熊宇，陸烽烽，朱曉峰，蔣齊，姚愛兵

（南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（南京市浦口醫(yī)院）泌尿外科，江蘇 南京 210031）

0 引言

精囊結(jié)石是一種少見的男性疾病，是指無(wú)機(jī)鹽結(jié)晶在精囊內(nèi)沉積形成的結(jié)石，通常因慢性精囊炎、慢性前列腺炎、精囊液潴留、射精管阻塞和代謝紊亂等引起[1]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹股溝及會(huì)陰部疼痛不適，射精時(shí)加重，甚至有血精、精液異常等癥狀[2-3]。我科2016年4月至2018年3月確診精囊結(jié)石并采用精囊鏡治療患者18例，現(xiàn)將其療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2016年4月至2018年3月確診的精囊結(jié)石患者18例，收住入院后，均予以精囊鏡手術(shù)治療。年齡22～56歲，平均（36.28±5.77）歲；病程4～15個(gè)月，平均（9.18±5.10）個(gè)月；結(jié)石直徑 0.5～4mm，平均結(jié)石直徑（3.14±0.29）mm。4例血尿、5例射精痛、6例會(huì)陰部不適、3例不育癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴反復(fù)復(fù)發(fā)的射精痛、會(huì)陰部不適、血精癥狀，病程大于3個(gè)月；（2）藥物保守治療超過(guò)1個(gè)月，癥狀無(wú)明顯改善者；（3）術(shù)前經(jīng)直腸指檢、精囊B超、MR、CT等檢查明確存在精囊結(jié)石，并排除精囊腫瘤、前列腺腫瘤者；（4）精液分析提示少精子、弱精子，精液培養(yǎng)提示細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。

1.2 手術(shù)方法

給予患者靜脈麻醉成功后，取截石位，醫(yī)用碘伏常規(guī)消毒、鋪巾，沿尿道外口逆行插入4.5/6.5Fr的Wolf精囊鏡（輸尿管硬鏡），助手使用50mL注射器將0.9%生理鹽水經(jīng)過(guò)輸液器接頭推進(jìn)精囊鏡，確保視野清晰，直視下沿尿道進(jìn)入膀胱，檢查尿道、膀胱頸、膀胱內(nèi)有無(wú)病變，然后將精囊鏡退至后尿道的精阜區(qū)，精囊鏡直視下尋找射精管開口。找到一側(cè)射精管開口后，用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)精囊鏡，經(jīng)自然精道逆行進(jìn)入精囊，此過(guò)程中需要檢查射精管有無(wú)擴(kuò)張或狹窄、精囊腺小房有無(wú)結(jié)石、黏連、出血（血塊）18例患者均未發(fā)現(xiàn)需要處理的其他病變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石予以套石籃取出，較大結(jié)石予以鈥激光擊碎后再用套石籃取出，術(shù)后予以注射用左氧氟沙星沖洗（產(chǎn)品規(guī)格）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例患者無(wú)法經(jīng)自然精道進(jìn)入精囊，我們選擇從前列腺小囊側(cè)壁鈍性戳孔（旁路法）進(jìn)入精囊，找到結(jié)石并取出，檢查確定無(wú)殘石后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予留置導(dǎo)尿管2～3d，常規(guī)輸注注射用左氧氟沙星3～7d，所有手術(shù)患者術(shù)后1月復(fù)查精液常規(guī)、精液培養(yǎng)及精子形態(tài)學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

18例精囊結(jié)石患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～50（40±3）min，經(jīng)尿道精阜處射精管開口的自然精道完成手術(shù)者16例，開口異常經(jīng)前列腺小囊側(cè)壁鈍性戳孔（旁路法）完成手術(shù)者2例。18例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石，其中包括前列腺小囊內(nèi)結(jié)石3例，多發(fā)結(jié)石8例，結(jié)石大小不等，約1～8mm，與術(shù)前診斷一致。

