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        冠狀動脈旁路移植術前預定策略與實際手術策略的一致性研究

        2019-01-03 07:09:38孫文強陳彧范桄溥楊威劉剛陳生龍廉波韓增強高卿趙舟
        中國循環(huán)雜志 2018年12期
        關鍵詞:使用率體外循環(huán)符合率

        孫文強,陳彧,范桄溥,楊威,劉剛,陳生龍,廉波,韓增強,高卿,趙舟

        作者單位:100044 北京市,北京大學人民醫(yī)院 心臟中心 心臟外科

        冠狀動脈(冠脈)旁路移植術(CABG)是心臟外科的經(jīng)典術式之一,是治療冠心病的主要手段。長期以來,冠脈外科的培訓[1,2]是醫(yī)療實踐及臨床教學中的一項艱巨任務,掌握手術技巧需要很長的培訓周期。然而,手術的成功不僅在于技術操作,還需要精確的手術設計,手術設計的核心在于策略的制定。我們單位長期以來注重冠脈外科的培訓工作[3],除了開展技術操作培訓外,自2016年開始進行CABG策略研究,通過術前提交手術預定策略,隨后開展術前集體討論,術后進行策略回顧,以期提高對冠脈外科的認識,優(yōu)化手術方案,提高醫(yī)療質(zhì)量,同時達到培訓效果。本研究通過分析CABG前預定策略與實際手術策略的符合程度,以及在不同年資醫(yī)生中的策略差別,旨在探討我單位CABG策略選擇的現(xiàn)狀及CABG策略研究的培訓價值。

        1 資料與方法

        資料:收集2016-06至2017-05入住北京大學人民醫(yī)院心外科,初次單純行CABG手術的冠心病287例患者病例資料,所有患者均已完善冠脈造影檢查,術前給予冠心病藥物治療,完善常規(guī)術前檢查及化驗。術前由9位外科醫(yī)生根據(jù)患者冠脈造影的影像結(jié)果,結(jié)合患者病史資料、入院化驗及檢查結(jié)果,在CABG策略登記表中獨立制定每位患者的預定策略,隨后經(jīng)全科討論確定基本手術方案,最終由獨立手術者完成手術,術后記錄實際手術策略,計算術前預定策略與實際手術策略的符合率。參與研究的醫(yī)生共9位,分為獨立醫(yī)生組(n=5),指可以獨立完成CABG手術的外科醫(yī)生;受訓醫(yī)生組(n=4),指正在接受冠脈外科培訓的年輕主治醫(yī)生及住院醫(yī)生。

        CABG策略登記表:包含患者姓名、性別等基本信息;預定手術方式、靶血管位置以及血管橋材料選擇。填寫過程要求術者獨立完成,之后由專人進行整理登記。待每周全部手術結(jié)束后,將匯總結(jié)果統(tǒng)一下發(fā)給術者,進行集體策略回顧。

        策略符合率包括:(1)手術方式符合率:即術前制定的手術方式與實際手術方式的符合情況,包含非體外循環(huán)CABG(OPCAB)符合率、體外循環(huán)下CABG(ONCAB)符合率、經(jīng)左胸小切口CABG(MIDCAB)符合率。(2)靶血管位置符合率:即術前填寫的靶血管位置與實際靶血管位置的符合情況,包括左前降支系統(tǒng)、回旋支系統(tǒng)、右冠脈系統(tǒng)。(3)血管橋材料的使用率:指術前預定策略及實際手術中不同橋血管材料的使用情況,包括左乳內(nèi)動脈(LIMA)、大隱靜脈(SVG)、右乳內(nèi)動脈(RIMA)、橈動脈(RA)。

        方法:描述不同手術方式的符合率,對比獨立醫(yī)生組與受訓醫(yī)生組手術方式符合率;描述靶血管位置符合率情況,對獨立醫(yī)生組與受訓醫(yī)生組策略符合率情況進行對比分析;描述血管橋材料的使用情況。

        統(tǒng)計學方法:采用Excel、SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率表示,組間比較使用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        9位醫(yī)生手術方式的符合率:287例患者中行MIDCAB 者68例(23.7%)、OPCAB 190例(66.2%)、ONCAB 29例(10.1%)。9位術者MIDCAB符合率為77.1%,OPCAB符合率為81.4%,ONCAB符合率最低52.9%(P<0.05)。

        9位醫(yī)生不同靶血管位置符合率:排除MIDCAB手術,219例多支病變的患者行常規(guī)切口,9位術者靶血管位置的平均符合率為74.4%,右冠脈系統(tǒng)的符合率較左前降支、鈍緣支最低,分別為82.5%、97.5%、89.5%(P<0.05)。

        血管橋材料的使用率情況:219例常規(guī)切口患者共完成687支橋血管吻合,其中LIMA橋197支,SVG橋461支,RIMA橋9支,RA橋20支,LIMA、RIMA、RA的總體使用率分別為:90.0%、4.1%、9.1%。術前預訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率 分 別 為:98.6%、4.3%、6.3%,LIMA、RIMA和RA的符合率相似(分別為91.8%、95.2%和89.4%,P>0.05,表1)。其中,獨立醫(yī)生組術前預訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分別為:98.7%、5.5%、8.3%,受訓醫(yī)生組術前預訂策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分別為:98.6%、2.7%、3.5%。

        表1 血管橋材料的使用率(%)

