5例。治療28 d后,創(chuàng)面一期愈合者24例,因創(chuàng)面愈合不良行截肢術者8例,因全身炎癥反應綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭而死亡者各1例,創(chuàng)面愈合率為68.57%。

4 討論

糖尿病足合并氣性壞疽的常見致病菌有產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶組織桿菌和雙酶梭菌等,可引發(fā)組織水腫、壞死,甚至全身膿毒血癥,起病急劇、發(fā)展迅速、全身炎癥反應嚴重,病死率較高[12-13],且即便氣性壞疽得到有效控制,但由于創(chuàng)面大量壞死組織的存在,亦常繼發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等病原菌感染,進而增加治療難度[14]。本研究中,筆者在治療此類疾病時,在抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等全身治療及綜合護理的基礎上,局部創(chuàng)面予以濕潤燒傷膏外涂、負壓封閉引流等治療,治療28 d后,創(chuàng)面一期愈合者24例、因創(chuàng)面愈合不良行截肢術者8例、死亡者3例,創(chuàng)面愈合率為68.57%。

患者入院后立即給予其廣譜抗生素抗感染,后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果改為敏感抗生素治療,并加強營養(yǎng)支持,改善微循環(huán)等全身治療,為后續(xù)治療提供了保障,有效控制了壞疽的發(fā)展。濕潤燒傷膏內(nèi)含有黃連、黃柏、黃芩等成分,可破壞細菌生長環(huán)境,抑制其活性及毒性,有效防治創(chuàng)面感染[15]；此外,其可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學反應,無損傷地液化排除壞死組織；可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細胞,并將其轉(zhuǎn)化為干細胞,再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細胞,原位再生修復創(chuàng)面[16]。負壓封閉引流可通過負壓作用改善局部微循環(huán),促進創(chuàng)面愈合[17]；并可及時排出濕潤燒傷膏液化的壞死組織,將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi),以利于創(chuàng)面的再生修復。本研究中,筆者將兩種方法聯(lián)合應用于糖尿病足合并氣性壞疽患者的創(chuàng)面治療中,內(nèi)層濕潤燒傷膏藥紗促進壞死組織液化排除,外層負壓封閉引流裝置有效引流,達到了良好的清創(chuàng)隔離作用,并利用濕潤燒傷膏的生肌作用加速創(chuàng)面肉芽組織生長,促進創(chuàng)面愈合。研究顯示,高壓氧可改善血液中的氧含量,加快血流速度,進而提高局部組織氧含量,促進創(chuàng)面愈合[18-19],故本研究中筆者對經(jīng)過濕潤燒傷膏與負壓封閉引流治療后創(chuàng)面仍愈合不良的9例患者采用高壓氧治療,效果較為滿意。此外,給予患者正確的健康指導及優(yōu)質(zhì)的護理,還可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,更好的配合醫(yī)生治療,對提高臨床療效具有重要意義。

綜上所述,在抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)等全身治療及綜合護理的同時,創(chuàng)面采用濕潤燒傷膏外涂、負壓封閉引流等治療,可在一定程度上降低糖尿病足合并氣性壞疽患者的殘疾率、病死率,值得臨床進一步研究與推廣。值得注意的是,本研究35例患者中有3例患者分別因全身炎癥反應綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭而最終死亡,故臨床治療中應積極抗炎、抗感染,以避免患者死亡。