王洪飛 紀(jì)占同 王子輝

(遵化市第二醫(yī)院骨科，河北 遵化 064200)

隨著社會(huì)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升[1-2]。創(chuàng)傷后易發(fā)生開(kāi)放性骨及關(guān)節(jié)損傷，由于創(chuàng)傷后造成血運(yùn)受阻，局部的皮膚、軟組織缺損，造成慢性骨髓炎的發(fā)生。慢性骨髓炎是指微生物侵襲骨組織，引起髓腔感染，形成死腔、死骨及竇道的骨科疾病[2]。病灶可累及整個(gè)骨組織和周?chē)浗M織，造成膿腔，死骨，竇道等，病情反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，給患者身心造成巨大的傷害，是臨床治療過(guò)程中的一個(gè)難題[3]。臨床上常通過(guò)清除病灶，控制感染來(lái)進(jìn)行治療高能量創(chuàng)傷造成的開(kāi)放性骨折，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage ,VSD)是通過(guò)由負(fù)壓和引流管組成，達(dá)到更有效的引流效果[4]。我院2013年7月～2016年12月采用VSD聯(lián)合局部置入抗生素骨水泥對(duì)創(chuàng)傷性慢性骨髓炎進(jìn)行治療，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2013年7月～2016年12月我院收治的108例創(chuàng)傷性骨髓炎患者為研究對(duì)象，按患者治療順序交叉分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。兩組年齡、性別、骨折原因、以及感染菌種比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者既往出現(xiàn)高能量創(chuàng)傷性骨折。②創(chuàng)面周?chē)]道形成，有膿腔死骨等。③實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞升高提示感染。④影像學(xué)結(jié)果提示局部存在骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、死腔、死骨形成和骨增生。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法：清創(chuàng)：將竇道，周?chē)鷫乃澜M織以及固定物徹底清除干凈，使用骨鑿，在病骨上鑿出一個(gè)骨窗，清除骨髓腔內(nèi)的膿液，肉芽組織，剔除死骨，直至見(jiàn)到正常組織。醫(yī)用碘伏溶液浸泡骨髓腔及病灶傷口5min并用雙氧水和生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。根據(jù)患者的感染菌種，選擇相應(yīng)的抗生素，與骨水泥按照1∶5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行抗生素滴注，密切觀察傷口情況。

觀察組采用VSD聯(lián)合抗生素骨水泥進(jìn)行治療：患者術(shù)前行全面檢查，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，一周后對(duì)患者進(jìn)行VSD，首先對(duì)患者病灶進(jìn)行清創(chuàng)(同對(duì)照組)。根據(jù)患者的感染菌種，選擇相應(yīng)的抗生素，與骨水泥按1:5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。按照創(chuàng)口的形狀，對(duì)VSD進(jìn)行裁剪，一部分VSD置入創(chuàng)腔深部及鏈珠表面，一部分覆蓋創(chuàng)口，將創(chuàng)面周?chē)つw與VSD邊緣固定。使之與骨水泥填塞入口及竇口周?chē)浗M織緊密貼合。術(shù)后連接引流裝置，維持50～60kPa負(fù)壓吸引。根據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)管內(nèi)進(jìn)行沖洗，密切注意引流管通暢情況，引流液的顏色以及傷口滲漏情況，5～7d后取出引流管和抗生素鏈珠，若創(chuàng)面紅潤(rùn)有肉芽組織新生，可直接關(guān)閉創(chuàng)口，若存在較大缺損，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，若創(chuàng)面仍有感染跡象，可再次行同樣方法治療。術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行抗生素滴注并密切觀察傷口情況。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及C反應(yīng)蛋白變化率進(jìn)行記錄，術(shù)后隨訪(fǎng)患者1年，比較兩組患者治愈率、復(fù)發(fā)率以及再次清創(chuàng)率。采用VAS評(píng)分對(duì)患者的術(shù)前，術(shù)后疼痛程度進(jìn)行比較。臨床療效按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，顯效：創(chuàng)面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周?chē)鸁o(wú)滲出，局部無(wú)紅、腫、熱、痛，竇道閉合，局部無(wú)壓痛；X線(xiàn)片顯示，患者無(wú)新病灶，死骨無(wú)殘留，髓腔無(wú)變窄；CRP、血沉恢復(fù)正常。有效：創(chuàng)面愈合較好，皮瓣成活，切口或皮瓣周?chē)猩僭S滲出，局部有疼痛，但無(wú)紅、腫、熱、痛；X線(xiàn)片未見(jiàn)病理特征，病灶控制良好，死骨無(wú)殘留；CRP、血沉恢復(fù)正常。無(wú)效：創(chuàng)面愈合差，移植皮瓣部分發(fā)黑壞死，切口或皮瓣周?chē)心撔詽B出，伴紅腫、壓痛、發(fā)熱；局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合，并有滲液流出；X線(xiàn)攝片有病灶存在，有死骨形成，髓腔內(nèi)有高密度影；體溫仍升高，CRP、血沉無(wú)法維持正常水平。復(fù)發(fā)：患者傷口出現(xiàn)感染，出現(xiàn)新竇道，甚至感染加重，出現(xiàn)敗血癥等?？傆行?顯效率+有效率[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而C反應(yīng)蛋白變化率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24、48、72h，對(duì)照組VAS評(píng)分均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation between the two groups

