張曉紅，姜文娟

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

有機磷農(nóng)藥中毒事件是我國基層醫(yī)院急診科的常見病，病情危急，極易引發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴重者甚至在短時間內(nèi)死亡，死亡的關(guān)鍵原因為呼吸肌麻痹、肺水腫和呼吸中樞抑制而導(dǎo)致的呼吸困難[1]。目前，臨床上對該農(nóng)藥中毒的病人通常采取血液灌流治療。血液灌流（HP）的工作原理是利用活性炭強力吸附清除血液中毒物[2]，從而達到快速清除患者機體內(nèi)毒物的目的。相關(guān)文獻表明[3]，在HP 治療各階段的有機磷中毒病人對實行預(yù)見性護理的療效滿意，同時能有效減少不良事件的發(fā)生。為了深入研究該護理措施的臨床應(yīng)用價值，本文選取2015 年11 月至2017年11月本院內(nèi)科就診的89例有機磷中毒病人基線資料進行回顧性分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015 年11 月至2017 年11 月有機磷中毒行HP 治療病人89 例，其中男49例，女40 例；年齡18～77 歲，平均年齡（49.56±3.18）歲。本組病例均為口服中毒，中毒時間均在1～48h內(nèi)，平均時間為（8.74±2.53）h。納入標準：中度或重度有機磷中毒并行HP治療者；患者及家屬均同意并簽署知情同意書。根據(jù)不同的護理方法將患者分為觀察組48例和對照組41例。比較兩組以上各項資料無顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法所有中毒病人救治時均先進行徹底洗胃、藥物導(dǎo)瀉等，同時給予碘解磷定靜滴和大量阿托品靜脈注射，根據(jù)不同病情實施心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等常規(guī)治療。最后對病人行HP血液凈化治療。

1.3 護理方法對照組病人接受HP 治療相關(guān)的常規(guī)護理，觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上進一步接受預(yù)見性護理，并對兩組并發(fā)癥發(fā)生率（包括低血壓、凝血、出血）及死亡率進行分析比較。具體方法如下：

1.3.1 護理人員調(diào)配 調(diào)動護士長和N2以上能級護士共同參與各階段相應(yīng)的護理，臨床經(jīng)驗豐富的護理人員可清楚地了解該中毒病人行HP過程中及其本身疾病將發(fā)生的風(fēng)險事件的前瞻因素，能積極采取預(yù)見性護理對策。

1.3.2 病情評估 根據(jù)血清膽堿酯酶和APACHE II 評分系統(tǒng)結(jié)果對患者病情進行預(yù)測。按照預(yù)測結(jié)果預(yù)見病患可能并發(fā)有嚴重的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)功能衰弱，密切監(jiān)測患者的心率、血壓變化以及呼吸頻率。及時察覺病人生命體征的異常變化并采取預(yù)見性護理措施，提高HP并發(fā)癥的預(yù)防和風(fēng)險事件應(yīng)對能力。

1.3.3 低血壓的預(yù)見性護理 規(guī)范化予以患者留置深靜脈，每間隔15min測血壓1次，密切觀察血壓變化，針對可能出現(xiàn)低血壓的病人在血壓未降低前，及時給予補液，預(yù)見性注射約300mL 左右的生理鹽水[4]，且在灌流過程中必須保留預(yù)充液和確保血流量的充足，上機后及時了解患者不適情況，密切監(jiān)測病人生命體征的變化。若血壓依舊不平穩(wěn)，聯(lián)合主治醫(yī)生對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行排除，如急性心肌梗死、消化道出血以及心包填塞等[5]。必要時可使用升壓藥物輔助治療。

1.3.4 凝血的預(yù)見性護理 對于可能發(fā)生凝血的常見誘因進行強化常規(guī)護理，室內(nèi)溫度調(diào)整至24℃。另外一部分患者合并糖尿病或腫瘤疾病而引起腎功能破壞，極易導(dǎo)致凝血形成，此時應(yīng)及時進行預(yù)沖，確保灌流器肝素化達到飽和程度，預(yù)沖灌流器時要保證足夠劑量肝素化，預(yù)沖整個過程的時長約在40min 以上[6]。對于體形偏瘦的病人，血液灌流治療的過程中，肝素化劑量存在一定的難度，劑量太大的話容易造成出血事件，劑量不夠又會引發(fā)凝血現(xiàn)象，此時需要對病人臨床風(fēng)險密切監(jiān)督，且在灌流后1h采集血樣檢測部分活化凝血酶原時間，進一步了解病人的凝血系統(tǒng)，從而更好地掌握不同患者的肝素劑量，防止凝血的形成[7]。部分高凝病人給予低分子肝素進行抗凝，在凝血四項指標的參考下，使每個患者肝素劑量都能實現(xiàn)個體化。如果察覺灌流器內(nèi)血液的顏色變暗，患者體外動靜脈導(dǎo)管阻力加大，同時靜脈壓升高則說明有凝血風(fēng)險，護理人員應(yīng)使用加量肝素和生理鹽水對其進行處理。

