宋晨曦，楊偉憲，豐雷，朱成剛，宋雷，慕朝偉，徐波，竇克非

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病中心

1 臨床資料

患者男性，62歲，因反復(fù)發(fā)作胸痛2年入院。2017-03-15冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影提示：左冠脈前降支近段嚴(yán)重鈣化，回旋支中段直徑狹窄百分比（DS）為80 %狹窄伴嚴(yán)重鈣化，右冠脈中段DS 為80%伴嚴(yán)重鈣化（圖1）。團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步利用血管內(nèi)超聲（IVUS）評(píng)估病變，結(jié)果提示右冠脈中段嚴(yán)重鈣化，最小管腔面積2.18 mm2（圖2）。綜合冠脈造影及IVUS結(jié)果，患者于同日行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。本次操作全程在CorPath GRX（Corindus Vascular Robotics，USA）機(jī)器人PCI系統(tǒng)輔助下完成。常規(guī)方法手動(dòng)送入6FJR 4.0導(dǎo)管，術(shù)者在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下調(diào)節(jié)引導(dǎo)管至最佳位置，并通過機(jī)械

手柄順利將導(dǎo)絲送入靶病變遠(yuǎn)端。在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下送入Score flex 2.5 mm×10 mm球囊，以14 atm 預(yù)擴(kuò)。隨后送入2.75 mm×13 mm Lacrosse NSE棘突球囊以10 atm進(jìn)一步預(yù)擴(kuò)。成功利用系統(tǒng)回撤球囊。利用機(jī)械手柄精準(zhǔn)置入2.75 mm×33 mm火鷹支架，以12 atm釋放。送入Quantum 3.0 mm×12 mm球囊以16 atm后擴(kuò)，再次行IVUS提示支架貼壁膨脹良好，最小管腔面積4.24 mm2（圖3）。成功回撤全部器械。術(shù)后造影：右冠管腔未見明顯殘余狹窄，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流3級(jí)（圖4）。操作時(shí)間99 min，機(jī)器人系統(tǒng)操作時(shí)間75 min；X線30 min；總X線暴露劑量1 100 mGycm2，患者住院期間無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。術(shù)后24 h出院。

圖1 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈中段直徑狹窄百分比為80%

圖2 術(shù)前血管內(nèi)超聲示右冠狀動(dòng)脈中段顯著鈣化，最小管腔面積2.18 mm2

圖3 術(shù)后血管內(nèi)超聲示支架貼壁良好，最小管腔面積4.24 mm2

圖4 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影示管腔無明顯殘余狹窄

2 討論

本文報(bào)道為亞洲地區(qū)首例機(jī)器人輔助PCI，采用的是CorPath GRX系統(tǒng)成功輔助術(shù)者完成全部手術(shù)操作步驟。術(shù)后管腔無明顯殘余狹窄，血流恢復(fù)良好，術(shù)者操作過程流暢，與傳統(tǒng)手動(dòng)操作無明顯差異，患者住院期間無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及主要不良心血管事件發(fā)生。

Beyar等[1]最初提出機(jī)器人輔助PCI概念，并在2006年首次將該技術(shù)應(yīng)用于人類。經(jīng)過不斷改良，最初機(jī)器人輔助系統(tǒng)發(fā)展為目前的CorPath GRX系統(tǒng)。該系統(tǒng)的安全性和有效性在經(jīng)皮機(jī)器人強(qiáng)化冠脈介入（PRECISE）研究[2]中得到驗(yàn)證。該系統(tǒng)主要組成部分是介入操作艙和床旁單元兩部分（圖5）。介入操作艙有鉛屏防護(hù)，術(shù)者無需附加放射防護(hù)處理。倉內(nèi)有手柄控制器，術(shù)者可通過簡單推動(dòng)、拉回、旋轉(zhuǎn)操縱桿推進(jìn)、回撤、旋轉(zhuǎn)器械（圖6）。

圖5 CorPath GRX系統(tǒng)基本構(gòu)成

圖6 CorPath GRX系統(tǒng)介入操作的控制面板

機(jī)器人輔助PCI對(duì)于術(shù)者而言，可減少X線暴露且無需穿戴鉛衣。對(duì)于患者的益處在于操作系統(tǒng)更加精確，有助于介入醫(yī)師準(zhǔn)確選擇支架尺寸及支架釋放位置，避免由于支架過長、過短或釋放位置不佳導(dǎo)致患者發(fā)生不良事件。機(jī)器人輔助PCI的主要局限性是復(fù)雜病變經(jīng)驗(yàn)較少，可能由于系統(tǒng)故障或其他緊急情況而需要改為術(shù)者手動(dòng)操作。但是隨著系統(tǒng)精確性的不斷提高，術(shù)者會(huì)積累更多的復(fù)雜病變經(jīng)驗(yàn)并不斷拓寬該技術(shù)的應(yīng)用范圍。機(jī)器人輔助PCI應(yīng)用范圍正在不斷拓寬。目前已有研究報(bào)道在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下成功進(jìn)行左主干病變[3]，復(fù)雜病變的介入治療[4]，提示機(jī)器人輔助PCI擁有更加廣闊的前景。機(jī)器人輔助PCI將有望融入日常診療過程并使PCI基本步驟發(fā)生深刻改變。