孔超敏，宋衍秋，趙福梅，劉婷，梁碩，張洪，叢洪良

作者單位：300070 天津市，天津醫(yī)科大學研究生院（孔超敏）；天津市胸科醫(yī)院（宋衍秋 、趙福梅、劉婷、梁碩、張洪、叢洪良）

近10年來，我國居民的冠心病及急性心肌梗死死亡率呈快速上升趨勢[1]。高危斑塊為導致急性心血管事件的斑塊，主要指不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊。冠狀動脈（冠脈）高危斑塊的破裂啟動了急性冠脈綜合征（ACS），在心血管系統(tǒng)中是致死率很高的疾病，其病情兇險，預后欠佳，故要早期診斷，早期治療。冠脈計算機斷層攝影術（CT）作為一種無創(chuàng)性的檢查方法已廣泛應用于臨床，不僅可評估冠脈的狹窄程度，也可識別冠脈高危斑塊。研究證實同型半胱氨酸（Hcy）[2,3]、尿酸[4,5]是冠心病的獨立危險因素，并和冠脈粥樣硬化的嚴重程度相關。本研究旨在探討血Hcy、血尿酸水平與冠脈斑塊性質的相關性?！?30 HU）。以累及血管的支數分為：單支、雙支、三支。根據冠脈的狹窄程度：分為輕度＜50%、中度50%～75%、重度＞75%。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行處理分析，正態(tài)分布資料用（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；偏態(tài)分布資料用M（QR）表示，采用多個獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用率（%）表示，3組間的比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用四格表χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)篩選 2017-02 至 2017 -06期間因“胸悶、胸痛”住院，臨床疑診冠心病并行雙源CT血管造影（DSCTA）檢查的患者共150例。根據造影結果分為對照組（冠脈無斑塊）、穩(wěn)定斑塊組（斑塊以鈣化為主的）、高危斑塊組[正性重構（重構指數＞1.1）、低CT值（＜30 HU）和餐巾環(huán)征三項都具備的斑塊]，每組各50例。排除標準：（1）心肌酶水平升高；（2）嚴重肝臟疾??；（3）腎功能不全；（4）嚴重心力衰竭；（5）腦梗死或腦出血急性期；（6）感染性疾??；（7）既往冠脈支架置入術及冠脈旁路移植術。

生化指標測定：入院后次晨肘靜脈取血5 ml，加入EDTA抗凝管中，采用羅氏公司生產的全自動生化分析儀cobasc701及配套試劑盒測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、Hcy、尿酸等生化指標。TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸采用酶比色法測定，hs-CRP采用免疫透射比濁法測定，Hcy采用循環(huán)酶法測定。

DSCTA檢查：儀器采用德國SIEMENS公司生產的雙源CT，肘靜脈注射對比劑及生理鹽水。沿頭向足方向進行掃描，掃描間隔為8～10 s，螺距為0.2～0.5 cm。由計算機按照同步心電監(jiān)護儀上記錄的心電圖自動選擇最佳舒張期與最佳收縮期，進行三維重建，篩選最佳圖像評價冠脈斑塊特征。

圖像分析：由2位有經驗的影像科醫(yī)師閱片，意見不統(tǒng)一時協(xié)商后達成一致。動脈粥樣硬化斑塊定義為斑塊＞1 mm2，并可在至少2個獨立的成像平面觀察到。高危斑塊是指低CT衰減、正性重構和餐巾環(huán)征三項特征都具備的斑塊[6]（圖1）。低衰減斑塊指CT值＜30 HU的斑塊，CT值用面積為1 mm2的圓形感興趣區(qū)測得；正性重構指重構指數的閾值＞1.1，重構指數是血管最大狹窄部分的橫截面面積除以近端和遠端參照段橫截面積的平均值；餐巾環(huán)征指斑塊的中心為低衰減周圍圍繞著指環(huán)形狀的稍高衰減區(qū)（CT值

圖1 典型的高危斑塊的血管延伸成像(1A)和橫斷面成像(1B)圖

2 結果

三組患者臨床資料比較（表1）：對照組、穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組三組患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、HDL-C比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

注： ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。與對照組比較 *P＜0.05， **P＜0.01； 與穩(wěn)定斑塊組比較 △△P＜0.01

年齡 (歲) 55.7±8.4 67.3±8.8** 59.5±9.7*△△ 0.000

穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組間累及血管數量、病變血管、病變狹窄程度的比較（表2）：穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組斑塊累及血管支數、病變血管、冠狀動脈狹窄程度之間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表2 穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組間累及血管數量、病變血管、病變狹窄程度的比較[例(%)]

三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較（表3）：三組患者血Hcy、尿酸水平有遞增趨勢；血Hcy水平：兩兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血尿酸水平：高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組均較對照組高（P＜0.05），但高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組血尿酸水平差異無統(tǒng)計學意義。

