周曉晴 張濤 陳龍 杜宗漢 胡小三 彭利紅 李鳳 于意文 羅榮枝 魏福霞

(南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充 637000)

食管癌是危害人類(lèi)生命和健康的嚴(yán)重疾病之一[1]。一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)是一個(gè)食管癌發(fā)病率和死亡率均較高的國(guó)家[2-3]，其中四川是全國(guó)食管癌高發(fā)地區(qū)之一[4]。食管癌起病隱匿，早期無(wú)癥狀，進(jìn)展迅速，出現(xiàn)癥狀時(shí)多為中晚期，預(yù)后極差。因此，減少食管癌的死亡率和改善其預(yù)后，早期診斷及治療非常重要[5]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)作為內(nèi)鏡下治療早期食管癌的核心技術(shù)，已廣泛用于其治療。然而，食管ESD術(shù)后,特別是環(huán)腔3/4食管ESD術(shù)后患者易發(fā)生食管狹窄[6-9]。目前用于預(yù)防食管ESD術(shù)后狹窄最常見(jiàn)的方法是局部藥物治療和食管支架植入[10-13]。然而，目前為止較少有比較內(nèi)鏡下可回收金屬支架植入和局部黏膜下注射糖皮質(zhì)激素用于預(yù)防ESD術(shù)后狹窄的報(bào)道。本研究旨在通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的最佳方法。

1 材料與方法

本研究為隨機(jī)-對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并經(jīng)南充市中心醫(yī)院動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1 研究對(duì)象 本研究的研究對(duì)象為6月齡雌性貴州小型豬，體重 38～42kg。

1.2 食管全周ESD術(shù)后狹窄造模 參照Perrod等[14]動(dòng)物豬的食管環(huán)周ESD造模方法。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 實(shí)驗(yàn)豬術(shù)前三天給予流質(zhì)飲食，術(shù)前一天禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。采用鹽酸氯胺酮注射液(0.1g/10ml， 浙江九旭藥業(yè)有限公司， 南充市中心醫(yī)院藥房提供)按0.1ml/kg給豬肌內(nèi)注射麻醉后，術(shù)中給予丙泊酚注射液(20ml/支， 西安力邦制藥有限公司，南充市中心醫(yī)院藥房提供)2ml/10 min給予靜脈麻醉。

1.2.2 食管環(huán)周ESD造模 ①采用IT刀(日本奧林巴斯公司)標(biāo)記食管切除部位和范圍：選擇豬食管中段即距門(mén)齒24～29cm，采用IT刀標(biāo)記食管全周上下長(zhǎng)約5cm；②黏膜下注射：采用1：10000腎上腺素亞甲藍(lán)注射液黏膜下注射見(jiàn)抬舉征； ③切開(kāi)： 采用IT刀切開(kāi)黏膜； ④剝離：采用雙隧道法，利用IT刀剝離標(biāo)記段食管；⑤創(chuàng)面處理： 采用止血鉗等處理出血?jiǎng)?chuàng)面；⑥標(biāo)本處理：將切除后的標(biāo)本采用大頭針固定，標(biāo)記口側(cè)和肛側(cè)，并采用方尺測(cè)量其長(zhǎng)度。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)分組 將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬分為三組：ESD對(duì)照組、 試驗(yàn)組1(局部糖皮質(zhì)激素黏膜下注射組)和試驗(yàn)組2(內(nèi)鏡下食管支架植入組)，每組8只。

1.3.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組1在食管全周ESD術(shù)后采用注射針環(huán)周注射地塞米松注射液0.3mg/點(diǎn)；試驗(yàn)組2采用全覆膜食道支架套裝(C2膜)(MTN-SE-S-20/100-A-8/650，南京微創(chuàng)有限公司)植入，1月后胃鏡下取出食管支架。

1.3.3 隨訪 ①隨訪時(shí)間：參照 Ramage Jr等[15]的研究，ESD術(shù)后1周，2周，1月， 3月，6月；②隨訪方式：在全麻下行胃鏡檢查；③處死方式： ESD術(shù)后6月麻醉后空氣栓塞致死。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床評(píng)價(jià)：存活情況和體重變化情況；②內(nèi)鏡評(píng)價(jià)：胃鏡下評(píng)估食管狹窄情況，胃鏡通過(guò)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，體重變化采用t檢驗(yàn)；存活情況和胃鏡通過(guò)情況采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)動(dòng)物豬ESD術(shù)后食管腔變化情況