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups

2.3 兩組療效比較 觀察組有效率高于對(duì)照組，差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組治愈、復(fù)發(fā)與再次清創(chuàng)率比較 觀察組治愈率高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率和再次清創(chuàng)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療效果比較[n(×10-2)]Table 4 The treatment effect of the two groups

表5 兩組患者治療綜合情況比較[n(×10-2)]Table 5 The treatment condition of the two groups

3 討論

創(chuàng)傷性骨髓炎是由于體表傷口或切口被致病菌污染后，造成骨損傷而發(fā)生感染[6]。常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，表皮葡萄球菌以及一些厭氧桿菌。骨髓炎的治療原則是盡可能的清除病灶，清除增生的瘢痕和肉芽組織[7]。改善局部的血流循環(huán)，促進(jìn)局部的愈合。待清創(chuàng)后，采用含有抗生素的生理鹽水，對(duì)病灶進(jìn)行充分的沖洗引流是治療該病的關(guān)鍵[8]。抗生素的選擇，應(yīng)通過(guò)反復(fù)多次取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)來(lái)確定[9]。

本次研究對(duì)象均為高能量創(chuàng)傷，大多合并軟組織缺損，局部傷口污染比較嚴(yán)重。手術(shù)處理不當(dāng)或者治療過(guò)程中醫(yī)院耐藥菌的感染，常常引起骨髓炎的發(fā)生[10]。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)留置引流管對(duì)沖洗液進(jìn)行引流，引流管引流范圍局限，常常留有死腔和引起引流管的堵塞[11]。VSD的材質(zhì)一般為高塑性的醫(yī)用泡沫，可根據(jù)創(chuàng)口的形狀任意裁剪為與創(chuàng)口相匹配的的形狀，外加多側(cè)孔引流管，結(jié)合負(fù)壓引流裝置形成的引流系統(tǒng)，其覆蓋面較大，可達(dá)到全方位引流作用，能夠徹底將病灶組織的膿液(引流區(qū)的細(xì)菌、膿液和壞死組織)引到體外，有效的控制感染，保持創(chuàng)面的干凈促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。醫(yī)用泡沫具有可塑性，負(fù)壓能夠更有效地對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流，避免引流不暢，死腔等問(wèn)題[12]，減輕了分子間隙壓力及擴(kuò)散距離，促進(jìn)病灶腫脹的消除，加快了腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。Panteli等[13]研究認(rèn)為，VSD能夠有效的阻止創(chuàng)面和外界的接觸，減少了換藥的次數(shù)，有效的防止創(chuàng)口再次感染的可能性。同時(shí)，VSD的透明黏膜更便于對(duì)創(chuàng)面和傷口的觀察[14]，在負(fù)壓狀態(tài)下促進(jìn)了創(chuàng)面毛細(xì)血管的新生，改善了局部的血流速度及血量進(jìn)而加快了創(chuàng)面肉芽組織和修復(fù)細(xì)胞的增殖，促進(jìn)了創(chuàng)面的縮小直至愈合。由于病灶周?chē)}流通不暢，病灶鈣化，全身抗生素的使用，難以到達(dá)病灶局部[15]。將抗生素與骨水泥混合制成骨水泥鏈珠，骨水泥在填充入病灶后抗生素可從骨水泥中釋放持續(xù)長(zhǎng)效作用于病灶局部，還避免了因靜脈應(yīng)用抗生素過(guò)量損害臟器的弊端[16]。另外，骨水泥對(duì)于病灶的填充進(jìn)一步消除了清創(chuàng)過(guò)程中殘留的空腔，使膿液和壞死組織徹底被清理，同時(shí)填充的骨水泥重新塑造了骨骼的內(nèi)在力學(xué)結(jié)構(gòu)，有效避免了病理性骨折的發(fā)生，而且骨水泥還可刺激骨折的愈合和肉芽組織的生長(zhǎng)，為二期修復(fù)營(yíng)造了更好的骨與軟組織條件[17]。使抗生素能夠與病灶直接接觸，使局部病灶迅速達(dá)到藥物峰值，發(fā)揮抗感染的作用[18]。此外，骨水泥強(qiáng)度較高，有利于骨組織的恢復(fù)?？s短了住院時(shí)間，減少了患者的痛苦。

本研究結(jié)果提示VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可以有效改善患者手術(shù)情況，其原因可能是VSD可阻止創(chuàng)面和外界的接觸，減少了換藥的次數(shù)，而骨水泥具有較高強(qiáng)度，有利于骨組織的恢復(fù)[19]。術(shù)后對(duì)照組患者6、12、24、48、72h的VAS評(píng)分均高于觀察組(P<0.05)，提示VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可有效降低患者術(shù)后疼痛，其原因可能是常規(guī)治療僅使用抗生素，無(wú)法有效抗感染，而VSD可有效隔斷創(chuàng)面和外界接觸，降低因換藥引起的痛苦。觀察組患者治療有效率以及治愈率均高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率和再次清創(chuàng)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可以顯著提高患者治療效果，這與盧吉高[20]等人的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

本文研究結(jié)果顯示，VSD聯(lián)合抗生素骨水泥治療創(chuàng)傷性骨髓炎，能對(duì)病灶充分引流，減少了創(chuàng)面與外界的直接接觸，降低感染率，提高了臨床治療效果，可在臨床推廣使用。