中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組

中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，其病原體為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV），亦稱艾滋病病毒。目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組牽頭，于2005年制訂了我國(guó)艾滋病診療指南第一版，2011年和2015年分別進(jìn)行了更新[1]。本版指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心共同組織相關(guān)專家在2015年第三版的基礎(chǔ)上參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果和國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐修訂而成。

流行病學(xué)

1. 流行現(xiàn)況 聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）估計(jì)，截至2017年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3 690萬(wàn)例，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者180萬(wàn)例，有2 170萬(wàn)例正在接受高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART，俗稱“雞尾酒療法”，現(xiàn)在又稱抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療）[2]。在繼續(xù)推行綜合、強(qiáng)化的干預(yù)措施基礎(chǔ)上，提出“90-90-90策略”，即存活的HIV/AIDS患者90%被檢測(cè)出，診斷的HIV/AIDS 患者90% 接受規(guī)范的HAART，治療的HIV/AIDS患者90%達(dá)到病毒被抑制，并規(guī)劃到2020年，將年新發(fā)感染人數(shù)控制在50萬(wàn)以下[3]。截至2017年底，我國(guó)報(bào)告的現(xiàn)存活HIV/AIDS 患者758 610例，當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者134 512例（其中95%以上均是通過(guò)性途徑感染），當(dāng)年報(bào)告死亡30 718例[4]。

2.傳染源 是被HIV感染的人，包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。

3.感染和傳播途徑 經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸）；經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、文身等）；經(jīng)母嬰傳播（包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)和哺乳傳播）。

高風(fēng)險(xiǎn)人群：主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（STI）群體。

4.疫情報(bào)告 推行艾滋病自愿咨詢和檢測(cè)（VCT）和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供艾滋病咨詢和檢測(cè)（PITC），對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制中心報(bào)告疫情，并采取相應(yīng)的措施。

5.醫(yī)學(xué)管理 遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的隨訪，及時(shí)給予規(guī)范的綜合治療（包括抗病毒治療和對(duì)癥支持治療），提供必要的醫(yī)學(xué)和心理咨詢（包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的健康處方）等全程管理措施。

6.預(yù)防措施 正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無(wú)償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染；預(yù)防職業(yè)暴露與感染；控制母嬰傳播；對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和HIV檢測(cè)，為其提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

病原學(xué)特征

HIV屬于病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100～120 nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成；核心由衣殼蛋白（CA，p24）所組成，衣殼內(nèi)包括兩條完全一樣的病毒單股正鏈RNA、核殼蛋白（NC）和病毒復(fù)制所必須的酶類，含有反轉(zhuǎn)錄酶（RT，p51/p66）、整合酶（IN，p32）和蛋白酶（PR，p10）；HIV最外層為包膜，來(lái)源于宿主細(xì)胞膜的膜質(zhì)結(jié)構(gòu)，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜結(jié)構(gòu)之下的是基質(zhì)蛋白（MA，p17），形成一個(gè)病毒內(nèi)殼。

HIV基因組全長(zhǎng)約9.7 kb，含有3個(gè)結(jié)構(gòu)基因（gag、pol和env）、2個(gè)調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子）和4個(gè)輔助基因（nef 負(fù)調(diào)控因子、vpr 病毒蛋白r、vpu 病毒蛋白u(yù)和vif 病毒感染因子）。

HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異；病毒在體內(nèi)高頻率復(fù)制；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的HAART以及患者依從性差是導(dǎo)致耐藥性的重要原因。

我國(guó)以HIV-1 為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B（歐美B）、B′（泰國(guó)B）、C、D、F、G、H、J和K10個(gè)亞型，還有不同流行重組型（CRFs），目前流行的HIV-1主要亞型是AE重組型和BC重組型。1999 年起在我國(guó)部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)有少數(shù)HIV-2型感染者。

HIV需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5或CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對(duì)輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時(shí)利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。值得注意的是，在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進(jìn)程晚期時(shí)病毒常利用CXCR4作為輔助受體。

HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過(guò)程包括：（1）吸附、膜融合及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性地吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞；（2）反轉(zhuǎn)錄、入核及整合：胞質(zhì)中病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成互補(bǔ)DNA（cDNA），在DNA聚合酶作用下病毒雙鏈線性DNA在胞質(zhì)完成合成。進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，在整合酶的作用下整合到宿主細(xì)胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA后的病毒DNA即被稱為“前病毒”；（3）轉(zhuǎn)錄及翻譯：前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時(shí)，在細(xì)胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA，在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白）和各種非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類；（4）裝配、成熟及出芽：Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細(xì)胞膜的內(nèi)面進(jìn)行包裝，gp120和gp41轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜的表面，與正在出芽的Gag和MA相結(jié)合，通過(guò)芽生從細(xì)胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨(dú)立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進(jìn)一步地組合，最后形成具有傳染性的、成熟的病毒顆粒。

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。一般對(duì)乙型肝炎病毒（HBV）有效的消毒劑，如碘酊、過(guò)氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等，對(duì)HIV也都有良好的滅活作用。因此，對(duì)HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對(duì)熱很敏感，對(duì)低溫耐受性強(qiáng)于高溫。56 ℃處理30 min可使HIV在體外對(duì)人的T 淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100 ℃處理20 min可將HIV完全滅活。

實(shí)驗(yàn)室檢查[5]

HIV/AIDS的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括HIV抗體檢測(cè)、HIV 核酸定性和定量檢測(cè)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)等。HIV-1/2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，HIV核酸檢測(cè)（定性和定量）也用于HIV感染診斷；HIV 核酸定量（病毒載量）和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)；HIV耐藥檢測(cè)可為HAART方案的選擇和更換提供指導(dǎo)。

1. HIV-1/2抗體檢測(cè) 包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)、快速試驗(yàn)（斑點(diǎn)ELISA和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等）、簡(jiǎn)單試驗(yàn)（明膠顆粒凝集試驗(yàn)）等。補(bǔ)充試驗(yàn)方法包括抗體確證試驗(yàn)（免疫印跡法，條帶/線性免疫試驗(yàn)和快速試驗(yàn)）和核酸試驗(yàn)（定性和定量）。

篩查試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)可出具HIV-1/2抗體陰性報(bào)告，見于未被HIV感染的個(gè)體，但窗口期感染者篩查試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽(yáng)性反應(yīng)，用原有試劑雙份（快速試驗(yàn)）/雙孔（化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)或ELISA）或兩種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，如均呈陰性反應(yīng)，則報(bào)告為HIV抗體陰性；如一陰一陽(yáng)或均呈陽(yáng)性反應(yīng)，需進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)。

補(bǔ)充試驗(yàn)：抗體確證試驗(yàn)無(wú)HIV特異性條帶產(chǎn)生，報(bào)告HIV- 1/2抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿足診斷條件的報(bào)告不確定，可進(jìn)行核酸試驗(yàn)或2～4周后隨訪，根據(jù)核酸試驗(yàn)或隨訪結(jié)果進(jìn)行判斷。補(bǔ)充試驗(yàn)HIV-1/2 抗體陽(yáng)性者，出具HIV-1/2抗體陽(yáng)性確證報(bào)告。核酸試驗(yàn)：核酸定性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)告HIV-1核酸陽(yáng)性，結(jié)果陰性報(bào)告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)線報(bào)告低于檢測(cè)線；＞5 000拷貝/ml報(bào)告檢測(cè)值；檢測(cè)線以上但≤5 000拷貝/ml建議重新采樣檢測(cè)，臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學(xué)史、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或HIV抗體隨訪檢測(cè)結(jié)果等進(jìn)行診斷或排除診斷。

2. CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè) CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置，細(xì)胞免疫功能受損。

目前常用的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，可以直接獲得CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值，或通過(guò)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義：了解機(jī)體免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發(fā)癥。

CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻率：需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。一般建議：對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞350個(gè)/μl的（無(wú)癥狀）HIV感染者，每6個(gè)月應(yīng)檢測(cè)1次；對(duì)于已接受HAART的患者在治療的第一年內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)1次，治療一年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于HAART后患者體內(nèi)病毒被充分抑制、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期處于穩(wěn)定水平的患者，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在300～500個(gè)/μl的患者，建議每12個(gè)月檢測(cè)1次；＞500個(gè)/μl的患者可選擇性進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)。對(duì)于發(fā)生病毒學(xué)突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細(xì)胞治療的患者則需再次進(jìn)行定期CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)。

CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置可在長(zhǎng)期HAART后出現(xiàn)不同程度的改善，與患者起始治療的時(shí)機(jī)和基礎(chǔ)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，其變化提示患者的治療效果和免疫功能重建狀態(tài)[6]。

3. HIV 核酸檢測(cè) 感染HIV以后，病毒在體內(nèi)快速?gòu)?fù)制，血漿中可檢測(cè)出病毒RNA（病毒載量），一般用血漿中每毫升HIV RNA的拷貝數(shù)或每毫升國(guó)際單位（IU/ml）來(lái)表示。病毒載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)沒有檢測(cè)出病毒載量，見于未感染HIV的個(gè)體、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒復(fù)制的部分HIV感染者。病毒載量檢測(cè)結(jié)果高于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)檢測(cè)出病毒載量，可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結(jié)果做出判斷。

測(cè)定病毒載量的常用方法有逆轉(zhuǎn)錄PCR（RTPCR）、核酸序列依賴性擴(kuò)增（NASBA）技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增技術(shù)（real-time PCR）。病毒載量測(cè)定的臨床意義為預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整，也可作為HIV感染診斷的補(bǔ)充試驗(yàn)，用于急性期/窗口期診斷、晚期患者診斷、HIV感染診斷和小于18月齡的嬰幼兒HIV感染診斷。

病毒載量檢測(cè)頻率：如條件允許，建議未治療的無(wú)癥狀HIV感染者每年檢測(cè)1次、HAART初始治療或調(diào)整治療方案前、初治治療或調(diào)整治療方案初期每4～8周檢測(cè)1次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)失敗。HAART患者病毒載量低于檢測(cè)下限后，每3～4個(gè)月檢測(cè)1次，對(duì)于依從性好、病毒持續(xù)抑制達(dá)2～3年以上、臨床和免疫學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每6個(gè)月檢測(cè)1次，但如出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀或使用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤化療藥物則建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HIV載量。

4. HIV 基因型耐藥檢測(cè) HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果可為艾滋病治療方案的制訂和調(diào)整提供重要參考。

出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時(shí)需要密切結(jié)合臨床情況，充分考慮HIV感染者的依從性，對(duì)藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評(píng)判。改變抗病毒治療方案需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下才能進(jìn)行。HIV耐藥結(jié)果陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者不存在耐藥情況。

耐藥檢測(cè)方法包括基因型和表型檢測(cè)，目前國(guó)內(nèi)外多以基因型檢測(cè)為主。

在以下情況進(jìn)行HIV基因型耐藥檢測(cè)：HAART后病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時(shí)；進(jìn)行HAART前（如條件允許）。對(duì)于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測(cè)在病毒載量＞400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時(shí)進(jìn)行，如已停藥需在停藥4周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。

發(fā)病機(jī)制

HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD+T4淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致4人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。

HIV進(jìn)入人體后，在24～48 h到達(dá)局部淋巴結(jié)，5 d左右在外周血中可以檢測(cè)到病毒成分，繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染，以CD+T淋巴4細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過(guò)性迅速減少為特點(diǎn)。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD+T淋巴細(xì)胞數(shù)可自行4恢復(fù)至正常水平或接近正常水平。由于機(jī)體免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無(wú)癥狀感染期和有癥狀感染期。無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間變化較大（數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約8年，表現(xiàn)為CD+T淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少（多為4800個(gè)/μl至350個(gè)/μl）；進(jìn)入有癥狀期后CD+T4淋巴細(xì)胞再次快速地減少，多數(shù)感染者CD+T淋4巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350個(gè)/μl以下，部分晚期患者甚至降至200個(gè)/μl以下，并快速減少。HIV感染導(dǎo)致CD+T淋巴細(xì)胞下降的主要原因包括：（1）病毒4引起的CD+T淋巴細(xì)胞凋亡或細(xì)胞焦亡；（2）病4毒復(fù)制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時(shí)引起細(xì)胞膜完整性的改變等；（3）病毒復(fù)制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統(tǒng)的殺傷作用；（4）病毒感染導(dǎo)致胸腺組織的萎縮和胸腺細(xì)胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，還包括CD+T44淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的功能障礙和異常免疫激活。

在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展、快速進(jìn)展和長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展3種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要注意的是，我國(guó)男男性行為感染HIV者病情進(jìn)展較快，感染后多數(shù)在4～5年進(jìn)展到艾滋病期[7]。

人體通過(guò)固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答對(duì)抗HIV的感染。黏膜是HIV侵入機(jī)體的主要門戶，又是HIV增殖的場(chǎng)所，是HIV通過(guò)性途徑傳播的重要通道。女性宮頸、陰道和男性包皮上皮組織中有大量的朗格漢斯細(xì)胞，它們表達(dá)HIV識(shí)別的細(xì)胞表面受體CD4、CCR5和不同模式識(shí)別受體（PRRs）。朗格漢斯細(xì)胞通過(guò)模式識(shí)別受體捕獲HIV傳遞給T淋巴細(xì)胞，發(fā)揮“特洛伊木馬”的作用。HIV也能通過(guò)破損的黏膜組織進(jìn)入人體，隨即局部固有免疫細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞和γδT細(xì)胞等進(jìn)行識(shí)別、內(nèi)吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，之后2～12周，人體即產(chǎn)生針對(duì)HIV蛋白的各種特異性抗體，其中（廣譜）中和抗體和Fcγ受體介導(dǎo)的非中和抑制性抗體在控制病毒復(fù)制方面具有重要作用[8]。特異性細(xì)胞免疫主要有HIV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)和特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)（CTL）。

絕大多數(shù)患者經(jīng)HAART后，HIV所引起的免疫異常改變能恢復(fù)至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫功能的恢復(fù)。

臨床表現(xiàn)與分期

從初始感染HIV到終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)復(fù)雜的過(guò)程，在這一過(guò)程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。根據(jù)感染后臨床表現(xiàn)及癥狀、體征， HIV感染的全過(guò)程可分為急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期。但因?yàn)橛绊慔IV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等，所以在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展、快速進(jìn)展和長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展3種轉(zhuǎn)歸，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)也不同。

1.急性期 通常發(fā)生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1～3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

此期在血液中可檢出HIV RNA和p24抗原，而HIV抗體則在感染后2周左右出現(xiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值亦可倒置。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝功能異常。快速進(jìn)展者在此期可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及疾病。

2.無(wú)癥狀期 可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為6～8年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量和型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無(wú)癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降?？沙霈F(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀或體征，但一般不易引起重視。

3.艾滋病期 為感染HIV后的最終階段?；颊逤D4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多＜200個(gè)/μl，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、體征及各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。

HIV感染后相關(guān)癥狀及體征：主要表現(xiàn)為持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為：（1）除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；（2）淋巴結(jié)直徑≥1 cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；（3）持續(xù)3個(gè)月以上。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、診斷原則

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、 輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、 HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。

成人、青少年及18個(gè)月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：（1）HIV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性（抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性或核酸定量大于5 000拷貝/ml）；（2）HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

18個(gè)月齡及以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：（1）為HIV感染母親所生和HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；（2）為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性（第二次檢測(cè)需在出生6周后進(jìn)行）；（3）有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。

1.急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者半年內(nèi)有流行病學(xué)史或急性HIV感染綜合征，HIV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.無(wú)癥狀期的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。對(duì)無(wú)明確流行病學(xué)史但符合實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的即可診斷。

3.艾滋病期的診斷標(biāo)準(zhǔn) 成人及15歲（含15歲）以上青少年。HIV感染加下述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病或者HIV感染，而CD+T4淋巴細(xì)胞數(shù)＜200個(gè)/μl，也可診斷為艾滋病。

（1）不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38 ℃以上，＞1個(gè)月；

（2）腹瀉（大便次數(shù)多于3次/d），＞1個(gè)月；

（3）6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；

（4）反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染；

（5）反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；

（7）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；

（8）活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌??；

（9）深部真菌感染；

（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；

（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；

（12）活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；

（13）弓形蟲腦??；

（14）馬爾尼菲籃狀菌?。?/p>

（15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；

（16）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15歲以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：HIV感染和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比＜25%（＜12月齡），或＜20%（12～36月齡），或＜15%（37～60月齡），或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl（5～l4 歲）；HIV 感染和伴有至少一種兒童艾滋病指征性疾病。

