陸輝志 楊璐瑜 譚 赟 董 輝 付守芝

(武漢市第三醫(yī)院 ICU/急診科，武漢 430060)

重度顱腦損傷是神經外科的危重疾病，是指由外部暴力直接或間接作用于腦部所導致的腦部較嚴重的損傷[1]?；颊咭坏┏霈F顱腦損傷，機體便會處于應激狀態(tài)，此時常會造成神經、內分泌及免疫系統(tǒng)的紊亂，引起機體出現炎癥反應，除此之外，患者還伴有耗氧量增多、蛋白質分解加速、耐糖量降低及低蛋白血癥等代謝紊亂現象[2]。因此，臨床上在治療此病的同時需給予患者營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)支持是目前應用較多的方法，一方面可及時補充患者營養(yǎng)，另一方面亦可促進患者胃腸道及免疫系統(tǒng)的激活，改善預后。研究發(fā)現，益生菌輔助腸內營養(yǎng)支持能有效促進胃腸道功能，改善患者腸道微生物分布，進而促進患者恢復[3]。本研究探討了益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持對重度顱腦損傷患者的免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性選擇2014年1月～2017年8月在我院ICU治療的重度顱腦損傷患者96例，入選標準：①入選患者經腦部CT掃描及MR確診為重度顱腦損傷，符合重度顱腦損傷指南中的診斷標準[4]；②患者發(fā)病時間未超過1 d，且存活時間大于1個月。排除標準：①合并消化系統(tǒng)疾病或伴有消化道手術史；②伴有嚴重大出血或身體其他部位損傷；③伴有免疫系統(tǒng)疾病，腫瘤及營養(yǎng)不良患者。所有患者依據術后營養(yǎng)支持方法不同分為對照組和觀察組，對照組51例，觀察組45例。其中，對照組男31例，女20例，年齡35～60歲，平均年齡(43.31±6.37)歲，致傷原因包括：摔傷16例，車禍20例，打擊致傷15例；觀察組男25例，女20例，年齡34～62歲，平均年齡(41.29±5.47)歲，致傷原因包括：摔傷10例，車禍21例，打擊致傷14例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，本次研究經倫理委員會批準。

1.2研究方法 兩組患者在入院后均給予控制顱內血壓，抗感染等基礎治療，對照組患者在此基礎上進行留置胃管鼻飼行腸道營養(yǎng)治療，經鼻胃管灌注腸內營養(yǎng)液百普力(紐迪希亞制藥無錫有限公司，140927)，首先以20～30 ml/h的速度灌注，之后根據患者耐受程度逐漸增加到80～100 ml/h，首日共給予500 ml，之后逐漸增加到(1 500～2 000)ml/d；觀察組在對照組的基礎上給予益生菌強化，選擇三聯活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，141005)630 g，研磨之后加少量水稀釋，之后注入鼻飼管，每天3次，連續(xù)給藥1個月。

1.3檢測指標 對兩組患者營養(yǎng)支持1月之后(治療后)進行臨床療效評價，包括患者感染(顱內、肺部、傷口及泌尿系統(tǒng))發(fā)生率，并發(fā)癥(腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血)發(fā)生率及GOS評分(格拉斯哥預后評分)；分別于給予營養(yǎng)支持前(治療前)及營養(yǎng)支持1月之后(治療后)，抽取兩組患者靜脈血，采用全自動生化分析儀對患者白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)及氮平衡(NB)情況進行評估，NB=每日攝入氮量-(24 h尿素氮+3)；采用免疫比濁法對兩組患者治療前后免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)水平進行檢測；采用流式細胞術對患者Th1、Th2及Th1/Th2水平進行統(tǒng)計；采用分光光度法對血清D-乳酸水平進行測定，采用定量免疫發(fā)光法對血清降鈣素(PCT)水平進行檢測。

2 結果

2.1兩組患者治療后臨床療效評價 由表1可知，觀察組患者治療后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評分分別為：13.33%、22.22%及(4.35±0.72)分，均顯著低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較 由表2中數據可知，兩組患者ALB、NB及TP水平在治療前比較差異均無顯著性意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB及TP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者ALB及TP水平顯著高于對照組(P<0.05)，兩組NB水平較治療前顯著升高，且觀察組患者NB水平顯著高于對照組(P<0.05)。

2.3兩組治療前后免疫功能相關指標比較 由表3可知，治療前兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組免疫球蛋白水平均顯著上升(P<0.05)，其中，觀察組患者治療后IgA、IgG及IgM水平分別為：(2.14±0.12)g/L、(11.73±0.07)g/L及(1.51±0.07)g/L，顯著高于對照組(P<0.05)。

表1兩組治療后臨床療效評價

Tab.1Evaluationofclinicalefficacyaftertreatmentintwogroups

GroupsThe incidenceof infection[n(%)]Complicationrate[n(%)]GOSscoreControl group20(39.22)40(78.43)2.84±0.32Observation group6(13.33)1)10(22.22)1)4.35±0.721)

Note：Compared with control group after treatment，1)P<0.05.