        兩組醫(yī)生的手術策略符合率:獨立醫(yī)生組的手術方式符合率(72.1%)略高于受訓醫(yī)生組(68.9%),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。獨立醫(yī)生組與受訓醫(yī)生組的平均靶血管位置符合率分別為75.6%和72.9%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將研究起始時間劃分為前六個月和后六個月,獨立醫(yī)生組的總體靶血管位置符合率分別為76.2%和75.7%,前后對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);受訓醫(yī)生組的總體靶血管位置符合率分別為69.9%和75.8%,前后對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        3 討論

        CABG策略的制定是手術成功的關鍵,本單位自2016年開展CABG策略研究,通過研究發(fā)現(xiàn),基于冠脈造影而預先制定的CABG手術策略與實際完成的手術策略會存在一定的差別,與醫(yī)生年資無關。這種差別表現(xiàn)在手術方式、靶血管位置以及血管橋材料選擇三個方面。

        CABG主要包括ONCAB和OPCAB兩種方式。上世紀九十年代,Benetti等[4]成功開展了OPCAB,特別適用于高齡、心功能低下、全身重要臟器功能受損等存在體外循環(huán)顧慮的患者[5],對于選擇性病例,OPCAB可以獲得較滿意的早中期療效[6]。針對兩種手術方式的比較一直是研究的熱點,究竟如何選擇兩種手術方式,目前尚無統(tǒng)一的標準。當前國內(nèi)很多單位都能開展這兩種技術,手術方式的選擇主要依賴外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗及治療效果。

        OPCAB在本單位占很高的比例,術后近遠期效果滿意[3,7]。對常規(guī)患者均按照非體外循環(huán)準備,對于術前預計存在非體外下暴露困難的靶血管,但打開心包后證實的患者、麻醉誘導后循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者,將選擇體外循環(huán)。因此,醫(yī)生對于OPCAB策略選擇更有一致傾向性,總體符合率為81.4%,而對于ONCAB的選擇存在較大分歧,總體符合率只有52.9%。ONCAB符合率低有很多原因,如有些嚴重血管病變患者,術前預計麻醉誘導后會出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,因此術前傾向選擇體外循環(huán),但術中可能循環(huán)尚可,接受而堅持在非體外循環(huán)下完成手術,還有一些患者術中發(fā)現(xiàn)主動脈嚴重鈣化,無法行體外循環(huán)插管而轉(zhuǎn)行OPCAB。

        靶血管位置的選擇是手術方案制定的核心內(nèi)容,本研究結(jié)果顯示,不同靶血管位置的符合率不同,其中,左前降支符合率為97.5%,符合率最高,主要與左前降支供血范圍及再血管化治療的重要意義相關。而右冠脈系統(tǒng)符合率最低,僅為82.5%,右冠脈系統(tǒng)常用的搭橋位置有右冠脈主干、后降支、左心室后支,在制定手術策略時,差別更加趨于顯著,主要和病變位置相關,究竟如何在右冠脈系統(tǒng)選擇最佳的吻合位置,需要長期的臨床實踐及術后隨訪觀察。

        很多研究已經(jīng)表明靜脈橋的通暢率低,相反使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈或者使用橈動脈作為第二根橋血管材料可以使患者獲益,有些研究中心甚至推薦使用全動脈化的方式重建靶血管,臨床效果滿意[8-12]。但是,目前第二根動脈橋的使用率仍偏低,本研究第二根動脈橋的使用率只有13.2%,在術前制定的CABG策略中,該比例更低,僅為10.6%,目前大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇單側(cè)乳內(nèi)動脈加大隱靜脈的策略,對于多動脈橋選擇傾向小,除了加強認識以外,仍需要更多的臨床實踐。

        本研究結(jié)果顯示,無論是手術方式還是靶血管位置選擇,獨立醫(yī)生組符合率均略高于受訓醫(yī)生組,但組間差異并無統(tǒng)計學意義,按研究時間先后進行分析顯示,獨立醫(yī)生組的符合率分別為76.2%和75.7%(P>0.05),受訓醫(yī)生組的符合率分別為69.9%和75.8%(P<0.05)。表明獨立手術醫(yī)生選擇CABG策略時具有相對穩(wěn)定性,而受訓醫(yī)生經(jīng)過培訓后策略符合率逐漸提高并接近獨立醫(yī)生水平,說明CABG策略研究對年輕醫(yī)生具有培訓價值。

        目前有關CABG策略的研究很少,本研究具有一定的借鑒意義,術前要求每位醫(yī)生獨立填寫預定策略,并于集體討論前交由專人整理,以保證研究數(shù)據(jù)的真實性和有效性。但是具體手術方案改變原因未能詳細記錄,為本研究的局限性。

        通過研究,可以得出以下結(jié)論:(1)基于冠脈造影而預先制定的CABG手術策略與實際完成的手術策略會存在一定的差別,與醫(yī)生年資無關。(2)在OPCAB為主的單位,醫(yī)生對于這種策略選擇更有一致傾向性,而對于ONCAB的選擇存在較大分歧;(3)在靶血管選擇中,對于右冠脈系統(tǒng)靶血管的位置,策略差別更加趨于顯著;(4)目前大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇單側(cè)乳內(nèi)動脈加大隱靜脈的策略,對于多動脈橋選擇傾向??;(5)獨立手術醫(yī)生選擇CABG策略時具有相對穩(wěn)定性,受訓醫(yī)生經(jīng)過培訓后策略符合率逐漸提高并接近獨立醫(yī)生水平,CABG策略研究對受訓醫(yī)生具有培訓價值。

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