機(jī)會(huì)性感染[9-10]

一、PCP

1.診斷 （1）亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；（2）肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例[11]；（3）胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變[12]，13%～18%的患者同時(shí)合并細(xì)菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)；（4）血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；（5）血乳酸脫氫酶常＞5 000 mg/L；（6）確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體[13]。

2.治療[14]（1）對(duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質(zhì)平衡。（2）病原治療：首選復(fù)方磺胺甲唑（SMZ-TMP），輕中度患者口服甲氧芐胺嘧啶（TMP）15 ～ 20 mg · kg-1· d-1，磺胺甲口惡唑（SMZ）75 ～ 100 mg · kg-1· d-1，分 3 ～ 4次用，療程21d，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過(guò)敏者可試行脫敏療法。替代治療：克林霉素600～900 mg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，或450 mg口服，每6小時(shí)1次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/d，療程21 d。氨苯砜100 mg，口服，1次/d；聯(lián)合應(yīng)用TMP 200～400 mg，口服，2～3次/d，療程21 d?；驀娝撸?～4 mg/kg， 1次/d，緩慢靜脈滴注（60 min以上），療程21 d。（3）糖皮質(zhì)激素治療：中重度患者（PaO2＜70 mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差＞35 mmHg），早期（72 h內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松40 mg口服，2 次/d，5 d，之后改為20 mg 口服，2 次 /d，5 d，20 mg，1次/d，至療程結(jié)束；靜脈用甲潑尼龍劑量為上述潑尼松的75%。（4）輔助通氣：如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，可給予輔助通氣。（5）HAART：盡早進(jìn)行HAART，通常在抗PCP治療的2周內(nèi)進(jìn)行。

3.預(yù)防 （1）預(yù)防指征：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。（2）藥物選擇：首選SMZTMP，一級(jí)預(yù)防為1片/d（1片劑量0.48 g），二級(jí)預(yù)防2片/d。若患者對(duì)該藥不能耐受或者過(guò)敏，替代藥品有氨苯砜。PCP患者經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細(xì)胞增加到＞200個(gè)/μl并持續(xù)≥6個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)又降低到＜200個(gè)/μl時(shí)，應(yīng)重新開始預(yù)防用藥。

二、結(jié)核病

1.診斷[15]結(jié)核病可發(fā)生在任何CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的艾滋病患者。艾滋病合并結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意的是發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病?？顾崛旧科团囵B(yǎng)仍是確診結(jié)核病的主要方法。

2.治療 艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非艾滋病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據(jù)情況也可選用對(duì)氨基水楊酸鈉、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素等。藥物劑量及主要不良反應(yīng)見表1 。

如果結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼＋利福平（或利福布汀）＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺進(jìn)行2個(gè)月的強(qiáng)化期治療，然后使用異煙肼＋利福平（或利福布汀）進(jìn)行4個(gè)月的鞏固期治療。對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2個(gè)月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性）、骨和關(guān)節(jié)結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長(zhǎng)至9個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，療程應(yīng)延長(zhǎng)到9～12個(gè)月。

表1 抗結(jié)核藥物劑量及主要不良反應(yīng)

所有合并結(jié)核病的HIV感染者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均應(yīng)接受HAART。鑒于免疫炎性反應(yīng)重建綜合征（IRIS）即便出現(xiàn)也很少導(dǎo)致死亡，目前主張盡早HAART[9，16-18]。對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者均建議先給予抗結(jié)核治療，之后再啟動(dòng)HAART。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞＜50個(gè)/μl的嚴(yán)重免疫缺陷患者，建議在抗結(jié)核2周內(nèi)開始HAART；對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞≥50個(gè)/μl的患者，建議在8周內(nèi)盡快啟動(dòng)HAART。HIV感染孕婦合并活動(dòng)性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，HAART也應(yīng)盡早進(jìn)行。如合并耐藥結(jié)核病[包括多重耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）或廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）]，在確定結(jié)核分枝桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2～4周內(nèi)開始HAART。對(duì)于合并活動(dòng)性結(jié)核病的兒童無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平多少均建議在抗結(jié)核后8周內(nèi)盡早啟動(dòng)HAART。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，早期啟動(dòng)HAART發(fā)生IRIS的風(fēng)險(xiǎn)較高，需注意嚴(yán)密觀察，這類患者啟動(dòng)HAART的最佳時(shí)機(jī)尚未明確。

對(duì)于合并結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并注意藥物間相互作用，必要時(shí)調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物的劑量，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

3.預(yù)防[9，15，19-20]如患者結(jié)核潛伏感染相關(guān)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，可用以下方案進(jìn)行干預(yù)。優(yōu)選方案：異煙肼300 mg，1 次/d，口服，共9個(gè)月；或異煙肼，2次/周，每次900 mg，口服，共用9個(gè)月。聯(lián)合使用維生素B6可減少周圍神經(jīng)炎發(fā)生（25 mg/d，口服，用至預(yù)防用藥療程結(jié)束）。替代方案：利福平600 mg，1次/d，口服，連用4個(gè)月；或口服利福布汀，連用4個(gè)月（劑量依據(jù)HAART用藥不同而具體調(diào)整）。在進(jìn)行預(yù)防性化療之前應(yīng)注意排除活動(dòng)性結(jié)核病的可能。

三、非結(jié)核分枝桿菌感染

艾滋病患者可并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌（MAC）感染。

1.診斷 MAC感染的臨床癥狀同活動(dòng)性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見，可累及多臟器，表現(xiàn)為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。確診有賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其他無(wú)菌組織或體液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，并通過(guò)DNA探針、高效液相色譜法或生化反應(yīng)進(jìn)行菌種鑒定。膠體金法可用于臨床非結(jié)核分枝桿菌的初步鑒定，采用PCR加基因測(cè)序的方法可對(duì)臨床分離的常見分枝桿菌進(jìn)行鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查等可協(xié)助診斷。

2.治療 MAC 感染治療的首選方案為克拉霉素500 mg/次，2次/d（或阿奇霉素500 mg/d）+乙胺丁醇 15 mg · kg-1· d-1，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00～600 mg/d）。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μl）患者可加用阿米卡星（10 mg · kg-1· d-1肌肉注射，1 次 /d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星，療程至少12個(gè)月。其他分枝桿菌感染的治療需根據(jù)具體鑒定的菌種以及藥敏檢測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施。在抗MAC治療開始2周后盡快啟動(dòng)HAART。

3.預(yù)防 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μl的艾滋病患者需要給予預(yù)防性治療，方案是克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1200 mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以選擇利福布汀進(jìn)行預(yù)防治療，常規(guī)劑量為300 mg，1次/d。如患者經(jīng)HAART使CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增加到＞100個(gè)/μl并持續(xù)≥3個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜50個(gè)/μl，就應(yīng)再次給予預(yù)防性治療。

播散性MAC感染者在完成治療（12個(gè)月以上）后，需要長(zhǎng)期維持治療（治療方案與初始治療方案一致）直至患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增加到＞100個(gè)/μl，并持續(xù)≥6個(gè)月時(shí)為止。

四、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染

CMV感染是艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染，可分為CMV血癥和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多個(gè)器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。

1. CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的診斷和治療 典型的CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥狀包括飛蚊癥、漂浮物、盲點(diǎn)或外周視野缺損，患者常表現(xiàn)為快速視力下降，眼底檢查表現(xiàn)為“番茄炒雞蛋樣”改變，沿血管分布的濃厚的黃白色視網(wǎng)膜損傷，伴或不伴視網(wǎng)膜內(nèi)出血；確診有賴于眼底鏡檢查。

治療：更昔洛韋 5.0～7.5 mg/kg，靜脈滴注，每 12 小時(shí) 1 次，14 ～ 21 d；然后 5 mg · kg-1· d-1序貫維持治療。也可使用膦甲酸鈉 180 mg · kg-1· d-1，分2～3次用（靜脈應(yīng)用需水化），2～3周后改為 90 mg · kg-1· d-1，靜脈滴注，1 次 /d。病情危重或單一藥物治療無(wú)效時(shí)可二者聯(lián)用。CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎可球后注射更昔洛韋。

