王亞洲 劉青 付茂勇 文自立 馬靜

(1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

肺部結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的胸外科疾病，發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)欠缺特異性，故臨床存在一定漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，多排螺旋CT等影像學(xué)技術(shù)在臨床診治中得到廣泛應(yīng)用，使肺部小結(jié)節(jié)的檢出率提高，而電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能為臨床診斷、治療肺部結(jié)節(jié)提供安全、準(zhǔn)確及可靠的方法[2]。電視胸腔鏡下實(shí)施肺葉切除術(shù)被廣泛用于臨床治療肺小細(xì)胞癌、良性結(jié)節(jié)，具有顯著的根治性、安全性及微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[3]。同時(shí)電視胸腔鏡下實(shí)施解剖性肺段切除術(shù)亦被作為臨床根治一些選擇性、肺周圍型非小細(xì)胞肺癌、孤立性肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤2cm的肺小細(xì)胞癌)，實(shí)施此手術(shù)治療能有效控制病情進(jìn)展，且能對(duì)患者肺組織進(jìn)行更好的保留，但針對(duì)兩者對(duì)患者肺功能的保留效果及治療安全性報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究[4-5]。本研究對(duì)電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部結(jié)節(jié)療效及安全性進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年10月期間在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和成都市第五人民醫(yī)院接受診治的112例肺部結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分成對(duì)照組64例和研究組48例。對(duì)照組中男性35例，女性29例；年齡28～70歲，平均(47.2±8.3)歲；腫瘤直徑為0.9～2.0cm，平均(1.6±0.2)cm。研究組中男性26例，女性22例；年齡25～68歲，平均(46.9±8.6)歲；腫瘤直徑為0.8～2.0cm，平均(1.5±0.3)cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選對(duì)象均經(jīng)臨床檢查確診為肺部結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑≤2cm[6]；無(wú)血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、傳染性疾病及惡性腫瘤；無(wú)凝血功能障礙；能耐受手術(shù)及麻醉[7]；無(wú)嚴(yán)重的心功能不全、肝腎功能障礙；無(wú)妊娠期、哺乳期女性。兩組患者的一般臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；所有患者及其家屬對(duì)本研究全部知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，給予患者全身麻醉，并開(kāi)展雙腔氣管插管的單肺通氣，幫助患者采取側(cè)臥折刀位，選擇3個(gè)小切口進(jìn)行、完成手術(shù)，將患者上葉結(jié)節(jié)手術(shù)實(shí)施的電視胸腔鏡觀察孔處于第7肋間的腋中線位置，控制操作孔處于腋前線、鎖骨中線的第4肋間、腋后線第7肋間；控制兩組患者下葉手術(shù)的電視胸腔鏡觀察孔處于第8肋間的腋中線，并控制操作孔處于腋前線、鎖骨中線的第5肋間、腋后線第8肋間。將目標(biāo)肺葉動(dòng)靜脈、支氣管適當(dāng)分離，術(shù)中先開(kāi)展楔形切除肺部結(jié)節(jié)，并實(shí)施系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，將獲得組織送病理診斷；后于第7肋間適當(dāng)放置1根引流管實(shí)施引流，選擇胸帶固定方式包扎切口。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.2.2 研究組 研究組患者接受電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療，實(shí)施雙腔氣管插管通氣，給予患者全身麻醉，實(shí)施對(duì)側(cè)通氣式傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡手術(shù)，于患者第7、8肋間間隙的腋中線1.0cm處切口的觀察孔合理置入胸腔鏡。選擇4～5肋間的腋前線3cm處切口為主操作孔，選擇7、8肋間的肩腳裝配線2cm處切口視作輔助性手柄控操作。對(duì)患者肺段血管及支氣管、肺之間相關(guān)連接部分實(shí)施處理。針對(duì)較細(xì)血管分支給予細(xì)線結(jié)扎，針對(duì)粗肺管選擇直線切割縫合器的白色釘倉(cāng)離斷后予徹底止血，完成手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、肺功能變化及并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間等[8]。②疼痛程度：選擇VAS量表(視覺(jué)模擬評(píng)分量表)對(duì)患者術(shù)后第1、3、5d時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[9]，總分0～10分，0分說(shuō)明無(wú)痛感，10分說(shuō)明存在無(wú)法忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高說(shuō)明術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。③肺功能：FVC(用力肺活量)、FEV1(第1s用力呼吸容積)及MVV(分鐘最大通氣量)等指標(biāo)，所有患者均在治療前后用肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行肺功能檢查[10]。④并發(fā)癥：切口感染、漏氣、出血及肺膨脹不全等情況[11]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比情況Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups

2.2 疼痛程度 研究組患者術(shù)后第1、3、5d的疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 肺功能 術(shù)后兩組患者的肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、MVV水平均低于術(shù)前，但研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

Table2ComparisonofpainVASscoresatdifferenttimebetweenthetwogroups

組別 第1d第3d第5d對(duì)照組(n=64)2.6±0.52.2±0.71.8±0.6研究組(n=48)2.4±0.82.1±0.91.7±0.8t1.6230.6620.756P0.1080.5100.451