2.1.1 食管全周ESD術(shù) 試驗(yàn)豬距門(mén)齒24～29cm食管采用IT刀標(biāo)記后，采用甘油果糖-亞甲藍(lán)-腎上腺素黏膜下注射見(jiàn)抬舉征后，采用雙隧道法，用IT刀進(jìn)行全周剝離，術(shù)中少量滲血，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)滲血，見(jiàn)圖1。

圖1 距門(mén)齒24～29cm食管全周ESD剝離術(shù)Figure 1 Circumferential esophageal ESD at 24 to 29 cm distance from the teeth注：A.試驗(yàn)豬；B.標(biāo)記；C.黏膜下注射+切開(kāi)；D.隧道；E.雙隧道；F.食管全周剝離后

2.1.2 食管全周ESD術(shù)后改變 剝離后隨訪1周，剝離后的食管黏膜充血水腫明顯，食管黏膜表面附有白色苔膜樣物質(zhì)；術(shù)后2周食管黏膜充血水腫等炎癥消失，仍可見(jiàn)糜爛灶；術(shù)后1月食管距門(mén)齒23cm處管腔明顯狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)，見(jiàn)圖2。

圖2 距門(mén)齒24～29cm食管全周ESD剝離術(shù)后改變Figure 2 Postoperative changes after circumferential esophageal ESD注：A.食管全周ESD術(shù)后1周；B.食管全周ESD術(shù)后2周；C.食管全周ESD術(shù)后1月

2.2 試驗(yàn)組2(食管全周ESD術(shù)后支架植入組)支架植入及術(shù)后1月改變

2.2.1 食管全周ESD術(shù)后支架植入 在試驗(yàn)豬距門(mén)齒24～29cm行食管全周剝離后，采用可回收覆膜支架植入，支架上緣位于距門(mén)齒22cm，支架下緣位于距門(mén)齒31cm，見(jiàn)圖3。

2.2.2 食管全周ESD術(shù)后1月支架取出后食管情況 支架植入1月后，取出覆膜支架，剝離處食管黏膜可見(jiàn)白色膜性物質(zhì)附著，管腔未見(jiàn)狹窄，胃鏡鏡身能順利通過(guò)，見(jiàn)圖4。

2.3 各組試驗(yàn)動(dòng)物的存活情況比較 ESD組術(shù)后2月試驗(yàn)豬存活數(shù)明顯減少，術(shù)后6月基本無(wú)存活。與ESD組比較，試驗(yàn)組1(地塞米松組)6個(gè)月存活數(shù)明顯增加。與ESD組和試驗(yàn)組1比較，試驗(yàn)組2(食管支架植入組)6個(gè)月存活數(shù)明顯增加，見(jiàn)圖5。

2.4 各組試驗(yàn)動(dòng)物體重變化情況比較 ESD組和試驗(yàn)組1試驗(yàn)豬隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，體重逐漸減輕。試驗(yàn)組2隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，體重逐漸增加，見(jiàn)圖6。

2.5 各組試驗(yàn)動(dòng)物胃鏡通過(guò)情況比較 隨訪1月時(shí)，與ESD組比較，試驗(yàn)組1和試驗(yàn)組2胃鏡通過(guò)率增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3月和6月時(shí)，與ESD組比較，試驗(yàn)組1和試驗(yàn)組2胃鏡通過(guò)率明顯增加(P<0.05)；與試驗(yàn)組1比較，試驗(yàn)組2胃鏡通過(guò)率明顯增加(P<0.05)，見(jiàn)圖7。

圖3 距門(mén)齒24～29cm食管全周ESD剝離術(shù)后支架植入Figure 3 Esophageal retrievable self-expandable metal stent implementation after ESD

注：A.食管全周ESD術(shù)后上切；B.食管全周ESD術(shù)后下切；C.食管全周ESD術(shù)后下切；D.ESD術(shù)后的食管粘膜；E.食管全周ESD術(shù)后支架植；F.支架植入后鈦夾固定

圖4 距門(mén)齒24～29cm食管全周ESD剝離術(shù)支架植入1月后取出支架Figure 4 One month after removing esophageal stent for ESD pigs