2.其他部位CMV感染的診斷和治療 CMV肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性改變。CMV肺炎的診斷較為困難，主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)改變及病理結(jié)果（肺組織或細(xì)胞中見CMV包涵體），同時(shí)需排除其他常見肺炎有關(guān)的病原體，治療建議靜脈使用更昔洛韋、膦甲酸鈉或聯(lián)合治療，療程尚不明確。

CMV食管炎或者腸炎：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難或者吞咽疼痛、腹瀉（水樣便或者血水樣便），伴有腹痛。胃鏡或者腸鏡可見到黏膜潰瘍，組織病理學(xué)可以見到CMV的包涵體。治療藥物同CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，療程3～4周或癥狀體征消失后維持用藥。

CMV腦炎：臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變, 昏睡、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、遲鈍、失語(yǔ)、視力障礙、無(wú)力、癲癇發(fā)作、面癱等。診斷依賴于腦脊液或者腦組織PCR進(jìn)行CMV DNA的檢測(cè)，敏感性為80%，特異性為90%。治療上采用更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉治療3～6周，劑量同CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的治療劑量，維持治療直至腦脊液CMV 定量轉(zhuǎn)陰，具體應(yīng)個(gè)體化治療。

3. HAART 在抗CMV治療開始2周內(nèi)盡快啟動(dòng)HAART。

4. 預(yù)防 CMV感染不主張進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl的患者，可定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎疾病控制之后需序貫用藥以預(yù)防復(fù)發(fā)，通常采用更昔洛韋（1.0 g，3 次/d，口服）進(jìn)行預(yù)防。在經(jīng)HAART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 個(gè)/μl 且持續(xù)3～6 個(gè)月可以考慮停止預(yù)防給藥，而CMV腸炎、CMV肺炎、CMV神經(jīng)病變不主張二級(jí)預(yù)防。

五、單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染

1.診斷 依據(jù)臨床表現(xiàn)?？擅鞔_診斷。

2.治療 主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉，不同部位和類型的感染，治療療程不同。

（1）口唇單純皰疹：阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500 mg， 2次/d，口服，療程 5～ 10 d。

（2）生殖器單純皰疹：阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500 mg，2次/d，口服，療程5～14 d。

（3）重型黏膜單純皰疹：阿昔洛韋5 mg/kg，每8小時(shí) 1次，靜脈滴注，待黏膜損傷開始愈合后改阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，傷口完全愈合后停藥。

（4）阿昔洛韋耐藥的單純皰疹：膦甲酸鈉80～20 mg/kg治療（分3次給藥），直到治愈。

（5）局部皮膚帶狀皰疹：泛昔洛韋500 mg，3次/d，口服或伐昔洛韋1g，3次/d，口服，療程7～10 d。

（6）嚴(yán)重的皮膚黏膜病變：阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時(shí)1次，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后伐昔洛韋1 g，3次/d，口服，直到所有病變消失。

（7）急性視網(wǎng)膜壞死：阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時(shí)1次，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后伐昔洛韋1 g，3次/d，口服。

六、弓形蟲腦病

1.診斷 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍一般有水腫帶。磁共振成像（MRI）表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)。正電子發(fā)射掃描（PET）檢測(cè)有助于臨床診斷。確診依賴腦組織活檢。

2.治療

（1）病原治療：首選乙胺嘧啶（負(fù)荷量100 mg，口服，2次/d，此后50～75 mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/d）。

（2）替代治療：SMZ-TMP（3片，口服，3次/d）聯(lián)合克林霉素（600 mg/次，靜脈給藥，每6 小時(shí)給藥1 次）或阿奇霉素（0.5 g/d）。療程至少6周。

（3）對(duì)癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

3.預(yù)防 對(duì)無(wú)弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200個(gè)/μl且弓形蟲抗體IgG陽(yáng)性的患者應(yīng)給予預(yù)防用藥，一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/d。對(duì)既往患過(guò)弓形蟲腦病者要長(zhǎng)期用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2～4 g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞增加到＞200個(gè)/μl并持續(xù)≥6個(gè)月。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降到＜200個(gè)/μl，需重新開始預(yù)防用藥。

七、真菌感染

1.診斷 臨床上常見的是假絲酵母菌感染和新型隱球菌感染，除此之外在南方或潮濕多雨地區(qū)馬爾尼菲籃狀菌也較常見，診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位培養(yǎng)或病理發(fā)現(xiàn)病原體。血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實(shí)驗(yàn)可輔助診斷新型隱球菌感染。隱球菌腦膜炎臨床主要表現(xiàn)包括發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀。顱內(nèi)壓增高往往比較常見，頭痛、惡心嘔吐較激烈。馬爾尼菲籃狀菌病主要發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μl的患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義；確診依靠血液、骨髓及其他無(wú)菌體液中培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。

2.治療

（1）念珠菌感染[21]口腔念珠菌感染首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療效欠佳時(shí)選用口服氟康唑100～200 mg/d，共7～14 d。對(duì)于食管念珠菌感染，則氟康唑100～400 mg/d，口服，不能耐受口服者靜脈注射氟康唑100～400 mg/d進(jìn)行治療，療程14～21 d；或者伊曲康唑200 mg，1次 /d，或 伏 立康唑 200 mg，2次 /d，口 服，14～21 d。對(duì)于合并口腔真菌感染的患者應(yīng)盡快進(jìn)行HAART，可在抗真菌感染的同時(shí)進(jìn)行HAART。

（2）新型隱球菌感染

·隱球菌腦膜炎[22-23]

病原治療原則：分誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段進(jìn)行治療（參考“隱球菌性腦膜炎診治專家共識(shí)”[22]）（表2）。誘導(dǎo)期治療經(jīng)典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從0.02～0.10 mg · kg-1· d-1開始，逐漸增加劑量至 0.5 ～ 0.7 mg · kg-1· d-1，兩性霉素B不良反應(yīng)較多，需嚴(yán)密觀察。誘導(dǎo)治療期至少4周，在腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑（600～800 mg/d）進(jìn)行鞏固期治療，鞏固治療期至少6周，而后改為氟康唑（200 mg/d）進(jìn)行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)/μl并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥。誘導(dǎo)期替代方案：氟康唑600～800 mg，1次/d，聯(lián)合5-氟胞嘧啶100 ～ 150 mg · kg-1· d-1（每天分 4 次服）。

表2 隱球菌性腦膜炎抗真菌藥物治療方案

降顱壓治療：顱內(nèi)壓增高者需要積極降壓治療，常用降顱內(nèi)壓方法有藥物降壓、腰穿引流、腰大池置管引流、側(cè)腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、留置Ommaya囊（貯液囊）等。置管持續(xù)外引流降顱壓需嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

·肺隱球菌感染：推薦使用氟康唑，400 mg/d口服或靜脈滴注，療程12個(gè)月，如抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)/μl 治療1年后停止氟康唑維持治療。

·隱球菌感染的抗病毒治療：艾滋病合并隱球菌肺炎的患者應(yīng)在抗隱球菌治療2周內(nèi)盡早進(jìn)行HAART。對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的患者過(guò)早進(jìn)行HAART可能會(huì)增加病死率，故HAART應(yīng)考慮適當(dāng)延遲，一般以正規(guī)抗隱球菌治療后4～6周啟動(dòng) HAART 為宜[9，24]。

（3）馬爾尼菲籃狀菌病

抗真菌治療：兩性霉素 B 0.5 ～ 0.7 mg · kg-1· d-1，靜脈滴注2周，需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)；然后改為伊曲康唑200 mg口服，2次/d，10周。輕型感染的治療為伊曲康唑200 mg口服，2次/d，8周，而后改為伊曲康唑200 mg口服，1次/d，至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 個(gè)/μl 且持續(xù)6個(gè)月。替代方案：①誘導(dǎo)期伏立康唑 6 mg · kg-1· d-1，每 12 小時(shí) 1 次，靜脈滴注，1 d，然后改為 4 mg · kg-1· d-1，每 12 小時(shí)1次，靜脈滴注，至少3 d；鞏固期伊曲康唑200 mg 口服，2 次/d，不超過(guò)12 周。②伏立康唑400 mg 口服，每12 小時(shí)1 次，1 d，然后改為200 mg口服，每12小時(shí)1次，12周。

預(yù)防：二級(jí)預(yù)防口服伊曲康唑200 mg，1次/d，持續(xù)至患者通過(guò)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)/μl，并持續(xù)至少6個(gè)月可停藥。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)/μl，需要再次給予預(yù)防性治療。

HAART

一、治療目標(biāo)

降低HIV感染的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的期望壽命，提高生活質(zhì)量；最大程度地抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少病毒變異；重建或者改善免疫功能；減少異常的免疫激活；減少HIV的傳播、預(yù)防母嬰傳播。

二、國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

目前國(guó)際上共有6大類30多種藥物（包括復(fù)合制劑），分別為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INSTIs）、膜融合抑制劑及CCR5抑制劑。國(guó)內(nèi)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs以及FIs劑5大類（包含復(fù)合制劑），見表3。

三、成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案[16-18，25-26]

1.成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī) 一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始治療。在開始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者保持良好的服藥依從性；如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考前述機(jī)會(huì)性感染控制病情穩(wěn)定后開始治療。啟動(dòng)HAART后，需終身治療。

2.成人及青少年初始HAART方案 初治患者推薦方案為2種NRTIs 類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療 。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強(qiáng)型PIs（含利托那韋或考比司它）或者INSTIs；有條件的患者可以選用復(fù)方單片制劑（STR）?；谖覈?guó)可獲得的抗病毒藥物，對(duì)于未接受過(guò)HAART的患者推薦及替代方案見表4。

表3 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）藥物介紹

續(xù)表3 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）藥物介紹

表4 推薦成人及青少年初治患者抗病毒治療方案推薦方案

四、特殊人群抗病毒治療

（一）兒童[18]

HIV感染兒童應(yīng)盡早開始HAART，如果沒有及時(shí)HAART，艾滋病相關(guān)病死率在出生后第1年達(dá)到20%～30%，第2年可以超過(guò)50%。

1. HIV感染兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案 見表 5，6。

表5 兒童及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī)

表6 兒童抗病毒治療方案

2. HIV感染兒童的抗病毒治療效果監(jiān)測(cè) （1）病毒載量是衡量HAART效果的首要檢測(cè)指標(biāo)，治療6個(gè)月后，每年或懷疑治療失敗時(shí)檢測(cè)；（2）CD4+T淋巴細(xì)胞可作為監(jiān)測(cè)HAART效果的另一項(xiàng)有益的指標(biāo)，每3～6月檢測(cè)1次，但其本身不能確定治療成功或失敗；（3）臨床監(jiān)測(cè)是兒童抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)的必要部分，每次隨訪都應(yīng)進(jìn)行身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)志檢測(cè)及依從性監(jiān)測(cè)。

3.兒童初治失敗的處理：（1）初治NNRTI方案失敗，換用多替拉韋（DTG）或含激動(dòng)劑的PI+2 NRTIs[含激動(dòng)劑的PI首選洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）]；（2）初治LPV/r方案失敗，換用DTG+2 NRTIs，DTG 不可及時(shí)，則換成拉替拉韋（RAL）+2 NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，3歲以下兒童則維持原方案并進(jìn)行依從性指導(dǎo)，3 歲以上兒童可改為NNTRI+2 NRTIs，NNTRI首選依非韋倫（EFV）；（3）治療失敗后NRTIs 的替換，阿巴卡韋（ABC）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF）更換為齊多夫定（AZT），AZT更換為TDF或ABC。

（二）孕婦

參見“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育”部分。

（三）哺乳期婦女

母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)，感染HIV的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)。如果堅(jiān)持要母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期都應(yīng)繼續(xù)HAART。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生兒在6個(gè)月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。

（四）合并結(jié)核分枝桿菌感染者

有關(guān)抗病毒治療的時(shí)機(jī)參見“機(jī)會(huì)性感染”章節(jié)中“二、結(jié)核病”部分中相關(guān)內(nèi)容。艾滋病合并結(jié)核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是：TDF（AZT）+拉米夫定（3TC）[恩曲他濱（FTC）]+EFV，也可選擇含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核感染患者，如果合并使用利福平，則需要增加DTG 的劑量（50mg，2 次/d）；使用RAL 合并使用利福平的，可考慮增加RAL 劑量（800 mg，2 次/d）或維持原劑量（400mg，2次/d）[16-17]。利福布汀對(duì)肝酶的誘導(dǎo)作用較弱，使用DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核感染患者可以考慮使用利福布汀替代利福平，無(wú)需調(diào)整劑量。如果患者使用利福布汀抗結(jié)核治療，也可選擇含PIs HAART方案。

（五）靜脈藥物依賴者

美沙酮維持靜脈藥物依賴者開始HAART的時(shí)機(jī)與普通患者相同，但應(yīng)注意毒品成癮性會(huì)影響患者的服藥依從性，故在開始抗病毒治療前應(yīng)充分向患者說(shuō)明依從性對(duì)治療成敗的重要性，并盡量采用簡(jiǎn)單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG的HAART方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

（六）合并HBV感染者

1.治療和檢測(cè) 不論CD4+T 淋巴細(xì)胞水平如何，只要無(wú)抗HIV 暫緩治療的指征，均建議盡早啟動(dòng)HAART。（1）HIV/HBV合并感染者應(yīng)同時(shí)治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，HAART方案核苷類藥物選擇推薦TDF或丙酚替諾福韋（TAF）+3TC或FTC（其中TDF +FTC及TAF+FTC有合劑劑型）。（2）治療過(guò)程中需對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)，如HBV DNA、肝生化、肝臟影像學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3）對(duì)于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對(duì)HBV有活性的核苷類藥物（TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋）的方案治療乙型肝炎，以避免誘導(dǎo)HIV對(duì)核苷類藥物耐藥性的產(chǎn)生。

需要注意[27]：（1）腎功能不全患者：①如肌酐清除率小于60 ml/min，不能選擇TDF或調(diào)整TDF劑量；②肌酐清除率小于50 ml/min而大于30 ml/min，可考慮選擇包含TAF+（FTC 或3TC ）的方案。TAF尚未批準(zhǔn)應(yīng)用于估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜ 30 ml · min-1· 1.73 m-2患者；③不能使用TDF/TAF時(shí)，在HAART方案的基礎(chǔ)上應(yīng)加用恩替卡韋。（2）妊娠期婦女：如HIV/HBV合并感染者為妊娠期婦女，建議使用包含3TC（FTC）+TDF在內(nèi)的用藥方案，TAF尚未批準(zhǔn)用于妊娠期婦女。

2.對(duì)于HIV感染者接種乙肝疫苗建議如下：

（1）在HBV表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）陰性的HIV感染人群，無(wú)論HBV核心抗體（抗-HBc）情況，需盡早接種乙肝疫苗。CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個(gè)/μl 的人群乙肝疫苗接種的成功率低于HIV陰性人群及CD4+T淋巴細(xì)胞更高的HIV感染者，但仍建議注射乙肝疫苗。

（2）乙肝疫苗注射建議：0、1、6 個(gè)月3 次法或0、1、2、6個(gè)月4次法。

（3）針對(duì)單獨(dú)抗-HBc 陽(yáng)性，而抗-HBs、HBsAg 陰性人群，建議在注射1 劑次乙肝疫苗1 個(gè)月后復(fù)查抗-HBs，如抗-HBs 滴度小于100 IU/ml，則需按照0、1、2、6 個(gè)月4 次法接種乙肝疫苗。

（4）如在全程疫苗注射后1～2個(gè)月，復(fù)查抗-HBs仍陰性，則屬于無(wú)應(yīng)答情況，可進(jìn)行如下處理：①按0、1、2、6個(gè)月4次法重新注射乙肝疫苗。②待HAART后CD4+T淋巴細(xì)胞提升后再給予重新注射乙肝疫苗。③重新注射疫苗時(shí)，劑量應(yīng)加倍。

