崔陳敏 朱斌?

膜性腎?。∕N）是成人腎病綜合征的常見的病理類型。目前發(fā)現(xiàn)的致病抗原主要有血清磷脂酶 A2受體（PLA2R）和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）。兩者可以用于鑒別特發(fā)性膜性腎?。↖MN）和繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN），本文對THSD7A及其抗體與疾病的診斷、嚴重程度、活動性相關(guān)及其在臨床上應(yīng)用前景進行綜述。

1 膜性腎病及其發(fā)病機制

MN是成人腎病綜合征常見的病理類型，占原發(fā)性腎小球腎炎的 9.83%～30%［1］，且發(fā)病率逐年上升，盡管有約1/3患者可自發(fā)緩解，但仍有約40%患者在10年后進入終末期腎?。?］。MN特征性的病理改變是腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見免疫復(fù)合物沉積，一般不伴腎小球固有細胞的增殖和局部炎癥反應(yīng)。免疫熒光顯示IgG沿腎小球基底膜（GBM）呈顆粒狀、彌漫性沉積，在成人IMN中以IgG4沉積為主，可有少量的IgG1。電鏡檢查可觀察到無定形的電子致密物在上皮側(cè)和GBM內(nèi)沉積，以及足細胞足突的廣泛融合［3］。SMN多由自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等引起。目前認為IMN是一個器官特異性自身免疫性足細胞病。循環(huán)中的自身抗體與足突上的靶抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在上皮下，激活補體系統(tǒng)，誘導(dǎo)腎小球壁毛細血管損傷，出現(xiàn)蛋白尿。

2 I 型血小板反應(yīng)蛋白7A域

2.1 足細胞靶抗原成分 1959年 Heymann等利用大鼠近端腎小管刷狀緣的組織成分FxIA免疫大鼠制作成功人類MN模型，即Heymann模型，并在血液中找到含有FxIA的免疫復(fù)合物，據(jù)此推測IMN是由循環(huán)中的抗腎抗原與抗體形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病。1978年Couser等應(yīng)用抗FxIA的IgG抗體灌注分離的大鼠腎臟，重復(fù)出Heymann模型的病理表現(xiàn)，免疫熒光檢查見IgG沿腎小球毛細血管壁呈細顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物廣泛沉積于腎小球上皮細胞下及足突裂孔上，提示FxIA在腎小球中形成的原位免疫復(fù)合物能致MN。隨后闡明大鼠MN足細胞靶抗原megalin［4］。2009年Beck等［5］通過檢測 IMN 的血清，發(fā)現(xiàn)75%～80%的患者血清磷脂酶 A2受體（PLA2R）抗體陽性，而在其他SMN、其他腎小球疾病和正常人的血清中此抗體均為陰性。后來又有學(xué)者從IMN患者腎小球沉積的免疫復(fù)合物中分離出PLA2R抗體，而V型狼瘡性腎炎和IgA腎病的腎組織卻無此抗體。由此表明抗PLA2R抗體與IMN關(guān)系密切，可能是IMN的致病分子，PLA2R在IMN的特異性較高，敏感性為52%～78%。

2.2 THSD7A的分子結(jié)構(gòu) THSD7A是一種I型跨膜蛋白，位于腎小球足細胞足突部位、胞體、內(nèi)吞區(qū)［6］，相對分子質(zhì)量為250000，THSD7A由1個巨大的胞外區(qū)、1個跨膜區(qū)以及1個胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成。胞外區(qū)由11個I型血小板反應(yīng)蛋白以及1個精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列構(gòu)成，在IMN患者血清中未檢測到游離的THSD7A或者包含THSD7A的免疫復(fù)合物，推測上皮下免疫復(fù)合物并非由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積而是由原位免疫復(fù)合物形成所致?？筎HSD7A抗體為IgG4亞型，且僅在非還原情況下識別THSD7A［7］。