1.3.5 出血的預(yù)見性護理 治療后對血凝進行分析，其數(shù)據(jù)不能大于正常值2 倍以上，如仍提示明顯異常，應(yīng)該考慮出血風(fēng)險，立即用魚精蛋白中和。對只實施了1 次的HP 者，HP 后可拔除深靜脈置管，拔出導(dǎo)管后應(yīng)按壓15min 左右，避免穿刺部位發(fā)生血腫。對有出血傾向的病人，注意抗凝治療方案的調(diào)整。治療結(jié)束后遵醫(yī)囑預(yù)見性補充適量的血小板濃縮液和凝血因子[8]，如凝血酶原復(fù)合物魚冰凍血漿等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法分析運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行，定性資料采用率（%）進行描述，并進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 護理后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較實施預(yù)見性護理后，觀察組的低血壓、凝血及出血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護理后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 護理后兩組患者死亡率的比較結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，觀察組的治愈率93.8%顯著高于對照組70.7%（P＜0.05），觀察組死亡率6.2%顯著低于對照組29.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護理后兩組患者死亡率比較[n(%)]

3 討論

有機磷農(nóng)藥是我國農(nóng)村目前應(yīng)用最廣的一種殺蟲劑，中毒后病情兇險、進展迅速，同時還會引發(fā)腦水腫、肺水腫以及呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥。若無法及時搶救，容易因呼吸衰竭而死亡。HP是通過體外循環(huán)灌流器的吸附作用清除病人血液中的毒素，從而達到血液凈化的目的。臨床上對于中重度有機磷中毒病人往往需要進行HP搶救治療，但在HP治療的各階段，由于中毒后腎臟和心肺功能遭到破壞，病人極易出現(xiàn)低血壓、管道內(nèi)凝血以及出血等現(xiàn)象。不僅臨床療效受到影響[9]，同時又加大患者的心理負擔(dān)。

預(yù)見性護理作為護理模式的重要方式之一，遵循先預(yù)防后治療的原則，使護理工作由被動變成主動。預(yù)見性護理是指根據(jù)病人的生命體征及血液循環(huán)情況以及高危因素預(yù)防性地采取護理措施[10]。預(yù)見性護理在各大醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用越來越廣泛，既往研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護理可以減少肝硬化合并上消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，亦能降低圍手術(shù)期患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

本次在有機磷農(nóng)藥中毒的救治研究中應(yīng)用預(yù)見性護理方法，預(yù)見性護理組護理人員在灌流前對病人的病情進行了詳細準確評估，預(yù)測病人即將出現(xiàn)的并發(fā)癥或潛在的護理問題，并做好預(yù)防護理措施，提高病人的預(yù)后能力及護理的滿意度。尤其是對HP治療過程中常出現(xiàn)的低血壓、凝血和出血等不良風(fēng)險事件，護士能夠預(yù)見性地采取相應(yīng)護理措施，并能夠及時發(fā)現(xiàn)病人并發(fā)癥早期癥狀，提高護士對HP并發(fā)癥的預(yù)防和對不良事件風(fēng)險的應(yīng)對能力。此外，護士加強了與主治醫(yī)生的配合能力，在HP各環(huán)節(jié)提高安全風(fēng)險意識，避免了因為護理或操作不當而發(fā)生的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，實施預(yù)見性護理后，觀察組的低血壓、凝血及出血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的治愈率93.8%顯著高于對照組70.7%，觀察組死亡率6.2%顯著低于對照組29.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對有機磷中毒病人實行HP治療中采取正確有效的預(yù)見性護理，能有效降低由并發(fā)癥導(dǎo)致的不良事件風(fēng)險，提高搶救成功率，對患者早日康復(fù)具有重要的意義。