GroupsTimeALB(g/L)NB(g/d)TP(g/L)ControlBefore treatment38.21±0.94-1.42±0.0366.41±1.39groupAfter treatment30.30±1.171)0.80±0.061)56.29±0.981)ObservationBefore treatment38.27±0.93-1.44±0.0766.44±1.05groupAfter treatment35.68±0.701)2)1.08±0.041)2)62.31±0.901)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

2.4兩組患者免疫因子水平比較 由表4可知治療前， 兩組患者免疫因子Th1、Th2及Th1/Th2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組免疫因子Th1及Th1/Th2均顯著增加，Th2則顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組患者治療后Th1及Th1/Th2水平分別為：(45.34±0.61)%及(1.77±0.05)，顯著高于對照組(P<0.05)，Th2水平為(25.56±0.49)%，顯著低于對照組(P<0.05)。

2.5兩組患者治療前后胃腸黏膜屏障功能比較 由表5可知，兩組患者D-乳酸及PCT水平在治療前均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，D-乳酸及PCT水平均顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組患者在治療后D-乳酸及PCT水平分別為：(1.34±0.1)mmol/L及(4.25±0.11)μg/L，均顯著低于對照組(P<0.05)。

GroupsTimeIgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)ControlBefore treatment1.43±0.058.35±0.070.85±0.03groupAfter treatment1.76±0.081)9.66±0.121)1.12±0.061)ObservationBefore treatment1.42±0.068.28±0.060.82±0.04groupAfter treatment2.14±0.121)2)11.73±0.071)2)1.51±0.071)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

GroupsTimeTh1(%)Th2(%)Th1/Th2ControlBefore treatment35.71±0.5633.34±0.701.07±0.02groupAfter treatment41.33±0.571)28.00±0.681)1.48±0.071)ObservationBefore treatment34.63±0.4633.52±0.911.03±0.03groupAfter treatment45.34±0.611)2)25.56±0.491)2)1.77±0.051)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

GroupsTimeD-Lactate(mmol/L)PCT(μg/L)Control groupBefore treatment3.01±0.0710.81±0.46After treatment2.23±0.091)6.23±0.111)Observation groupBefore treatment3.04±0.0710.50±0.79After treatment1.34±0.101)2)4.25±0.111)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with control group after treatment,2)P<0.05.

3 討論

重度顱腦損傷是神經外科的常見創(chuàng)傷性疾病，也是臨床中較嚴重的損傷性疾病之一，車禍、重物撞擊及跌傷均是導致該病發(fā)生的主要因素[5]。機體在外傷出現的情況下會產生強烈的應激反應，使機體處于較高的代謝狀態(tài)，再加上患者不能正常進食，營養(yǎng)物質缺乏，容易導致負氮平衡的出現[6]。因此，臨床上對顱腦損傷患者的治療還要注重營養(yǎng)補充，腸內營養(yǎng)支持是目前臨床上主要采用的營養(yǎng)支持方法，主要是對患者置入鼻胃管，將營養(yǎng)物質注入患者體內，該法可對顱腦損傷患者的治療產生有效的協同作用，且能有效改善患者胃腸功能，提高機體免疫能力[7，8]。但是，該法在維持機體正常生理功能及腸道生態(tài)平衡方面療效欠佳[9]。

腸道微生物是維持腸道正常功能的生物屏障，能有效抑制致病菌繁殖，調節(jié)腸道細胞分泌免疫因子，增強機體免疫功能[10]。而顱腦損傷患者由于應激等因素影響，導致機體免疫功能低下，胃腸屏障功能受損，進而導致腸道菌群失調，若不能及時糾正患者胃腸平衡失調狀態(tài)，將有可能導致全身炎癥反應、膿毒癥及多器官衰竭的癥狀[11]。益生菌是指對人體有益的活的微生物的總稱，主要包括雙歧桿菌、酪酸梭菌、乳酸桿菌及酵母菌等，其在機體代謝產生的活性物質能有效促進腸黏膜上皮細胞的更新，還可附著于細胞表面進而抵抗外來病原微生物的入侵，除此之外，還具有中和致癌物質、促進癌細胞凋亡的作用[12]。雙歧三聯活菌膠囊是目前臨床應用較多的益生菌制劑，主要由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌三種活菌組成，其進入機體之后，能有效補充腸道微生物，改善腸道菌群失調狀態(tài)，重建胃黏膜屏障，進而促進胃腸功能的恢復，還可代謝糖類生成乳酸，增加腸道酸度，進而促進營養(yǎng)物質的消化吸收[13，14]。