2.3 THSD7A與PLA2R的關(guān)系 THSD7A 與PLA2R 有相似之處：（1）兩者結(jié)構(gòu)相似，都是I型跨膜蛋白，均存在N-末端糖基化。（2）在人腎小球足細胞表達位置相同。（3）抗體亞型均是IgG4，PLA2R1相關(guān)的IMN患者，PLA2R抗原與IgG4共同定位沉積在患者的上皮細胞中。（4）二者均為IMN的自身抗原，均誘導(dǎo)IgG4為主的體液免疫應(yīng)答，產(chǎn)生循環(huán)的自身抗體，臨床通過檢測這兩個抗體診斷IMN和評估病情［8］。與PLA2R的不同之處在于，THSD7A不僅存在于人類腎小球的足細胞上，同時還存在鼠的足細胞膜。而PLA2R在鼠的足細胞上不表達。

3 THSD7A對研究MN的價值

3.1 THSD7A相關(guān)的小鼠的體外模型實驗 來自THSD7A相關(guān)MN患者的循環(huán)自身抗體已被證實可引起小鼠MN。然而，THSD7A相關(guān)的MN是一種罕見的疾病，因此較難從此類患者的血清中獲取足夠的THSD7A抗體進行干預(yù)研究。Tomas［9］通過將這些抗THSD7A抗體注射到小鼠體內(nèi)，可與小鼠足細胞的THSD7A抗原特異性結(jié)合導(dǎo)致小鼠MN，誘導(dǎo)小鼠足細胞損傷而產(chǎn)生蛋白尿，建立了足細胞自身抗體與MN病理學(xué)模式之間的發(fā)展關(guān)系。后來Seitz Polski［10］的研究也證實了此現(xiàn)象。進一步支持抗THSD7A 抗體在膜性腎病發(fā)展中的致病作用。

3.2 血抗THSD7A抗體的測定方法 檢驗血清抗THSD7A抗體的主要方法有免疫組織化學(xué)染色（IS）、免疫印跡法（WB）、超靈敏時間分辨熒光分析法（TRFIA）等，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）。夏虹等［11］采用WB和ELISA 兩種方法的抗體檢測比較無顯著差異，綜合分析 ELISA 更適合臨床推廣應(yīng)用，得出結(jié)論IMN中抗THSD7A抗體的檢出率不高，該抗體對IMN診斷具有較高的特異性，較為準確。李學(xué)旺等［12］研究發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體僅存于IMN患者中，在抗PLA2R抗體陰性的IMN患者中其陽性率約為3.1‰，未見于SMN及非MN其他腎小球疾病。

3.3 腎組織THSD7A和血抗THSD7A抗體的關(guān)系 與PLA2R相類似，在腎小球免疫復(fù)合物中，部分血抗THSD7A抗體陰性的MN患者腎組織THSD7A 抗原染色為陽性，而血抗THSD7A抗體陽性的 MN患者腎組織THSD7A抗原染色均為陽性，提示腎組織THSD7A可能是較血清THSD7A診斷THSD7A相關(guān)MN更敏感的指標［13］。

3.4 THSD7A相關(guān)MN與PLA2A相關(guān)MN的關(guān)聯(lián) Beck等、發(fā)現(xiàn)PLA2R相關(guān)MN最初被發(fā)現(xiàn)與HLA-DQA 1中的危險等位基因相關(guān)，但隨后的研究將焦點轉(zhuǎn)移到HLA-DRB位點。在PLA2R的胞外部分中已經(jīng)定義了三個不同的體液表位區(qū)，且看來靶表位的數(shù)目可能決定疾病的嚴重程度。雖然對于THSD7A相關(guān)的MN尚無類似信息，但這種形式的MN可能與惡性腫瘤有著獨特的聯(lián)系。最后，原代MN中可能存在其他自身抗原。雖然類似于識別PLA2R和THSD7A的協(xié)議可能成功識別MN中新的抗原靶點，但激光捕獲質(zhì)譜或蛋白質(zhì)陣列等新技術(shù)也可能有幫助［14］。