表3 三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較(μmol/L,±s）

表3 三組患者血尿酸及同型半胱氨酸的比較(μmol/L,±s）

注：與對照組比較*P＜0.05 ** P＜0.01；與高危斑塊組比較△P＜0.05

對照組 50 287.02±76.53 11.22±2.76

冠脈斑塊穩(wěn)定性有序多分類Logistic回歸分析（表4）：以冠脈斑塊分組為因變量，性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史為因子，年齡、體重指數、TC、TG、HDL-C、尿酸、Hcy為協(xié)變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。平行線檢驗P＞0.05，提示平行線檢驗通過，回歸分析結果示β＞0、OR＞1、P＜0.05提示Hcy可能是冠脈斑塊穩(wěn)定性的危險因素。

表4 冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

冠心病的嚴重程度不僅與冠脈狹窄程度有關，更與冠脈斑塊穩(wěn)定性有關。病理學研究表明薄的纖維帽和斑塊破裂相關，斑塊纖維帽的破裂導致了ACS的發(fā)生。動脈粥樣硬化高危斑塊的識別，使得在斑塊破裂和管腔內血栓形成之前治療斑塊成為可能。近十年冠脈CT已成為一項準確可靠的非侵入性檢查，可評價冠脈斑塊的性質。研究表明冠脈CT和血管內超聲具有較緊密的相關性[7]。

高Hcy是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[2]。Hcy與冠心病的嚴重程度及預后相關[3]。Xu等[8]利用血管內超聲技術評價84例不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性，結果顯示：血漿Hcy水平在不穩(wěn)定性斑塊組明顯高于穩(wěn)定性斑塊組（P＜0.01），提示升高的血漿Hcy水平是斑塊不穩(wěn)定的重要危險因素。本研究以疑診為冠心病的非心肌梗死患者150例為研究對象，利用DSCTA評價斑塊的性質，探討血Hcy與冠脈斑塊性質的關系，結果發(fā)現(xiàn)高危斑塊組血Hcy水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）和對照組（P＜0.01），本研究還發(fā)現(xiàn)血Hcy不受性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史、年齡、體重指數、TC、TG、HDL-C、尿酸的干擾，可能是冠脈斑塊不穩(wěn)定的危險因素（P＜0.05），且隨著斑塊不穩(wěn)定性的增加血Hcy水平也逐漸增加，提示Hcy可能成為冠脈高危斑塊形成的生物標記物之一。

Hcy導致動脈粥樣硬化的病理生理基礎是：促進脂蛋白和微生物及Hcy相關的LDL聚集，阻礙血管滋養(yǎng)管，導致動脈壁細胞的缺血、出血和微小膿腫破裂，進而使動脈內膜形成動脈粥樣硬化高危斑塊[9]。Hcy還可通過促進趨化因子、活性氧和氧化低密度脂蛋白的產生，導致內皮細胞損傷，促使穩(wěn)定斑塊轉化為不穩(wěn)定斑塊[10,11]。

尿酸與冠脈粥樣硬化炎癥反應有關，炎癥反應可能導致斑塊不穩(wěn)定。尿酸是否僅是心血管疾病的危險因素及降尿酸藥物是否影響預后仍在討論中。近期研究表明尿酸是冠心病的獨立預測因子[4]，并和冠心病的嚴重程度正相關[5]。研究發(fā)現(xiàn)增高的尿酸和不穩(wěn)定性心絞痛的富含脂質斑塊有關[12]，提示尿酸和冠脈斑塊不穩(wěn)定性相關。本研究發(fā)現(xiàn)高危斑塊組和穩(wěn)定斑塊組的尿酸水平明顯均高于對照組（P＜0.05），但穩(wěn)定斑塊組和高危斑塊組比較，二者之間的差異無統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)以上結果的原因可能是：（1）本研究樣本例數較少，選擇偏移可能影響研究結果；（2）尿酸導致冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的具體機制尚不明確，需要更深入的大樣本臨床研究證實。

綜上所述，血Hcy水平與患者冠脈高危斑塊發(fā)生有顯著性關聯(lián)，可能是冠脈斑塊不穩(wěn)定的危險因素。誠然本研究為單中心的橫斷面研究，樣本量相對較少，并且未對研究患者進行隨訪，對主要不良心血管事件的發(fā)生率沒有統(tǒng)計，可進一步通過大樣本的前瞻性臨床研究，使研究結論具有更強的說服力；DSCTA的檢測技術不斷發(fā)展，但仍不能評價易損斑塊的所有易損因素和診斷要點，需要更準確的檢查手段（如血管內超聲或光學相干斷層顯像等）進一步證實血Hcy、尿酸與冠脈斑塊性質的相關性。