潘穎 蔡仕彬 陳述政* 周毅 付媛媛 周斌

得益于乳腺X線攝影技術(shù)篩查的普及，許多臨床上無(wú)法觸及與超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶的乳腺癌得到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療［1-3］。這類患者僅在乳腺X線上表現(xiàn)為可疑鈣化灶，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（Breast Imaging reporting and Data System，BIRADS）為4～5級(jí)，針對(duì)此類患者目前臨床上多采用乳腺X線立體鉤絲定位后行活檢切除明確診斷。但BIRADS 4級(jí)的可疑鈣化灶患者中多數(shù)為良性病變，而乳腺X線立體鉤絲定位雖能準(zhǔn)確定位到病灶，但也存在定位導(dǎo)絲移位、脫出等導(dǎo)致手術(shù)活檢不能一次性完整切除病灶，增加了患者的創(chuàng)傷，違背了開展此類手術(shù)的初衷［4-5］。定位過(guò)程中導(dǎo)絲移位脫出與患者、操作者及導(dǎo)絲自身的穩(wěn)定性均有關(guān)［4-6］，本研究旨在探討美蘭染色聯(lián)合乳腺X線立體定位在乳腺不可觸及病灶活檢中的應(yīng)用，探討如何提高定位后一次性切除病灶的成功率及減少手術(shù)切除的范圍，減小患者創(chuàng)傷，避免過(guò)度手術(shù)切除。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年4月間本院甲狀腺乳腺外科收治的93例經(jīng)乳腺鉬靶攝片提示鈣化灶、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)為4～5級(jí)且臨床觸診及超聲檢查陰性患者的臨床資料，均為女性，年齡35～65歲，中位年齡45歲。病灶位于左乳56例，右乳37例，外上象限34例，外下象限25例，內(nèi)上象限13例，內(nèi)下象限21例。乳腺X線片上主要表現(xiàn)為成簇狀分布的鈣化灶。其中51例行美蘭染色聯(lián)合乳腺X線立體定位引導(dǎo)下活檢，設(shè)為觀察組；42例行乳腺X線立體定位引導(dǎo)下活檢，設(shè)為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 儀器設(shè)備 乳腺X線攝影機(jī)（Selenia）及其配套的三維立體穿刺設(shè)備為美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)。穿刺針為北京德邁特醫(yī)療公司提供的20G單鉤型定位導(dǎo)絲。示蹤劑采用美蘭注射液，為江蘇濟(jì)川有限公司生產(chǎn)，2ml/支。

1.3 定位方法及步驟 觀察組定位方法及步驟：患者取坐位，所有患者在定位前均行乳腺X線軸位（CC位）及內(nèi)外側(cè)位（ML位）片大致確定病灶位置及其對(duì)應(yīng)的體表位置，將乳腺加壓板壓迫固定于活檢窗，通過(guò)移動(dòng)X線球管拍攝正、負(fù)15°片將病灶調(diào)整于活檢窗中心；然后選取病灶中最中心且最有特點(diǎn)的一個(gè)鈣化點(diǎn)，輸入計(jì)算機(jī)后自動(dòng)生成X、Y、Z軸三個(gè)方向數(shù)值，得出進(jìn)針位置及深度。穿刺針移至計(jì)算的目標(biāo)靶點(diǎn)位置，碘伏常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)皮膚行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針垂直進(jìn)針至預(yù)先計(jì)算的深度，進(jìn)針完成后再次行正、負(fù)15°攝片以確定病灶與定位針的位置。定位針準(zhǔn)確穿刺至目標(biāo)鈣化灶后，抽取美蘭注射液至注射器，注射器接穿刺針針套，注射0.2ml美蘭于病灶內(nèi)，使染色范圍在針尖與病灶中心，然后單手固定住導(dǎo)絲針芯并緩慢抽出針套，留置導(dǎo)絲在病灶中，再次攝片明確導(dǎo)絲是否已鉤住鈣化灶。之后術(shù)者固定住導(dǎo)絲，助手緩慢松開加壓板用無(wú)菌紗布包扎固定留置在皮膚外的導(dǎo)絲并囑患者用手托住乳房防止導(dǎo)絲移動(dòng)，最后送患者至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組定位方法及步驟：除去注射美蘭染色外余操作相同。

1.4 手術(shù)活檢 患者進(jìn)入手術(shù)室后術(shù)者預(yù)先確定針尖位置以及鈣化灶的體表位置，設(shè)計(jì)好手術(shù)切口后常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾（消毒過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔），切開皮膚及皮下組織進(jìn)入針尖所在位置，術(shù)前根據(jù)病灶范圍預(yù)計(jì)術(shù)中需切除的組織，觀察組以針尖及美蘭染色部分為中心進(jìn)行切除、對(duì)照組則以針尖為中心切除預(yù)計(jì)范圍的區(qū)段組織并送回至定位室進(jìn)行攝片，明確鈣化灶已完整切除后送檢病理，根據(jù)病理結(jié)果制定下一步治療方案［7］。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組定位方法一次性切除病灶的成功率及切除的標(biāo)本重量，一次性完全切除病灶定義為定位成功，≥兩次切除病灶定義為定位失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者中85例一次性成功切除目標(biāo)病灶8例≥兩次切除病灶；觀察組51例均一次性切除病灶，切除的標(biāo)本平均重量為（39.96±3.53）g；對(duì)照組34例一次性切除病灶，8例≥2次切除病灶，切除的標(biāo)本平均重量為（49.07±7.08）g。兩組定位后一次性切除目標(biāo)病灶的成功率及切除的標(biāo)本重量比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。93例患者中病理結(jié)果提示7例浸潤(rùn)性乳腺癌，13例導(dǎo)管原位癌，43例為乳腺腺病，12例不典型增生，18例為導(dǎo)管上皮增生。