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能對(duì)比Table 3 Comparison of lung function before and after surgery in the two groups

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(×10-2)]Table 4 Comparison of incidence of postoperative complications in the two groups

2.5 肺組織病理影像學(xué)變化 對(duì)照組肺組織結(jié)構(gòu)正常，有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)出現(xiàn)，無(wú)水腫；研究組炎性細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少，出現(xiàn)較少的肺泡內(nèi)出血，且毛細(xì)血管出現(xiàn)輕微擴(kuò)張，見(jiàn)圖1、2。

3 討論

目前臨床治療肺結(jié)節(jié)多以肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)為主，但因手術(shù)切除范圍易影響患者肺功能，患者術(shù)后恢復(fù)慢[12]。同時(shí)針對(duì)部分轉(zhuǎn)移性肺部結(jié)節(jié)、肺部良性病變、早期低度惡性腫瘤、癌前病變，肺葉切除術(shù)治療易將過(guò)多正常肺組織切除，且部分患者需接受肺部二次手術(shù)，對(duì)術(shù)前肺功能表現(xiàn)較差、合并心血管系統(tǒng)疾病的高齡患者而言，難以接受麻醉、肺葉切除術(shù)，故術(shù)后存在較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

圖1對(duì)照組治療后肺組織結(jié)構(gòu)

Figure1lungtissuestructureaftertreatmentinthecontrolgroup

圖2研究組治療后肺組織結(jié)構(gòu)

Figure2lungtissuestructureaftertreatmentinthestudygroup

而肺楔形切除術(shù)的切除范圍雖存在一定局限性，但因?qū)儆诜墙馄市郧谐g(shù)，故切除范圍存在限制，針對(duì)惡性肺部結(jié)節(jié)，可因肺段間的淋巴結(jié)殘留、切緣陽(yáng)性而引起腫瘤復(fù)發(fā)，故盲目實(shí)施肺楔形切除術(shù)易對(duì)機(jī)體造成更大的損害，殘留肺組織易因不恰當(dāng)血管及細(xì)支氣管扭曲、損傷而導(dǎo)致通氣血流失衡[15-16]。

近年來(lái)，電視胸腔鏡下實(shí)施肺段切除術(shù)治療肺結(jié)節(jié)被提出，但在我國(guó)尚處于起步階段，未在臨床治療中得到廣泛開(kāi)展與應(yīng)用[17]；因其存在嚴(yán)格的手術(shù)實(shí)施適應(yīng)證，手術(shù)實(shí)施者需對(duì)患者的血管及氣管、肺組織段間相關(guān)界限進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，要求術(shù)者更恰當(dāng)?shù)卣莆战馄手R(shí)，加上肺段切除術(shù)的操作過(guò)程較為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的整體配合性存在高要求[18-19]。因此，在臨床實(shí)施電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)需明確其適應(yīng)證[7]：①術(shù)前經(jīng)臨床檢查確診為T(mén)1N0M0非小細(xì)胞肺癌。②檢查顯示肺部結(jié)節(jié)處于肺野外周的1/3處或是肺段中央位置，且腫瘤直徑≤2cm[20]。③在實(shí)施手術(shù)治療過(guò)程中肺段、肺葉的淋巴結(jié)經(jīng)活檢顯示無(wú)轉(zhuǎn)移。④患者年齡>75歲，且術(shù)前合并心肺功能限制，需實(shí)施二次肺部手術(shù)及難以耐受肺葉切除術(shù)患者。⑤腫塊距切緣的距離>2cm，或是切緣距離和結(jié)節(jié)的最大直徑比例>1.0[21-22]。研究表明，電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)存在疼痛輕及創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、肺功能保留好等優(yōu)勢(shì)，其臨床治療近期療效與肺葉切除術(shù)相似；但與肺楔形切除術(shù)對(duì)比，肺段切除術(shù)能確保足夠切緣、段間及葉間淋巴結(jié)的手術(shù)清掃質(zhì)量，且在切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、減少局部復(fù)發(fā)、提高患者未來(lái)5年生存率方面更具優(yōu)勢(shì)[23-24]。電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)能在切除病灶情況下，對(duì)患者的正常肺組織進(jìn)行最大程度保留，降低肺功能損失，利于患者術(shù)后功能恢復(fù)[25]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且肺功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；說(shuō)明電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)能更為清晰地觀察病灶，術(shù)野廣泛，在直視條件下實(shí)施手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低，能有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率[26]；同時(shí)能在切除病灶基礎(chǔ)上盡量對(duì)患者的肺功能進(jìn)行保留，獲得微創(chuàng)手術(shù)治療效果。但本研究選擇樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期治療效果、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行追蹤分析，今后可增加樣本量實(shí)施深入研究，以提高研究結(jié)果的可靠性，進(jìn)一步為臨床診治提供參考[27]。

4 結(jié)論

電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)均能有效治療肺部結(jié)節(jié)，且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低；但相較于肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)能對(duì)患者的肺功能進(jìn)行更好地保留，減輕機(jī)體損害，利于患者術(shù)后恢復(fù)，故可依據(jù)患者的具體情況合理選擇手術(shù)方式。