楊彤彤，李 弘，王宗正，艾尼瓦爾·吾拉木，宋玉霞，魯曉擘

HIV/AIDS患者由于受到HIV的攻擊，其免疫功能受到破壞，常常會伴發(fā)多種機會性感染疾病。在這些機會性感染中，結(jié)核病是HIV/AIDS患者最為常見的機會性感染之一，結(jié)核病與AIDS是相互促進病變進展、惡化，迅速導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病。HIV陽性患者感染結(jié)核菌后，結(jié)核病發(fā)病率較HIV陰性者高30倍。第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，我國活動性肺結(jié)核患者450萬，具有傳染性的患者約為200萬[1]。目前，結(jié)核病的實驗室檢查方法有多種，結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核桿菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測陽性率低，耗時長，不推薦用于HIV/AIDS患者。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT.TB）是近年來用于結(jié)核菌感染檢測的一項新技術(shù)。大量研究表明：T-SPOT.TB在檢測結(jié)核桿菌感染中有較好的敏感度和特異度，對結(jié)核病的診斷價值較高[2]。本研究采用T-SPOT.TB方法對HIV/AIDS合并結(jié)核病患者進行檢測，探討其在該類患者中的臨床診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—6月新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院感染科收住院的HIV/AIDS合并結(jié)核病的患者70例作為研究對象。其中，男63例，女7例；年齡7～64歲，平均（39.5±9.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者HIV確認(rèn)試驗陽性。結(jié)核病的診斷以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相關(guān)的輔助檢查綜合分析做出診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性病毒感染患者；伴有心、腦血管系統(tǒng)慢性疾病史或其他器質(zhì)性疾病患者等。

1.2 檢測方法 T-SPOT.TB：①用肝素抗凝管抽取患者外周靜脈血5 ml，4 h內(nèi)密度梯度離心分離外周血單個核細(xì)胞。用干細(xì)胞無血清培養(yǎng)液（AIM-V）重懸細(xì)胞，制成細(xì)胞濃度為2.5×106/ml的標(biāo)準(zhǔn)品溶液；②在已包被抗IFN-γ抗體微量板中，分別于陰性對照孔、PHA對照孔、A檢測孔和B檢測孔加入50 μl AIM-V培養(yǎng)液、植物血凝素、結(jié)核分枝桿菌特異抗原A（ESAT-6）和抗原B（CFP-10）；③依次向每孔加100 μl標(biāo)準(zhǔn)品溶液，將微孔板放在37 ℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)20 h；④PBS溶液洗脫3次后每孔加入50 μl酶標(biāo)記的抗IFN-γ抗體，4 ℃孵育1 h；⑤PBS溶液洗脫3次后加入50 μl底物顯色溶液，室溫孵育7 min，用蒸餾水徹底洗滌培養(yǎng)板終止反應(yīng)。對上述檢測孔有顏色的斑點進行計數(shù)。

結(jié)果判斷：①如果陰性對照孔點數(shù)＜6，檢測孔點數(shù)減去陰性對照孔點數(shù)≥6，判斷所測標(biāo)本為陽性。反之為陰性。②如果陰性對照孔點數(shù)≥6，檢測孔點數(shù)為陰性對照孔2倍，判斷所測標(biāo)本為陽性，反之為陰性。T-SPOT.TB檢測試劑盒由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，以x±s表示。計數(shù)資料組間比較用R×Cχ2檢驗，率的多重比較用Scheffe法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核病情況 70例患者中，除5例外（不明部位感染2例，結(jié)核性胸膜炎1例，結(jié)核性腦膜炎1例，淋巴結(jié)結(jié)核1例）其余均經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核。65例肺結(jié)核患者中，22例同時合并肺外結(jié)核（部分合并多部位結(jié)核），具體見表1。

2.2 T-SPOT.TB、痰涂片及結(jié)核抗體（tubercle bacillus antibody, TB-Ab）檢測陽性率 70例患者中，42例T-SPOT.TB陽性，陽性率為60.00%；2例痰涂片抗酸桿菌陽性，陽性率為2.86%；5例TB-Ab檢測陽性，陽性率7.14%。

2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)對T-SPOT.TB檢測陽性率影響 在不同CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平下，T-SPOT.TB檢測陽性率有差別（P＜0.05）；隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的升高，T-SPOT.TB陽性率逐漸增高（4/17，13/18，10/13，17/22）。其中，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜50 cells/μl組T-SPOT.TB檢測陽性率低于其他組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 65例肺結(jié)核患者合并肺外結(jié)核情況Table 1 Basic information of 65 patients of HIV/AIDS complicated tuberculosis

