史雙友 靳紅緒 張同軍 孫學(xué)飛 王福朝 王忠義

股骨近端骨折多見于老年患者,骨折后的劇烈疼痛可通過神經(jīng)內(nèi)分泌變化導(dǎo)致機(jī)體諸多器官發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)甚至功能損傷。由于老年患者機(jī)體組織器官功能發(fā)生不同程度的衰老性病變,重要臟器儲(chǔ)備功能減退,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降,阿片類等鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用存在一定顧慮。創(chuàng)傷早期患者在接受搬運(yùn)、體格檢查和輔助檢查的過程中常需忍受劇痛,疼痛控制不佳可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),增高不良事件的發(fā)生率,因此,選擇一種適宜老年患者的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。髂筋膜間隙阻滯(FICB)能有效阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),可為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨干骨折提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[1-2]。傳統(tǒng)非超聲引導(dǎo)技術(shù)行FICB依靠“雙突破感”的方法來判斷針尖位置,成功率不穩(wěn)定。本研究采用可視化的超聲引導(dǎo)技術(shù)行FICB,應(yīng)用于老年患者股骨近端骨折的早期鎮(zhèn)痛,評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇因股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折在河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療的老年患者120例,年齡65～94歲,BMI 17.4～28.3 kg/m2,性別不限,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí),無復(fù)合傷,無慢性疼痛和長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史,無酰胺類局部麻醉藥過敏史,無外周神經(jīng)病變,無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾患,能正確理解VAS評(píng)分法。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組和傳統(tǒng)解剖定位組,每組60例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 操作方法 入手術(shù)室后建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。

超聲引導(dǎo)組患者取仰臥位,下肢伸直輕度外展,皮膚消毒鋪巾。采用便攜式Terason 2000+二維超聲顯像儀(Micro MAXX,美國(guó)SonoSite公司),25 mm高頻線陣探頭,頻率6～13 MHz,穿刺點(diǎn)位于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交點(diǎn)向尾側(cè)1.0 cm處,將超聲探頭置于股區(qū)腹股溝皮膚褶皺水平,并垂直于大腿長(zhǎng)軸,超聲下可觀察到闊韌帶和髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質(zhì)地不均勻的低回聲的髂腰肌上,見圖1。以1%鹽酸利多卡因2 m L做穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后,使用19G的短斜面穿刺針(長(zhǎng)度50 mm,德國(guó)Pajunk公司)與皮膚呈45°角采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,針尖刺入筋膜時(shí)超聲下能明顯看到筋膜平面移動(dòng),經(jīng)歷2次突破感后,注入0.9%氯化鈉溶液5 m L,若超聲下觀察到液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位準(zhǔn)確,回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 m L,每注入5 m L回抽一次,如無血繼續(xù)注射,見圖2。注射完畢常規(guī)無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn),并壓迫穿刺點(diǎn)的下方以防止局部麻醉藥向遠(yuǎn)處擴(kuò)散入腰叢的終端支。

圖1 行髂筋膜間隙的超聲解剖結(jié)構(gòu)

圖2 行FICB時(shí)藥液擴(kuò)散的超聲圖像

傳統(tǒng)解剖定位組患者依靠傳統(tǒng)“雙突破感”的方式定位髂筋膜間隙位置,回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 m L。

1.3 觀察指標(biāo) 行FICB后30 min內(nèi)每3 min對(duì)患肢大腿下1/3段前區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3處和外側(cè)區(qū)分別進(jìn)行痛覺測(cè)試,評(píng)估股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配皮膚區(qū)域阻滯情況。以上任一區(qū)域如出現(xiàn)痛覺減退,即認(rèn)為阻滯有效,3個(gè)區(qū)域均未出現(xiàn)痛覺減退為阻滯失敗。確認(rèn)FICB失敗的患者予口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄阻滯完成時(shí)間(開始定位至注藥完畢所需的時(shí)間),記錄股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(從注藥完畢到相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚區(qū)域針刺痛覺消失時(shí)間),計(jì)算阻滯有效率。記錄行FICB前5 min(T0)和行FICB后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3),以及搬動(dòng)患肢時(shí)(T4)的疼痛VAS評(píng)分,0分為完全無痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。記錄行FICB后穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、ASA分級(jí)構(gòu)成、骨折部位構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (N=60)