注：A.食管支架植入后1月(術(shù)前)；B.取出的支架；C支架取出后上切緣；D.支架取出后1月食管黏膜；E.支架取出后食管黏膜；F.支架取出后下切緣

圖5 存活比較Figure 5 Survival rate

圖6 體重變化比較Figure 6 Weight change

2.6 各組食管狹窄情況比較 ESD組距門(mén)齒22～30cm處食管可見(jiàn)瘢痕，瘢痕上方可見(jiàn)袋囊樣改變，袋囊中可見(jiàn)糜爛灶。試驗(yàn)組1距門(mén)齒22～30cm處食管仍可見(jiàn)瘢痕。與ESD組比較，試驗(yàn)組1狹窄處食管管徑明顯增寬；與試驗(yàn)組1比較，試驗(yàn)組2瘢痕減少，食管管徑明顯增寬，見(jiàn)圖8。

圖7 胃鏡通過(guò)率比較Figure 7 Gastroscopic pass rate

3 討論

ESD主要用于切除消化道病變范圍在 2cm以上的消化道腫瘤或黏膜病變。 在 ESD問(wèn)世以前，這些消化道病變常常只能通過(guò)手術(shù)治療。然而，與外科手術(shù)相比，ESD 具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因此，ESD在國(guó)內(nèi)外得到了廣大消化內(nèi)、外科和患者的青睞，也是目前國(guó)內(nèi)外消化內(nèi)科的拳頭技術(shù)。近期日本Fukunaga 等[16]的一項(xiàng)大規(guī)模臨床病例對(duì)照研究表明，與外科手術(shù)比較，ESD 切除的消化道腫瘤患者因創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，5 年生存率和存活率更高。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)也表明，與手術(shù)相比，ESD 治療早期消化道腫瘤的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少[17]。

圖8 食管狹窄情況比較Figure 8 Esophageal stricture注：A.ESD組；B.試驗(yàn)組1；C.試驗(yàn)組2

ESD術(shù)后的食管狹窄分為簡(jiǎn)單狹窄和復(fù)雜狹窄[18]。食管環(huán)周ESD術(shù)后的食管狹窄，絕大多數(shù)為復(fù)雜性食管狹窄[19]，且多為難治性食管狹窄[8]。Honda等[20]采用干細(xì)胞移植在動(dòng)物狗的ESD術(shù)后取得了良好療效，然而因其操作復(fù)雜且技術(shù)要求高，目前在臨床上未能普及應(yīng)用。Ramage Jr等[15]的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較，食管ESD術(shù)后局部黏膜下糖皮質(zhì)激素注射能明顯降低ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生。近年來(lái)，由于受到食管瘺、食管惡性腫瘤支架植入的啟發(fā)[21]，研究者們嘗試了支架植入方法預(yù)防ESD術(shù)后狹窄。2011年研究者首次采用了可回收金屬支架植入預(yù)防ESD術(shù)后狹窄，取得了確切療效[22]。隨后，2014年Wen 等[23]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)了內(nèi)鏡下支架植入能明顯預(yù)防ESD術(shù)后狹窄的形成。

我們參照Perrod等[13]方法在巴拿馬動(dòng)物豬中建立食管環(huán)周ESD術(shù)后狹窄模型。通過(guò)比較術(shù)后局部注射地塞米松與食管支架植入，我們發(fā)現(xiàn)與ESD組比較，局部注射地塞米松和食管支架植入都可改善食管ESD術(shù)后狹窄，且能增加試驗(yàn)組ESD術(shù)后存活。然而，與局部注射地塞米松組相比，ESD術(shù)后食管支架植入能明顯預(yù)防食管全周ESD術(shù)后狹窄，減少瘢痕產(chǎn)生，增加術(shù)后存活。本研究與其他研究結(jié)果一致[7-8]。因此，我們推薦行食管全周ESD時(shí)行食管支架植入術(shù)。

4 結(jié)論

食管環(huán)周ESD術(shù)后，如無(wú)干預(yù)，術(shù)后1月明顯狹窄。食管環(huán)周ESD術(shù)后局部地塞米松注射可減輕術(shù)后狹窄，并增加存活，然而狹窄和死亡率仍較高。食管環(huán)周ESD術(shù)后覆膜支架植入，并于1月后取出能明顯減少食管患者ESD術(shù)后的狹窄，并明顯增加存活，效果優(yōu)于局部地塞米松注射。