（七）合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者HAART的治療方案可參考單純HIV 感染者；但需注意以下幾點(diǎn)：（1）HAART 藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIs [RAL 或DTG 或艾維雷韋/考比司他（EVG/c）]的HAART 方案。（2）合并HCV 感染均建議抗HCV 治療。如確已開始抗HIV 治療基礎(chǔ)上需要抗HCV 治療，藥物選擇方面需考慮兩種治療方案藥物毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響；建議根據(jù)丙型肝炎治療藥物更換無(wú)藥物相互作用的HAART方案，可考慮短期更換INSTIs（RAL或DTG或EVG/c）。（3）CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200個(gè)/μl推薦先啟動(dòng)HAART，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開始抗HCV治療；如因?yàn)楦鞣N原因暫時(shí)不能抗HCV，也需要盡早啟動(dòng)HAART。

抗HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同。總體治療效果相當(dāng)。推薦使用直接抗病毒藥物（DAAs ）方案，應(yīng)根據(jù)選擇DAAs的不同，注意與HAART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用，應(yīng)用DAAs前需詳細(xì)評(píng)估藥物相互作用對(duì)DAAs治療的影響。如DAAs藥物需與HAART藥物同時(shí)使用，建議查詢相關(guān)藥物相互作用以合理選擇用藥。

需要注意：HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs藥物治療過(guò)程中有誘發(fā)HBV活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致肝功能衰竭的報(bào)道，故（1）三重感染患者必須在包含抗HBV活性的HAART穩(wěn)定后再開始丙型肝炎的DAAs治療。（2）HCV/HIV合并感染者應(yīng)用DAAs治療前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)HBV標(biāo)志物篩查。

五、抗病毒治療監(jiān)測(cè)

在抗病毒治療過(guò)程中要定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，必要時(shí)更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

1.療效評(píng)估 HAART的有效性主要通過(guò)病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀三方面進(jìn)行評(píng)估，其中病毒學(xué)指標(biāo)為最重要的指標(biāo)。

（1）病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者抗病毒治療后血漿病毒載量4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)log以上,在治療后的3～6個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。

（2）免疫學(xué)指標(biāo)：在HAART后1年，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)與治療前相比增加了30%或增長(zhǎng)100個(gè) /μl，提示治療有效。

（3）臨床癥狀：反映抗病毒治療效果的最敏感的一個(gè)指標(biāo)是體重增加，對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以明顯降低。在開始HAART后最初的3個(gè)月出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染應(yīng)與免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）相鑒別。

2.病毒耐藥性檢測(cè) 病毒耐藥是導(dǎo)致抗病毒治療失敗的主要原因之一，對(duì)抗病毒療效不佳或失敗者可行耐藥檢測(cè)。

3.藥物不良反應(yīng)觀察 抗病毒藥物的不良反應(yīng)及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響抗病毒治療的成敗，所以適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理藥物的不良反應(yīng)對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要（表7）。

4.藥物濃度檢測(cè) 特殊人群（如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等）用藥在條件允許情況下可進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）。

六、換藥標(biāo)準(zhǔn)和治療失敗患者的抗病毒治療[16-18, 25]

病毒學(xué)失敗的定義：在持續(xù)進(jìn)行HAART的患者中，開始治療（啟動(dòng)或調(diào)整）48周后血漿HIV RNA持續(xù) ＞200拷貝/ml；或病毒學(xué)反彈：在達(dá)到病毒學(xué)完全抑制后又出現(xiàn)HIV RNA≥200 拷貝/ml的情況。

出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用；尤其依從性是治療成敗的決定因素。

表7 抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物常見毒副反應(yīng)及處理措施

治療失敗患者方案的選擇原則是更換至少2種，最好3種具有抗病毒活性的藥物（可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物）；任何治療方案都應(yīng)包括至少一個(gè)具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PIs加用一種未曾使用過(guò)的藥物（如INSTs、FIs）。

七、藥物相互作用

常見抗病毒治療藥物因?yàn)槠渌幬锎x途徑、毒副作用等特點(diǎn)，與很多其它種類藥物產(chǎn)生藥物相互作用。臨床中要密切關(guān)注患者合并用藥情況，并參考其它相關(guān)指南或藥物說(shuō)明書及時(shí)調(diào)整藥物方案或調(diào)整藥物劑量。

IRIS

1.診斷 IRIS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在HAART后均可發(fā)生IRIS，如結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌感染、PCP、CMV感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲病、新型隱球菌感染等，在合并HBV及HCV感染時(shí)IRIS可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動(dòng)或加重。IRIS多出現(xiàn)在抗病毒治療后3個(gè)月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)的機(jī)會(huì)性感染相鑒別。除了機(jī)會(huì)性感染，其他疾病如結(jié)節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)IRIS。IRIS診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)[9，15]：（1）艾滋病患者接受HAART后，結(jié)核病或隱球菌腦膜炎等機(jī)會(huì)感染的臨床癥狀出現(xiàn)惡化。在患者對(duì)HAART產(chǎn)生應(yīng)答的同時(shí)，伴隨著過(guò)度炎性反應(yīng)，結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶，隱球菌腦膜炎患者出現(xiàn)頭痛加重、顱內(nèi)壓升高等。（2）這種臨床癥狀加重與新的機(jī)會(huì)性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、耐藥或治療失敗無(wú)關(guān)。（3）HAART后HIV載量下降和/或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

2.治療[9]IRIS出現(xiàn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HAART。表現(xiàn)為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的IRIS，需要進(jìn)行針對(duì)性的抗病原治療；嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥控制。糖皮質(zhì)激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的結(jié)核病IRIS患者（即不能排除治療無(wú)效的情況）。CMV感染患者慎用糖皮質(zhì)激素，如需要使用，應(yīng)當(dāng)采取短程口服治療。

3.發(fā)生的危險(xiǎn)因素 首次進(jìn)行HAART、基線病毒載量高及基線CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)較低為IRIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。此類患者在HAART后應(yīng)警惕IRIS的發(fā)生。有效控制急性期機(jī)會(huì)性感染后再進(jìn)行HAART或HAART前積極發(fā)現(xiàn)潛在的機(jī)會(huì)性感染可降低IRIS的發(fā)生率。

艾滋病相關(guān)腫瘤[17, 28]

艾滋病相關(guān)腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關(guān)注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個(gè)體化綜合治療，包括手術(shù)、化療、介入和放療（具體請(qǐng)參考相關(guān)指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)HAART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的HAART方案如含INSTIs的方案。腫瘤的診治不應(yīng)因感染HIV而降低要求，應(yīng)提倡多學(xué)科合作診治（MDT）模式的應(yīng)用，應(yīng)與腫瘤科、介入科、外科等專家一同制定診治方案。治療中注意預(yù)防各種并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。

HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育

預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)該綜合考慮3個(gè)原則：（1）降低HIV母嬰傳播率；（2）提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；（3）關(guān)注母親及所生兒童的健康。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。

一、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)

所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或臨床分期如何，均應(yīng)終生接受HAART。

首選方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC +3TC）+ LPV/r（或RAL）。

在使用ABC前應(yīng)檢測(cè)HLA-B*5701，ABC只能用于HLA-B*5701陰性者，使用時(shí)應(yīng)密切觀察ABC的超敏反應(yīng)。在肌酐清除率小于60 ml/min時(shí)應(yīng)避免使用TDF；對(duì)于合并乙型肝炎的患者，應(yīng)使用含有TDF+3TC或FTC的方案。LPV/r臨床用藥經(jīng)驗(yàn)多，但消化道反應(yīng)可能比較明顯，RAL的孕婦臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，但療效顯著，可快速降低病毒載量。

替代方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或 ABC +3TC 或 AZT/3TC 或 AZT+3TC）+ EFV 或DTG 或利匹韋林（RPV）或奈韋拉平（NVP）。

早先的動(dòng)物研究和個(gè)案報(bào)道中發(fā)現(xiàn)早孕期婦女暴露于EFV引起神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高，但后來(lái)的研究中并未發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，所以目前認(rèn)為EFV可以應(yīng)用于妊娠各個(gè)階段。由于有研究發(fā)現(xiàn)早孕期婦女暴露于DTG引起神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高，目前不推薦在妊娠8周內(nèi)使用DTG。所以對(duì)那些有懷孕意愿的或者不采取避孕措施的婦女，應(yīng)選用不含DTG的其他抗病毒治療方案。NVP不良反應(yīng)較多，而且只可以用于CD4+T淋巴細(xì)胞＜250個(gè)/μl的女性。RPV不能用于HIV病毒載量＞100 000拷貝/ml和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl的患者。