3 討論

隨著乳腺X線攝影技術(shù)的普及，臨床上超聲技術(shù)不可探及的可疑病灶，尤其可疑鈣化灶日益增多，此類病灶術(shù)中難以觸及，且分布較廣，易漏切；而乳腺X線立體定位的應(yīng)用則巧妙地解決了上述問題。目前臨床上乳腺X線立體定位包括了真空輔助旋切活檢及導(dǎo)絲定位手術(shù)活檢，真空輔助活檢是一種準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)的診斷方法［8-9］，但由于其價(jià)格、學(xué)習(xí)曲線及活檢組織有限等因素限制了其在基層醫(yī)院中的推廣，而導(dǎo)絲定位活檢則相對(duì)容易掌握、手術(shù)切除后組織量充足，較容易在基層醫(yī)院中開展。但導(dǎo)絲定位也存在著定位導(dǎo)絲移位、脫出等導(dǎo)致手術(shù)活檢失敗不能一次性完整切除病灶，增加了患者的創(chuàng)傷，如何提高定位的準(zhǔn)確性、減少創(chuàng)傷是影像科醫(yī)生與外科醫(yī)生努力的方向。

導(dǎo)絲定位過(guò)程中常見的移位原因包含了來(lái)自患者的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、頸腰部肌肉疲勞、乳房擠壓過(guò)緊致皮膚緊繃引起乳房從加壓板下回拉所致導(dǎo)絲移位，同時(shí)亦包括來(lái)自操作者在選擇穿刺點(diǎn)不一致以及放置穿刺針方法不正確引起的移位［10-12］。此類原因?qū)е碌膶?dǎo)絲移位隨著操作的熟練、病變的認(rèn)識(shí)加深等縮短學(xué)習(xí)曲線后均能克服。而在定位完成后的移位原因則主要有注射局部麻醉藥致使皮膚隆起，乳房皮膚表面距離病灶實(shí)際深度與真正的Z軸深度不符；定位針退出針套的同時(shí)將導(dǎo)絲腺體插入，導(dǎo)致Z軸進(jìn)針過(guò)深，上述原因再加上定位結(jié)束后乳房從加壓狀態(tài)展開恢復(fù)至最初的形狀和大小，導(dǎo)絲也容易往加壓的方向移位，即為“手風(fēng)琴效應(yīng)”［10-13］，這一效應(yīng)尤其在脂肪為主的乳腺更明顯。此種情況下在導(dǎo)絲立體定位的基礎(chǔ)上通過(guò)將注射器中的美蘭接針套注射入腺體，對(duì)目標(biāo)病灶區(qū)域進(jìn)行染色，以達(dá)到雙保險(xiǎn)的目的，增加手術(shù)定位準(zhǔn)確性。而本研究中觀察組一次性切除病灶的成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），切除的標(biāo)本重量較對(duì)照組亦少（P＜0.05），提示美蘭染色聯(lián)合導(dǎo)絲定位可提高手術(shù)定位的準(zhǔn)確性及減少手術(shù)創(chuàng)傷。但在進(jìn)行美蘭染色標(biāo)記的同時(shí)需注意控制美蘭的注射量，注射過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腺體染色范圍擴(kuò)大，造成定位不準(zhǔn)確，且過(guò)多染色會(huì)影響手術(shù)視野及擴(kuò)大手術(shù)切除腺體的范圍，增加創(chuàng)傷；若美蘭注射量過(guò)少則會(huì)導(dǎo)致腺體不著色，達(dá)不到定位的目的。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中注射美蘭量控制在0.2ml左右可對(duì)腺體進(jìn)行較好的染色，染色范圍恰好位于針尖與病灶中心及周圍組織5mm范圍內(nèi)，既不擴(kuò)大染色范圍亦不會(huì)造成著色不足。而對(duì)照組術(shù)中發(fā)現(xiàn)有8例發(fā)生定位導(dǎo)絲移位，導(dǎo)致≥2次才完整切除病灶，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲移位時(shí)只能通過(guò)術(shù)前計(jì)算測(cè)量病灶的體表位置及定位時(shí)病灶的大致位置進(jìn)行切除，準(zhǔn)確性顯著降低，增加美蘭染色后能則能提高手術(shù)定位的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)該法操作簡(jiǎn)便、易學(xué)、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣。