胡亮亮，李媛媛，趙倩倩，郭 睿，錢 鵬，王憶勤，燕海霞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院上海市健康辨識(shí)與評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或者阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或者壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)要開展心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層，為臨床制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)[1]。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹心痛病等范疇。胸痹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?本臟》記載：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹?！钡鶕?jù)原文，此“胸痹”是包括了“心痹”與“肺痹”在內(nèi)的所有胸部疼痛性疾病?！端貑?藏氣法時(shí)論篇》記載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中首次將胸痹作為一個(gè)獨(dú)立的疾病論述，其臨床表現(xiàn)包括“胸中氣塞”、“留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣不得臥，心痛徹背”等癥狀。中醫(yī)辨證治療冠心病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。冠心病的臨床辨證以四診信息為依據(jù)。因此，四診信息與冠心病的病情輕重密切相關(guān)。本文對(duì)冠心病舌診信息與其冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1 舌質(zhì)舌苔變化與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

汪濤等觀察了160例冠心病患者的舌象特征及中醫(yī)證型，并將其與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。研究結(jié)果顯示冠心病組患者心血瘀阻證、痰濁壅塞證較冠脈造影正常組顯著增多，且心血瘀阻證患者數(shù)量隨冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)增加而增加；冠心病組患者淡黯舌、紫黯舌及黯紅舌較冠脈造影正常組顯著增多，淡黯舌患者數(shù)量隨冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)增加而增加。研究結(jié)果提示冠心病患者的舌象及證型改變與冠狀動(dòng)脈的病變程度具有一定的相關(guān)性[2-3]。呂洋等研究發(fā)現(xiàn)淡紅舌與冠狀動(dòng)脈支數(shù)及冠脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，紫舌患者冠脈血管病變程度最重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。厚苔患者冠脈病變程度相對(duì)最重。膩苔與冠脈病變指數(shù)呈正相關(guān)，冠脈狹窄程度最重，潤(rùn)苔與冠脈病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)，冠脈狹窄最輕。研究結(jié)果提示冠心病患者舌象與冠脈造影結(jié)果存在相關(guān)性，通過觀察冠心病患者舌象，有助于判斷疾病特點(diǎn)、病情輕重及預(yù)后，指導(dǎo)冠心病患者的臨床治療[4-5]。

史益平研究發(fā)現(xiàn)紫舌組、暗紅舌組冠脈造影術(shù)陽(yáng)性率明顯高于淡紅舌，且以暗紅舌組陽(yáng)性率最高。研究結(jié)果提示舌象變化與心臟病變之間有一定的相關(guān)性，可為心血管疾病的臨床診斷治療等提供參考依據(jù)[6]。王金平探討了慢性穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈病變程度（Gensini積分）與舌象的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示：紫舌、紅舌、淡白舌、淡紅舌組的冠脈Gensini積分依次降低，其中紫舌組冠脈Gensini積分明顯高于淡白舌組、紅舌組、淡紅舌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；不同舌苔組的冠脈Gensini積分比較，厚膩苔組＞少苔組＞薄苔組，其中厚膩苔組冠脈Gensini積分顯著高于薄苔組、少苔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），少苔組冠脈Gensini積分亦顯著高于薄苔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。冠脈Gensini積分與紫舌、厚膩苔呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），與薄苔、淡紅舌呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。研究結(jié)果提示，舌象表現(xiàn)為紫舌或厚膩苔的冠心病患者，其冠脈病變可能更嚴(yán)重、心功能更差、血管內(nèi)皮功能損傷更明顯[7]。

周劍如等探討了冠心病患者舌質(zhì)變化與SYNTAX積分的相干性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患者瘀血舌質(zhì)的比例較高[8]。周國(guó)興等探討了冠心病患者舌象改變與多排螺旋CT冠脈成像的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病患者以暗紅舌、薄白苔最多見。舌象改變與冠脈病變的相關(guān)性表現(xiàn)：（1）冠脈病變支數(shù)規(guī)律為淡紅舌、紅舌、薄白苔、白膩苔以冠脈單支病變?yōu)橹?；暗紅舌、少苔、無(wú)苔以多支病變?yōu)橹?；黃膩苔可見單支和多支病變。（2）冠脈狹窄程度規(guī)律為紅舌、薄白苔、白膩苔以輕度狹窄為主；暗紅舌、黃膩苔、少苔、無(wú)苔以中度狹窄為主。（3）冠脈病變分布規(guī)律為暗紅舌、淡紅舌的冠脈前降支病變率高；紅舌的冠脈前降支、右冠脈病變率高[9]。李敬華等研究發(fā)現(xiàn)冠心病不同心功能狀態(tài)患者的舌質(zhì)顏色和舌苔顏色、質(zhì)地有明顯差異；舌苔質(zhì)地改變與超聲心動(dòng)圖中節(jié)段性室壁異常段數(shù)有相關(guān)性；隨著心臟射血分?jǐn)?shù)的減低，舌質(zhì)顏色及舌苔厚度有明顯改變[10]。