HIV感染母親所生兒童應(yīng)在出生后盡早（6～12 h內(nèi)）服用抗病毒藥物。對(duì)于母親已接受HAART，依從性較好，且達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制者，可給予4周AZT或NVP進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于孕期抗病毒治療沒有達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制、治療不滿4周或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦所生兒童應(yīng)使用AZT或NVP 6～12周，具體詳見“預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實(shí)施方案（2015年版）”[29]。HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦急產(chǎn)的新生兒，國(guó)內(nèi)外共識(shí)是應(yīng)用三藥治療（但是一定要配備相關(guān)的感染科和兒科醫(yī)生，承擔(dān)兒童并發(fā)癥的診療）。

為了預(yù)防PCP，所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4～6周HIV預(yù)防治療后應(yīng)進(jìn)行PCP預(yù)防，除非已排除HIV感染。

二、安全助產(chǎn)

對(duì)于已確定HIV感染的孕婦，主動(dòng)提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢與評(píng)估,由孕產(chǎn)婦及其家人在知情同意的基礎(chǔ)上做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的決定。

對(duì)于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應(yīng)給予安全的人工終止妊娠服務(wù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的孕期保健、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等問題的咨詢，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢，告知住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少在分娩過(guò)程中HIV傳播的概率。

三、產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)

應(yīng)當(dāng)對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與HIV感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、是否能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代乳品、及時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和支持；對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持抗病毒治療，喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過(guò)6個(gè)月。同時(shí)，應(yīng)為HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)保健、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良指導(dǎo)、免疫接種、艾滋病檢測(cè)（包括抗體檢測(cè)和早期核酸檢測(cè)）等服務(wù)。

四、HIV陽(yáng)性孕婦所生兒童的隨訪

應(yīng)在出生后6周以及3個(gè)月進(jìn)行HIV核酸檢測(cè)，進(jìn)行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測(cè)在出生后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行。核酸檢測(cè)陰性而18個(gè)月時(shí)抗體陽(yáng)性的HIV暴露兒童需在出生后24個(gè)月再進(jìn)行一次HIV抗體檢測(cè)。為了檢測(cè)服用預(yù)防感染藥物的安全性，出生后需進(jìn)行血常規(guī)及肝功能檢查作為基線評(píng)估的依據(jù)，之后監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔取決于基線時(shí)肝功能和血常規(guī)的數(shù)值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量、以及其他藥物的使用情況。

五、單陽(yáng)家庭的生育選擇

在男陰女陽(yáng)家庭，在女方接受HAART且病毒載量已經(jīng)控制的情況下可選擇體外授精。在男陽(yáng)女陰家庭選擇捐贈(zèng)精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果不接受捐贈(zèng)精子，也可以在男方進(jìn)行HAART達(dá)到持續(xù)病毒抑制后，可考慮在排卵期進(jìn)行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低[30]。

HIV陽(yáng)性的男方未達(dá)到病毒抑制而試圖自然受孕時(shí)，HIV陰性的女方應(yīng)在排卵期無(wú)套性交前、后各服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）1個(gè)月進(jìn)行暴露前和暴露后預(yù)防。

陽(yáng)性一方接受HAART且病毒載量達(dá)到持續(xù)抑制是HIV單陽(yáng)家庭備孕的關(guān)鍵，另外，為了提高受孕成功率，準(zhǔn)確計(jì)算排卵期非常重要，可以尋求婦產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。

如果病毒載量檢測(cè)受限或不可及的情況下，建議進(jìn)行HAART半年以上再進(jìn)行受孕。這種情況下，建議尋求專家建議。

HIV暴露處理與預(yù)防阻斷[31-32]

HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。

一、職業(yè)暴露

HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其它體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)[33-34]。

1.暴露源及其危險(xiǎn)度 確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性。

暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)（1）低傳染性：病毒載量水平低、無(wú)癥狀或高CD4+T淋巴細(xì)胞水平；（2）高傳染性：病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發(fā)HIV感染、低CD4+T淋巴細(xì)胞水平；（3）暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。

2.職業(yè)暴露途徑及其危險(xiǎn)度 發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比黏膜暴露低。高危險(xiǎn)度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、組織損傷深。

3. HIV職業(yè)暴露后局部處理原則 （1）用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；（2）污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；（3）存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；（4）用75%的酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。

4. HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則 （1）治療用藥方案：首選推薦方案為TDF/FTC +RAL或DTG等INSTIs；根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r；對(duì)合并腎臟功能下降者，可以使用AZT/3TC。（2）開始治療用藥的時(shí)間及療程：在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2 h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過(guò)24 h，但即使超過(guò)24 h，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。用藥療程為連續(xù)服用28 d。

5. HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè) 發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周和6個(gè)月后檢測(cè)HIV 抗體。一般不推薦進(jìn)行HIV p24抗原和HIV RNA測(cè)定。

6.預(yù)防職業(yè)暴露的措施 （1）進(jìn)行可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)，必須佩戴手套；（2）在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，還應(yīng)帶防護(hù)眼鏡；當(dāng)有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時(shí)，還應(yīng)穿上具有防滲透性能的隔離服；（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)，若手部皮膚存在破損時(shí)，必須戴雙層手套；（4）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入不能刺穿的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置；抽血時(shí)建議使用真空采血器，并應(yīng)用蝶型采血針；禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽；禁止用手直接接觸使用過(guò)的針頭、刀片等銳器。（5）公安人員在工作中注意做好自身防護(hù)避免被暴露。

二、非HIV職業(yè)暴露

指除職業(yè)暴露外其它個(gè)人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評(píng)估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相似。尤其注意評(píng)估后阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者。

三、合并HBV感染的暴露者注意事項(xiàng)

對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）

PrEP的定義：當(dāng)人面臨很高的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，每天服用藥物以降低被感染的概率的措施行為。PrEP可降低高危人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。成人中，對(duì)于不持續(xù)使用安全套，可能感染HIV的高危人群應(yīng)進(jìn)行暴露前預(yù)防。

HIV感染的全程管理

抗病毒治療的出現(xiàn)和應(yīng)用將艾滋病變?yōu)橐环N可以治療但目前尚難以徹底治愈的慢性疾病，HAART導(dǎo)致HIV相關(guān)機(jī)會(huì)性感染和相關(guān)性腫瘤大大減少，隨著艾滋病患者生存期的延長(zhǎng)，各種非HIV定義性疾病（non-AIDS-defining diseases,NAD）如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎與骨骼疾病以及非艾滋病定義性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這些疾病已經(jīng)成為后HAART時(shí)代影響HIV感染者生存質(zhì)量和預(yù)后的主要原因[35-38]。HAART帶來(lái)疾病譜的變化也相應(yīng)改變著HIV感染者的診治和關(guān)懷模式。HIV感染的全程管理是指HIV感染者在確診后，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為其提供的一種全程綜合診治和服務(wù)關(guān)懷管理模式。全程管理的關(guān)注環(huán)節(jié)主要包括：（1）HIV感染的預(yù)防和早期診斷；（2）機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防；（3）個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪，服藥的依從性教育和監(jiān)督；（4）NAD 的篩查與處理；（5）社會(huì)心理綜合關(guān)懷。全程管理的診治模式是一種以感染科醫(yī)生主導(dǎo)的MDT模式。

一、HIV感染的預(yù)防和早期診斷

為高危人群提供預(yù)防HIV感染的咨詢服務(wù)，包括安全性性行為指導(dǎo)、PrEP和HIV暴露后預(yù)防的應(yīng)用、為HIV感染者早期啟動(dòng)HAART等。推薦早期檢測(cè)，提供包括核酸檢測(cè)在內(nèi)的檢測(cè)咨詢服務(wù)。