3.5 抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體在IMN中的相互關(guān)聯(lián) 日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)IMN患者腎組織抗THSD7A抗體陽性率達9.1%，而抗PLA2R抗體陽性率為52.7%，日本IMN患者腎小球中THSD7A顆粒表達增強的發(fā)生率高于歐美MN患者血清THSD7A陽性的發(fā)生率［15］。在歐洲學(xué)者的研究中，THSD7A相關(guān)的MN的發(fā)生率是13.63%，而在PLA2R非相關(guān)IMN的波士頓隊列研究中陽性率8.18%。既往認為抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體兩者是相互排斥的，直到Larsen等［7］采用免疫組織化學(xué)方法檢測258例膜性腎病患者腎組織標本，發(fā)現(xiàn)2例腎組織 PLA2R和THSD7A同時陽性且血中雙抗體均陽性的患者，表明這兩種自身抗體并非相互排斥。關(guān)于IMN的病因，還需要進一步的研究。Iwakura［15］，Larsen等［7］發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體水平與IMN的病情活動性有關(guān)，其抗體水平能預(yù)測IMN的緩解率，指導(dǎo)IMN的免疫抑制治療。

3.6 PLA2R-Ab和THSD7A-Ab陰性患者與MN的關(guān)系 MN患者中有70%～80%存在PLA2R-Ab和THSD7A-Ab。然而，對PLA2R-Ab-和THSD7A-Ab陰性患者MN的發(fā)病機制和臨床結(jié)局知之甚少。Hoxha研究認為，使用免疫抑制并不改變蛋白尿緩解的機會。大量PLA2R-Ab和THSD7A-Ab陰性的MN患者預(yù)后良好，可能不需要治療［16］。

3.7 血抗THSD7A抗體在MN患者中的臨床應(yīng)用價值 Tomas等［9］對抗PLA2R抗體陰性的IMN患者進行研究，發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體在疾病診斷的初期水平較高，經(jīng)過ACEI治療，或者激素聯(lián)合環(huán)孢素或者經(jīng)過促腎上腺皮質(zhì)激素治療后，抗THSD7A抗體水平和尿蛋白均下降。而在IMN復(fù)發(fā)的情況下，血清抗THSD7A抗體與尿蛋白均增加。其他研究也表明在抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體雙陽性IMN患者中，其抗體的動態(tài)水平可用于評估病情、蛋白尿的緩解程度及評估疾病預(yù)后，其效價變化對治療的效果也具有一定評估作用。2017年，Ruggenenti［17］報道在MN患者中，通過對血清學(xué)和蛋白尿的綜合評估，指導(dǎo)患者和定制治療方案。利妥昔單抗和第二代抗CD 20抗體（或抗CD 20抗藥性疾病中的漿細胞靶向治療）對B細胞的調(diào)節(jié)將為膜性腎病患者帶來一種新的治療模式。

3.8 血抗THSD7A抗體與腫瘤及其與MN的關(guān)系 （1）血抗THSD7A抗體與腫瘤發(fā)病機制之間的關(guān)系：在THSD7A相關(guān)的MN患者中癌癥的發(fā)生率較高（達20%）。有研究報道一個神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）患者發(fā)展成THSD7A相關(guān)的MN時，NF1皮膚損害惡化。在患者對糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療6個月無效的特殊情況下，THSD7A在皮膚和腎活檢標本中的強陽性染色，提示MN可能是NF1對THSD7A免疫反應(yīng)的結(jié)果。這份報告可能會提高對MN與癌癥之間的機制聯(lián)系的理解［18］。Hoxha的研究進一步證實在惡性腫瘤中，THSD7A的表達可以用作免疫系統(tǒng)的初始抗原識別位點以啟動MN，這闡明與MN進展相關(guān)的病理機制［19］。關(guān)于THSD7A在腫瘤組織中如何表達，Stahl報道了一例THSD7A相關(guān)MN的女性患者，同時患有THSD7A陽性惡性腫瘤。研究人員應(yīng)用組織微陣列技術(shù)，對70多個不同腫瘤實體的2萬多個組織點進行免疫組化檢測，THSD7A在非腫瘤組織中表達的多少與不同腫瘤實體中的腫瘤特異性標記物相關(guān)，具有預(yù)后價值［20］。以上這些重要發(fā)現(xiàn)共同表明患有惡性腫瘤的患者在抗THSD7A抗體陽性的MN患者中占據(jù)一定的比例，還表明惡性腫瘤可能與膜性腎病的發(fā)展具有一定因果關(guān)系。（2）THSD7A與女性MN患者的關(guān)聯(lián)：Iwakura等報道一位妊娠期間的MN的女患者，在其腎小球活檢標本的回顧性檢測中發(fā)現(xiàn)THSD7A的顆粒染色增強，文獻回顧顯示，THSD7A相關(guān)MN的60%發(fā)生在生育年齡的女性。從而得知THSD7A相關(guān)性MN常發(fā)生在育齡期女性［21］。Aoshima等［22］證實THSD7A 相關(guān)性MN多發(fā)生在懷孕期間；大約有60%THSD7A相關(guān)性女性患者在40歲前被診斷為MN，而在男性患者中未出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象。

3.9 血清抗THSD7A抗體與腎移植后MN復(fù)發(fā) 血清抗THSD7A抗體還與腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)相關(guān)。Hoxha等發(fā)現(xiàn)，THSD7A相關(guān)MN患者如檢測到抗THSD7A抗體，其腎移植后膜性腎病較快復(fù)發(fā)，在腎的同種異體移植物中可發(fā)現(xiàn)THSD7A的染色增強，與此同時研究人員在移植前后的血清中均可以檢測到抗THSD7A抗體，從而表明這些抗體可導(dǎo)致腎移植MN復(fù)發(fā)［23］。De Vriese等［24］也在2016年證實腎臟移植后抗THSD7A抗體的持續(xù)存在或重新出現(xiàn)預(yù)示著復(fù)發(fā)疾病的發(fā)展。因此推斷血清抗THSD7A抗體與移植腎MN復(fù)發(fā)相關(guān)，血清抗THSD7A抗體滴度可測腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)的風(fēng)險，具有高水平滴度抗體的患者可能需要更加積極的免疫抑制治療。此之，其他學(xué)者［25］還發(fā)現(xiàn)抗PLA2R1抗體也可用于在腎移植后區(qū)分復(fù)發(fā)性IMN與初發(fā)性IMN，初發(fā)性IMN 患者在腎活檢標本上PLA2R1抗原染色的測定為陰性，而作為IMN的第二大抗原THSD7A，其是否也能用來區(qū)分復(fù)發(fā)性IMN和初發(fā)性IMN，目前關(guān)于這方面的研究相對較少，這還需要進一步的研究。

3.10 THSD7A與兒童MN患者之間的關(guān)聯(lián) Dettmar AK等［26］研究了12例MN患兒，檢測患者血清中PLA2R1、THSD7A、NEP和BSA抗體。發(fā)現(xiàn)在兒童MN中，PLA2R1相關(guān)MN似乎很常見，而與THSD7A、NEP或BSA相關(guān)的MN則不常見。

4 小結(jié)

自從發(fā)現(xiàn)PLA2R1和THSD7A作為內(nèi)源性抗原參與＞80%成人MN的發(fā)生發(fā)展以來，MN的診斷、預(yù)后和治療均取得實質(zhì)性進展。在大多數(shù)MN患者中，即使未腎活檢，也可以明確地確定疾病的致病機制并作出診斷。THSD7A為足細胞新發(fā)現(xiàn)的靶抗原，THSD7A相關(guān)IMN發(fā)病率低，抗THSD7A抗體是非PLA2R相關(guān)IMN患者診斷和監(jiān)測病情活動度及治療效果的特異性指標。PLA2R和THSD7A抗體的發(fā)現(xiàn)使我們對MN有了進一步的認識。