術(shù)后回訪1～23個(gè)月（平均約9.5個(gè)月），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)及精液培養(yǎng)，血精變淡者2例，血精完全消失者6例，精液培養(yǎng)陽(yáng)性2例，射精痛、會(huì)陰部不適較前好轉(zhuǎn)，術(shù)后三月復(fù)查血精變淡者1例，其余患者血精癥狀完全消失，射精痛、會(huì)陰部不適較前明顯好轉(zhuǎn)、精液培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，精液分析提示患者精子量較三月前明顯升高，精子質(zhì)量明顯改善。無(wú)再次精囊鏡檢查者，術(shù)后早期患者可能會(huì)有初始血尿，尿道疼痛，可能與手術(shù)及留置導(dǎo)尿管有關(guān)，1周左右均有緩解，1例患者術(shù)后出現(xiàn)附睪炎，給予抗炎、消腫治療后緩解，未見直腸損傷、逆行射精、尿道狹窄、性功能減退等癥狀出現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)圖像

取一例典型精囊結(jié)石病例，經(jīng)CT和精囊鏡檢查清晰可見病灶位置，如圖1。

圖1 CT、精囊鏡檢查結(jié)果

3 討論

精道遠(yuǎn)端疾病主要有精囊炎、精囊結(jié)石、射精管狹窄、射精管梗阻、精囊囊腫等，研究發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石的形成與慢性精囊炎和射精管梗阻關(guān)系密切，相互促進(jìn)[4]。由于精囊為一囊性腺體，位于盆腔深處，緊貼膀胱壁后面，前列腺底的后上方，由迂曲的小管構(gòu)成，上端為精囊腺底，下端為排泄管，排泄管管口與輸精管壺腹部開口匯合形成射精管，長(zhǎng)約3～4cm，穿過(guò)前列腺，行走于前列腺小囊兩側(cè)，開口于后尿道精阜兩側(cè)[5]。所以精囊疾病的病因?qū)W診斷和治療比較困難，精液分析、精液培養(yǎng)、CT、MR等常規(guī)檢查常常無(wú)法明確診斷，臨床上精囊結(jié)石的診斷主要靠經(jīng)直腸B超、CT、MR等，直腸指檢可在前列腺外上緣觸及結(jié)石摩擦感、變硬的精囊，X線、CT、MR檢查可見精囊處有結(jié)石影[6-8]，2002年YANG[9]等首次報(bào)道用精囊鏡治療血精，精囊鏡技術(shù)是通過(guò)經(jīng)自然通道進(jìn)鏡，可在直視下觀察血精的來(lái)源和病因，清除精道腔內(nèi)感染的精囊液、血塊或結(jié)石等，解除并擴(kuò)張射精管開口梗阻，從而達(dá)到診斷和治愈疾病的目的。具有損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證、操作方法、手術(shù)技巧和療效評(píng)價(jià)等被逐漸發(fā)展和完善，因此對(duì)頑固性、復(fù)發(fā)性血精，慢性精囊炎，射精管梗阻，精囊結(jié)石等精道遠(yuǎn)端疾病的診斷和治療帶來(lái)技術(shù)上的革新，并取得明顯的效果。由于射精管開口狹小且存在諸多變異，所以手術(shù)難點(diǎn)在于尋找射精管開口，術(shù)中常因假道的形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗，泌尿外科醫(yī)師總結(jié)出的進(jìn)鏡途徑主要包括經(jīng)自然通道、旁路法（前列腺小囊側(cè)壁鈍性戳孔）和經(jīng)尿道射精管切開（TURED）途徑[10]。多數(shù)患者射精管開口位于前列腺小囊開口兩側(cè)的5點(diǎn)和7點(diǎn)處，距離前列腺小囊約2～5mm，少數(shù)開口于前列腺小囊內(nèi)[11]。研究發(fā)現(xiàn)射精管開口均位于精阜區(qū)域，前列腺小囊開口（即精阜開口）兩側(cè)旁開2mm處，與前列腺小囊開口構(gòu)成三角形關(guān)系或呈直線排列。經(jīng)前列腺小囊的異常開口可能是病理性通道[12]。邵繼春[13]研究發(fā)現(xiàn)精囊鏡經(jīng)自然通道進(jìn)鏡的成功率與兩側(cè)射精管開口和前列腺小囊的相對(duì)位置密切相關(guān)，即射精管開口位于小囊下方，距尿道中線越近者，進(jìn)鏡成功率越高。