本研究探討了益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持對重度顱腦損傷患者的免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響，結果表明，治療后，兩組ALB及TP水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者ALB及TP水平顯著高于對照組(P<0.05)，兩組NB水平較治療前顯著升高，且觀察組患者NB水平顯著高于對照組(P<0.05)。說明益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者營養(yǎng)水平，使機體處于正氮平衡狀態(tài)。顱腦損傷患者常會出現免疫功能的低下，免疫球蛋白IgA、IgG及IgM均是由活化的B細胞分泌的活性蛋白，是機體體液免疫的重要參與者，IgA是廣泛存在于胃腸液中的活性分泌物，是腸黏膜免疫功能的重要組成部分，其能與上皮細胞的分泌物結合形成分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，再通過分泌液釋放到上皮黏膜表面，可有效減少外來病原菌的侵襲，抑制病毒繁殖，進而保護胃黏膜；IgG是機體免疫防御功能的重要組成部分，能有效抵抗感染，加強補體活化及吞噬細胞的殺傷、吞噬作用；IgM是機體分子量最大的免疫蛋白，能有效溶解細菌，殺滅病毒，保護機體免受外來物的傷害[15，16]。對兩組患者免疫功能進行分析發(fā)現，治療后，兩組免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均明顯增加，而觀察組患者IgA、IgG及IgM水平均高于對照組(P<0.05)。除了體液免疫之外，細胞免疫在免疫功能的調節(jié)中亦發(fā)揮了不可或缺的作用，Th1及Th2細胞均是機體重要的免疫細胞，Th1輔助細胞能有效增強巨噬細胞的活性，加強其介導的胞內抗感染能力，殺傷病原體；Th2細胞能促進B細胞的分化，啟動機體體液免疫，正常情況下，機體Th1及Th2水平處于平衡狀態(tài)，以維持正常的免疫機能，而當機體出現顱腦損傷時，兩者的平衡狀態(tài)被破壞，平衡趨向于Th2，導致機體免疫功能異常，進而引發(fā)多種疾病[17，18]。本研究中，兩組患者治療后Th1及Th1/Th2均明顯增加，Th2則明顯降低，觀察組患者治療后Th1及Th1/Th2水平顯著高于對照組(P<0.05)，Th2顯著低于對照組(P<0.05)。說明益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持能有效促進顱腦損傷患者Th1及Th2平衡，進而改善患者細胞免疫功能。

重度顱腦損傷患者機體處于嚴重的應激狀態(tài)，常伴隨神經內分泌功能的改變，導致下丘腦-胃軸分泌功能降低，胃液分泌減少，胃黏膜功能出現萎縮，再加上應激導致的大量炎癥因子釋放，使機體處于較高的炎癥水平，加速了腸黏膜屏障功能的破壞，使腸道通透性增加，菌群失調，進而引發(fā)感染等疾病的發(fā)生[19]。PCT是機體炎癥反應的標志，當機體出現嚴重感染及免疫功能低下時其在血清中的水平會顯著升高，胃腸黏膜出現炎癥及腸細胞通透性增加時均會導致血中含量升高；D-乳酸是人體細胞的代謝產物，正常情況下其在機體中水平較低，而當機體出現感染或腸黏膜受損時，其會大量釋放入血，引起血清中濃度升高，故檢測血清中PCT及D-乳酸水平可有效評估腸黏膜炎癥及其通透性情況[20，21]。本研究中，治療后，兩組患者D-乳酸及PCT水平均顯著降低，觀察組患者D-乳酸及PCT水平顯著低于對照組(P<0.05)。說明益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者胃腸黏膜功能，修復胃腸黏膜損傷，促進胃腸功能的恢復。

綜上所述，益生菌聯合腸內營養(yǎng)支持能有效改善重度顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能，增強胃腸黏膜屏障功能，促進患者康復，療效顯著，值得臨床推廣應用。