表2 不同CD4+ T淋巴細(xì)胞水平患者T-SPOT.TB檢測陽性情況（例）Table 2 Positive rates of T-SPOT.TB test in different CD4+ T lymphocyte count levels(cases)

3 討 論

我國為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，估算全國≥15歲人口中活動性肺結(jié)核患者高達(dá)499萬（471～527萬）[4]。結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染之一，也是其重要的死亡原因。HIV感染人體后，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)減少和功能降低，發(fā)生結(jié)核病的危險性增加[5]。由于HIV/AIDS合并結(jié)核病的患者存在不同程度的免疫缺陷，影像學(xué)方面缺乏典型性，痰細(xì)菌學(xué)檢測陽性率低，故易出現(xiàn)漏診、誤診。雖然病理檢查是診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”但因病理取材有一定的創(chuàng)傷性，不能被大多數(shù)患者所接受，所以在臨床實施起來比較困難。

T-SPOT.TB是近年來由酶聯(lián)免疫斑點發(fā)展而來的檢測結(jié)核菌感染的新技術(shù)。其原理是利用結(jié)核分枝桿菌特異抗原ESAT-6及CFP-10，通過T-SPOT.TB檢測受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核桿菌效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判定目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌（現(xiàn)癥感染）[6]。T-SPOT.TB不受機體免疫力及接種卡介苗的影響，是一種在全球獲得廣泛認(rèn)可的結(jié)核快速診斷方法[7]。HIV陰性成年人中，T-SPOT.TB的綜合敏感度高，其診斷結(jié)核桿菌感染的準(zhǔn)確率＞90.0%[8-9]。T-SPOT.TB與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)一致率為94.5%[10]。在肺外結(jié)核病診斷中T-SPOT.TB陽性率76.8%[11]。T-SPOT.TB技術(shù)的檢測物不僅局限于外周血，同時也可對支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等進行檢測，在肺外結(jié)核診斷方面也具有較好的臨床應(yīng)用前景[12]。與其他試驗比較，T-SPOT.TB有簡便、快速、敏感性高和特異性強等優(yōu)點，是臨床結(jié)核病快速診斷的有效檢測方法[13]。

本組患者T-SPOT.TB檢測陽性率為60%，明顯高于痰涂片抗酸桿菌檢測及TB-Ab檢測，故T-SPOT.TB在診斷HIV/AIDS合并結(jié)核病方面臨床價值較高。本研究結(jié)果顯示，隨CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的升高，T-SPOT.TB陽性率增高，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜50 cells/μl時檢測陽性率明顯降低，此結(jié)果與其他研究者報道的結(jié)果相一致[14-16]。提示T-SPOT.TB診斷敏感度與機體免疫狀態(tài)有關(guān)，故在對HIV/AIDS患者（尤其是存在明顯免疫缺陷的患者）的T-SPOT.TB檢測結(jié)果進行解讀時，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平進行綜合分析，以免出現(xiàn)漏診、誤診。但在查閱文獻(xiàn)時，我們也發(fā)現(xiàn)了與此相悖的研究結(jié)果：T-SPOT.TB結(jié)果的不確定性不受患者年齡、潛在疾病、免疫抑制治療、淋巴細(xì)胞減少或臨床表現(xiàn)的影響[17]，這有待進一步的大樣本研究來證實。

T-SPOT.TB對肺外結(jié)核的診斷價值隨肺外結(jié)核感染部位不同而改變，不同部位結(jié)核菌感染T-SPOT.TB的敏感度不盡相同，淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度最高（100%），其次為2處及以上結(jié)核菌感染（88.6%），腸結(jié)核（85.7%），骨關(guān)節(jié)結(jié)核（83.3%）、結(jié)核性腹膜炎（66.7%）[18]。但我們在查閱文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，鮮有對HIV/AIDS合并肺外結(jié)核T-SPOT.TB的敏感度進行報道的文章。這也是本研究的不足之處，即未對肺外結(jié)核患者的相關(guān)標(biāo)本（如胸水、腹水、腦脊液等）進行T-SPOT.TB檢測。因此，T-SPOT.TB在HIV/AIDS患者其他標(biāo)本中的特異性和靈敏度還有待進一步研究。

T-SPOT.TB作為一種新的檢測結(jié)核菌感染的免疫學(xué)方法，簡便易行，能快速出結(jié)果（第2 d），且具有較高的靈敏度和特異度，可用于HIV/AIDS合并結(jié)核病患者的篩查。在HIV/AIDS人群中，隨CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)降低T-SPOT.TB檢測陽性率降低，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于50 cells/μl時，T-SPOT.TB檢測陽性率明顯降低。故在對T-SPOT.TB結(jié)果做出判斷時，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、區(qū)域流行特點等綜合分析并制定相應(yīng)的治療方案。