馬晶晶等探討了冠心病舌象信息與冠心病動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，舌下脈絡(luò)瘀滯、白苔者以冠脈前降支病變?yōu)橹?，舌下脈絡(luò)瘀滯、暗淡舌者以冠脈回旋支病變?yōu)橹?，瘀點(diǎn)舌、白苔者右冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?。研究結(jié)果提示冠心病舌象信息與冠脈造影結(jié)果之間存在一定相關(guān)性[11]。鄧東等通過臨床流行病學(xué)調(diào)查了解冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。研究結(jié)果顯示，隨著冠脈病變支數(shù)增多，舌象呈現(xiàn)相應(yīng)變化，紫舌逐漸增多，紅舌逐漸減少，苔黃、黃厚、厚逐漸減少，與冠心病患者久病多瘀的病機(jī)相吻合[12]。

2 舌下絡(luò)脈變化與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

謝曉柳等觀察了80例冠心病患者的舌下絡(luò)脈長(zhǎng)短、粗細(xì)、迂曲程度、顏色等特征，并分析冠狀動(dòng)脈造影下動(dòng)脈的病變支數(shù)與舌下絡(luò)脈特征的相關(guān)性。研究結(jié)果提示冠心病患者舌下絡(luò)脈的特征與健康對(duì)照組比較有顯著差異，表現(xiàn)為舌下絡(luò)脈較長(zhǎng)、較粗、顏色紫暗、迂曲的特點(diǎn)。隨著冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加，舌下絡(luò)脈呈現(xiàn)長(zhǎng)度越長(zhǎng)、顏色越深、迂曲越明顯的變化趨勢(shì)[13]。田黎等分析了冠心病與舌下絡(luò)脈及耳折征的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：68例冠心病患者中耳折征陽(yáng)性者57.6%，舌下絡(luò)脈陽(yáng)性者39.8%；耳折征、舌下絡(luò)脈均與年齡、冠脈病變的狹窄程度呈正相關(guān)；耳折征及舌下絡(luò)脈診斷冠心病的靈敏度分別為80.9%、69.1%，特異度分別為60.0%、82.2%，二者聯(lián)合診斷冠心病的靈敏度稍下降為61.8%，但特異度高達(dá)90%。采用logistic回歸分析，在校正傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素后，耳折征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）及舌下絡(luò)脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）是預(yù)測(cè)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果提示舌下絡(luò)脈及耳折征對(duì)冠心病均具有一定的診斷價(jià)值，可能為預(yù)測(cè)冠心病的指征[14]。

戚璐等觀察了冠心病患者舌下絡(luò)脈變化與冠狀動(dòng)脈CT成像檢查的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性組舌下絡(luò)脈異常率高達(dá)87.5%。舌下絡(luò)脈變化與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，隨著病變的冠狀動(dòng)脈支數(shù)增加，舌下絡(luò)脈呈現(xiàn)迂曲程度加重及增粗、瘀斑、隆起等改變[15]。劉悅探討了冠脈病變與舌底脈絡(luò)的相關(guān)性。研究結(jié)果提示，冠心病患者的舌底絡(luò)脈分級(jí)與病程長(zhǎng)短、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[16]。謝曉柳觀察了冠心病患者冠脈造影或CT下冠脈病變情況與舌底絡(luò)脈長(zhǎng)短、顏色、迂曲程度的相關(guān)性。研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與舌底絡(luò)脈的長(zhǎng)短、顏色深淺、迂曲程度均呈正相關(guān)，即冠脈病變支數(shù)越多，舌底絡(luò)脈越長(zhǎng)、顏色越深、迂曲程度越嚴(yán)重[17]。

3 問題與展望

《素問》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》：“有真心痛者，大寒觸犯心君?！薄夺t(yī)門法律》云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。”《類證治裁》云：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！敝嗅t(yī)辨證治療冠心病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。冠心病的臨床辨證以四診信息為依據(jù)。因此，四診信息與冠心病的病情輕重密切相關(guān)。但目前研究仍存在一些問題：（1）現(xiàn)有研究以小樣本臨床觀察為主，缺乏大樣本、多中心的規(guī)范研究，研究結(jié)果難以推廣應(yīng)用；（2）現(xiàn)有研究中舌象觀察以專家主觀判讀為主，受限于環(huán)境、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等因素影響，研究結(jié)果難以重復(fù)，影響其臨床應(yīng)用；（3）目前冠心病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，且較少采用明確的診斷條件表述。進(jìn)一步研究可從以下幾方面開展工作：（1）開展大樣本、多中心的臨床研究，進(jìn)行規(guī)范的研究設(shè)計(jì)，以期提供有效指導(dǎo)臨床決策和實(shí)踐的最可靠證據(jù)；（2）目前中醫(yī)舌診客觀化研究已取得了很大的進(jìn)展，研究較深入，可以探討客觀的舌象參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變之間的相關(guān)性研究；（3）加強(qiáng)冠心病辨證分型的規(guī)范化研究。