我們首先在精阜前列腺小囊外側(cè)5、7點(diǎn)方向?qū)ふ疑渚荛_口后再試行插入泥鰍導(dǎo)絲，后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入精囊鏡，精囊鏡進(jìn)入精囊腔后，助手要控制沖水的壓力和速度，避免過(guò)大的壓力使充血的粘膜破裂出血，導(dǎo)致頑固性血精及精囊炎癥，當(dāng)射精管開口難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，助手可加大沖水的壓力來(lái)暴露射精管開口，或者通過(guò)助手按摩精囊腺，發(fā)現(xiàn)有血性液體排出的射精管開口，不要盲目用泥鰍導(dǎo)絲反復(fù)試穿，這樣易形成假道，導(dǎo)致?lián)p傷，導(dǎo)致瘢痕黏連、狹窄等并發(fā)癥。張冰[14]等在對(duì)30例精囊疾病患者應(yīng)用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)進(jìn)行診治的研究中，對(duì)所有患者的病情治愈、隨訪預(yù)后情況進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，其中有4例患者在經(jīng)常規(guī)對(duì)癥治療無(wú)效后給予精囊鏡技術(shù)診治。通過(guò)精囊鏡下行鈥激光擊碎以及燒灼方式，可取得令人滿意的療效。經(jīng)隨訪3個(gè)月，所有患者均已完全隨訪，且未發(fā)生尿道損傷、直腸損傷以及逆行射精等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也未見血精復(fù)發(fā)。王進(jìn)[15]等對(duì)52例頑固性血精患者采用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療，所有患者通過(guò)3個(gè)月的藥物治療、物理療法均未愈。通過(guò)行鈥激光碎石、精囊灌洗、囊腫去頂、射精管擴(kuò)張等技術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示經(jīng)隨訪1年，急性附睪炎2例，通過(guò)進(jìn)行抗感染干預(yù)后痊愈，且無(wú)急性前列腺炎、尿失禁、直腸損傷等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論提示經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)不僅可用于檢查精囊疾病，還可進(jìn)行有效治療，可作為一種具有較高有效性及安全性的微創(chuàng)技術(shù)。這與本次研究結(jié)論基本相似。

隨著精囊鏡手術(shù)技巧的成熟，經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用也逐漸拓展，甚至許多遠(yuǎn)端精道疾病多可采用該技術(shù)進(jìn)行診治，經(jīng)分析總結(jié)有如下優(yōu)勢(shì)：（1）精囊鏡技術(shù)通過(guò)直接觀察提高診斷率，可以對(duì)占位性病變活檢，做到早期診斷和治療；（2）因精囊位置較深隱匿，精囊鏡手術(shù)效果明確，損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，同時(shí)診斷和治療，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，避免傳統(tǒng)手術(shù)的不足；（3）手術(shù)損傷、逆行射精、直腸損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小?？傊?，精囊鏡技術(shù)用于臨床治療精囊結(jié)石患者，對(duì)于減少機(jī)體損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)療效具有積極意義。

精囊鏡手術(shù)是我科開展的一項(xiàng)新技術(shù)，隨著精囊鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富和手術(shù)技巧的提高，對(duì)于遠(yuǎn)端精道疾病的診治有著突破性的進(jìn)展，精囊鏡技術(shù)已得到臨床的廣泛推廣。