2.2 阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯有效率比較 超聲引導(dǎo)組的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間有較傳統(tǒng)解剖定位組縮短的趨勢(shì),但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。超聲引導(dǎo)組的閉孔神經(jīng)阻滯有效率顯著高于傳統(tǒng)解剖定位組(P＜0.05),但兩組間阻滯完成時(shí)間和股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯有效率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯有效率比較 (N=60)

2.3 疼痛VAS評(píng)分比較 超聲引導(dǎo)組T2至T4時(shí)間點(diǎn)和傳統(tǒng)解剖定位組T2和T3時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均＜0.05)。超聲引導(dǎo)組T3和T4時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)解剖定位組同時(shí)間點(diǎn)(P值均＜0.05),兩組間其余時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 (N=60,±s,分)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 (N=60,±s,分)

與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較:①P＜0.05;與傳統(tǒng)解剖定位組同時(shí)間點(diǎn)比較:②P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T 4超聲引導(dǎo) 6.8±0.8 4.3±0.5 3.3±0.4① 2.1±0.5①② 2.4±0.7①②傳統(tǒng)解剖定位 6.6±0.9 4.6±0.7 3.1±0.6① 2.9±0.7①4.5±0.6

2.4 并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)穿刺部位 血腫、局部麻醉藥中毒等FICB相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

髂筋膜間隙是由筋膜叢在大腿近端形成的一個(gè)潛在三角形間隙,此間隙的前方(即頂部)以髂筋膜為界,后方以髂腰肌為界,髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。FICB最早由Dalens等[3]于1989年提出,將局部麻醉藥物注射到髂筋膜下,同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。由于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行,因此,在髂筋膜間隙內(nèi)注射足量的局部麻醉藥,即使針尖位置離這些神經(jīng)較遠(yuǎn),局部麻醉藥也可在髂筋膜下擴(kuò)散,到達(dá)神經(jīng),股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)于髖部和股骨手術(shù)均具有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4-5]。FICB傳統(tǒng)采用解剖學(xué)定位,屬盲探性操作,常用阻力消失法,即在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間中外1/3處進(jìn)針,穿刺針依次經(jīng)過闊筋膜和髂筋膜時(shí)產(chǎn)生雙重突破感,通過這種“雙突破感”的方法來判斷針尖的位置到達(dá)髂筋膜間隙。但有研究[6-7]發(fā)現(xiàn),因?yàn)橛袝r(shí)突破感并不明顯,阻力消失法不能準(zhǔn)確定位髂筋膜間隙,導(dǎo)致FICB失敗,成功率不能保證。這在老年患者中尤為明顯,可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等有關(guān)。

超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識(shí)[8],超聲引導(dǎo)下的可視化技術(shù)可分辨針尖是否處于髂筋膜與髂腰肌之間,恰當(dāng)?shù)淖⑸淇捎^察到局部麻醉藥從注射點(diǎn)由內(nèi)向外將髂筋膜推開,如果局部麻醉藥在髂筋膜上面或在髂腰肌內(nèi)擴(kuò)散,可重新調(diào)整針尖的位置,以確保局部麻醉藥在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散。

本研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)組T3和T4時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)解剖定位組同時(shí)間點(diǎn),提示超聲引導(dǎo)下FICB的鎮(zhèn)痛效果更確切,不僅對(duì)靜息痛有效,而且在患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)也能提供良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),這與超聲成像技術(shù)可將穿刺針尖實(shí)時(shí)引導(dǎo)至目標(biāo)位置,并將局部麻醉藥精確注射到髂筋膜間隙內(nèi)有關(guān)。注藥過程中可以觀察藥液的擴(kuò)散過程,實(shí)時(shí)調(diào)整針尖位置,確保局部麻醉藥均勻擴(kuò)散至目標(biāo)區(qū)域,這對(duì)合并心、腦血管疾病的老年患者在行FICB后接受各項(xiàng)檢查和治療更為有利。有研究[9-11]證實(shí),FICB可以取得與傳統(tǒng)“三合一”股神經(jīng)阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果,且并發(fā)癥發(fā)生率更低,本研究中兩組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥,提示FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治療。本研究對(duì)鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥的觀察僅限于鎮(zhèn)痛后1 h內(nèi),對(duì)鎮(zhèn)痛時(shí)效和感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況尚需做進(jìn)一步研究。

綜上所述,老年患者股骨近端骨折早期行FICB操作簡(jiǎn)便、安全,而超聲引導(dǎo)下FICB起效更快,阻滯效果更為完善,可有效減輕患者的早期疼痛。