二、機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防

見機(jī)會(huì)性感染部分。

三、個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪

服藥依從性是決定抗病毒治療成功的最關(guān)鍵因素，所以，任何情況下，均要先做好依從性教育再啟動(dòng)HAART。HIV感染者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低均推薦接受HAART，目前國(guó)內(nèi)外指南盡管對(duì)HAART的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范，但在臨床實(shí)踐中部分HIV感染者抗病毒治療后并未能取得預(yù)期效果。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸提出了個(gè)體化抗病毒治療的概念。研究發(fā)現(xiàn)同一抗病毒藥物在不同個(gè)體內(nèi)血藥濃度差異很大，有研究表明EFV每日600 mg的劑量情況下，有22%的患者的血藥濃度仍不在治療窗之內(nèi)，這些患者出現(xiàn)抗病毒治療失敗或不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)升高[39]；有研究認(rèn)為中國(guó)艾滋病人群尤其是體重低于 60 kg的患者服用EFV 400 mg就可達(dá)到治療效果[40]。近年來(lái)，越來(lái)越多的降低抗病毒藥物常用劑量的研究顯示，降低劑量的抗病毒治療方案在保留抗病毒療效的同時(shí)降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[41]。WHO抗病毒指南把300 mg TDF+300 mg 3TC+400 mg EFV作為HAART選擇方案之一[18]。盡管目前國(guó)外抗病毒治療指南并沒有強(qiáng)力推薦臨床實(shí)踐中需要進(jìn)行個(gè)體化HAART，但是越來(lái)越多的研究顯示其臨床應(yīng)用的價(jià)值和必要性。

臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的病情、有無(wú)合并感染和腫瘤、基礎(chǔ)疾病狀況、藥物之間相互作用、患者依從性、病毒耐藥特點(diǎn)（尤其是當(dāng)?shù)厝巳褐蠬IV耐藥狀況）、藥物可及性、藥物耐藥屏障及不良反應(yīng)尤其是長(zhǎng)期的不良反應(yīng)等情況綜合考慮后來(lái)制定HAART方案。目前臨床常用的實(shí)施方法就是進(jìn)行TDM，根據(jù)血藥濃度來(lái)調(diào)整藥物劑量，盡管目前并不推薦臨床實(shí)踐常規(guī)進(jìn)行TDM，對(duì)于存在以下情況的患者建議進(jìn)行TDM[16]：存在明顯藥物之間相互作用的治療方案；存在明顯的肝腎功能損害的患者；存在劑量相關(guān)性不良反應(yīng)；藥物劑量進(jìn)行了調(diào)整的患者；依從性良好而抗病毒療效差的患者；HAART風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦。

在治療隨訪過(guò)程中，要注意觀察藥物的長(zhǎng)期不良反應(yīng)并根據(jù)情況來(lái)調(diào)整HAART方案或采取相應(yīng)處理措施。全新作用靶點(diǎn)的INSTIs因其高效低毒，在臨床廣泛應(yīng)用后表現(xiàn)出了良好的療效和安全性，已成為國(guó)際艾滋病治療指南中的首選推薦，有助于減少長(zhǎng)期并發(fā)癥如骨骼并發(fā)癥、肝腎損害、代謝綜合征等的發(fā)生。

對(duì)于部分患者，可根據(jù)病情采用簡(jiǎn)化治療，一般而言，如果患者在當(dāng)前的抗病毒方案上達(dá)到病毒學(xué)抑制，不建議隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整。在某些特定情況下可考慮進(jìn)行方案調(diào)整，如：（1）通過(guò)減少藥片數(shù)量和給藥頻率，簡(jiǎn)化治療方案；（2）改善耐受性，減少短期或長(zhǎng)期的毒性；（3）預(yù)防或減輕藥物相互作用；（4）在妊娠期或者在可能發(fā)生妊娠的患者中，對(duì)HAART進(jìn)行優(yōu)化；（5）降低治療費(fèi)用。轉(zhuǎn)換治療應(yīng)當(dāng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，并且不對(duì)未來(lái)的藥物選擇構(gòu)成威脅。多個(gè)研究支持將以NNRTIs或PIs為基礎(chǔ)的治療方案轉(zhuǎn)換至以INSTIs如DTG、RAL或EVG/c為基礎(chǔ)的方案時(shí)可以繼續(xù)維持抗病毒療效。兩藥簡(jiǎn)化治療目前數(shù)據(jù)尚不充分，不推薦常規(guī)采用，國(guó)際指南目前仍推薦三藥治療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，僅用于一些少見的臨床情況，如對(duì)于病毒學(xué)成功抑制，無(wú)法耐受藥物毒副作用的情況下，如存在TDF 肝腎毒性、ABC超敏反應(yīng)或者心血管風(fēng)險(xiǎn)等的患者，可以考慮選擇含有INSTIs的兩藥方案，但應(yīng)密切加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。目前有一定研究數(shù)據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)支持的含INSTIs和PIs的簡(jiǎn)化方案有[16]：（1）DTG+RPV；（2）DTG+3TC；（3）DRV/r+RAL；（4）PIs（ATV/r、LPV/r、DRV/r）+3TC。

四、NAD的篩查與處理

HAART的應(yīng)用把艾滋病變成一種慢性病，應(yīng)該按照慢性病管理模式來(lái)進(jìn)行隨訪和管理，隨訪中應(yīng)注意評(píng)估和篩查NAD，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)預(yù)防或治療措施。HIV患者中各種慢性疾病如高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、腦血管疾病、非HIV相關(guān)腫瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸直腸癌等）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照HIV陰性者一樣建立慢病管理檔案并按照相關(guān)指南進(jìn)行篩查和預(yù)防處理[17，38]。隨著HIV患者生存期的延長(zhǎng)，應(yīng)把對(duì)老年綜合征的評(píng)估納入HIV綜合關(guān)懷之中[42]。在每次隨訪中，應(yīng)該對(duì)患者是否存在老年綜合征進(jìn)行評(píng)估，尤其應(yīng)該對(duì)其心理精神狀況、腎功能、心功能、骨骼、社會(huì)適應(yīng)能等進(jìn)行綜合評(píng)估。應(yīng)根據(jù)這些慢性疾病特點(diǎn)和分級(jí)診療要求來(lái)進(jìn)行診治，鼓勵(lì)患者在綜合醫(yī)院相應(yīng)?？崎T診接受診治。

五、社會(huì)心理綜合關(guān)懷

為患者提供綜合的關(guān)懷和服務(wù)[17]：心理健康篩查；健康生活方式指導(dǎo)（如戒煙）；生育指導(dǎo)；疫苗接種指導(dǎo)；HIV相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的篩查；旅行健康指導(dǎo)；舒緩醫(yī)療服務(wù)。均應(yīng)按照相關(guān)指南或規(guī)范來(lái)進(jìn)行。

撰寫組成員（以姓氏筆畫為序）：馬萍（天津市第二人民醫(yī)院感染二科）；王敏（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院艾滋病研究所）；王輝（深圳市第三人民醫(yī)院感染一科）；王福生（解放軍第三〇二醫(yī)院肝病生物治療中心，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防中心）；王福祥（深圳市第三人民醫(yī)院感染三科）；石荔（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院感染科）；盧洪洲（上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染與免疫科）；葉寒輝（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院感染科）；白浪（四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科）；呂瑋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科）；朱彪（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科）；劉水青（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生臨床中心感染一科）；劉燕芬（南寧市第四人民醫(yī)院感染科）；江建寧（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科）；孫永濤（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染科）；孫麗君（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心）；李太生（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科）；李勇（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院感染科）；李惠琴（云南省傳染病?？漆t(yī)院感染科）；吳昊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心）；何云（深圳市第三人民醫(yī)院感染一科）；何艷（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院感染科）；何盛華（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染科）；汪寧（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防中心）；沈銀忠（上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染與免疫科）；宋玉霞（新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院感染科）；張彤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心）；張福杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心）；陳諧捷（廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心）；陳雅紅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院感染科）；陳耀凱（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科）；林鋒（海南省人民醫(yī)院感染科）；趙紅心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心）；趙清霞（河南省傳染病醫(yī)院感染一科）；徐小元（北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科）；徐哲（解放軍第三〇二醫(yī)院感染病中心）；郭威（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科）；高福（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心）；唐小平（廣州市傳染病研究所）；蔣衛(wèi)民（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科）；蔣巖（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防中心參比實(shí)驗(yàn)室）；喻劍華（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬西溪醫(yī)院感染科）；謝敬東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科）；蔡衛(wèi)平（廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心）；魏洪霞（南京市第二醫(yī)院感染科）

學(xué)術(shù)秘書：呂瑋、何云、沈銀忠、陳諧捷

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