唐金海

作為眾病之王的癌癥和人類的斗爭(zhēng)貫穿了整個(gè)人類文明史,其中乳腺癌見(jiàn)證了科技的每一次進(jìn)步?？v觀人類歷史,與乳腺癌的最早交鋒源自4000年前古埃及醫(yī)生Imhotep所著的Edwin Smith Surgical Papyrus,而我國(guó)的最早記錄公認(rèn)始于東晉葛洪的《肘后備急方》?，F(xiàn)代乳腺癌治療的里程碑為1894年William Halsted在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的乳腺癌根治術(shù),由此奠定了手術(shù)治療的核心地位。1896年Emil Grubbe使用X線照射治療了1例晚期乳腺癌患者,開啟了放射線在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。隨后科技造福人類被一次次精彩的詮釋:1961年,塞替哌術(shù)后輔助治療開啟了乳腺癌化療的征程;1971年他莫昔芬翻開內(nèi)分泌治療的新篇章；1998年曲妥珠單抗(赫賽汀)的問(wèn)世讓靶向治療隆重登場(chǎng);而最近免疫治療又讓眾多患者看到新的曙光。

回溯新中國(guó)的乳腺癌治療歷史,與國(guó)際并行的同時(shí)又有國(guó)情決定的特色。新中國(guó)成立伊始,醫(yī)學(xué)同樣百?gòu)U待興。其時(shí)國(guó)內(nèi)的乳腺癌手術(shù)治療處于國(guó)際上乳腺癌根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)相互交錯(cuò)時(shí)期[1],但隨后20年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大根治術(shù)遠(yuǎn)期療效并不顯優(yōu)[2]。在此背景下,分別于1948年和1963年問(wèn)世的Patey術(shù)式和Auchincloss術(shù)式為代表的乳腺癌改良根治術(shù)逐漸成為我國(guó)乳腺癌手術(shù)治療新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1970年開始在歐美流行的保乳術(shù)經(jīng)過(guò)20年的實(shí)踐,已成為歐美的首選術(shù)式,但時(shí)至今日,其在我國(guó)仍未成為主流,制約因素包括病期、醫(yī)患雙方的認(rèn)識(shí)、后續(xù)治療成本等。不過(guò)與保乳理念同出一脈的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),一經(jīng)問(wèn)世就被國(guó)內(nèi)所接受[3]。相應(yīng)的,前哨淋巴結(jié)示蹤劑的研究也從亞甲藍(lán)擴(kuò)大到納米碳、核素、超順磁性氧化鐵顆粒等[4]。同樣主打功能保護(hù)的兩者,在國(guó)內(nèi)的境遇如此迥異,值得所有臨床醫(yī)生認(rèn)真思考。為了克服乳房切除的影響,乳房術(shù)后重建也扮演了重要角色,在重建方法和理念上,我國(guó)也取得了巨大的進(jìn)步[5]。此外，秉承治療和美同行的理念,微創(chuàng)化的追求也體現(xiàn)在乳腔鏡、麥默通活檢技術(shù)和射頻消融手術(shù)的發(fā)展中[6-8]。隨著近年來(lái)科技的進(jìn)步,達(dá)芬奇機(jī)器人乳腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了初步嘗試和探索[9-10]。

與手術(shù)同步前行的是,放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療和免疫治療等規(guī)范化項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)的全面發(fā)展。

新中國(guó)成立之前的20世紀(jì)30年代,腫瘤放療已有臨床應(yīng)用,但直至1949年,全國(guó)僅有5家醫(yī)院擁有放療設(shè)備。伴隨著新中國(guó)的成長(zhǎng),腫瘤放療學(xué)科得以蓬勃發(fā)展。20世紀(jì)80年代以來(lái),中國(guó)向世界敞開大門,先進(jìn)儀器引進(jìn)來(lái),醫(yī)技人員走出去,放療整體水平有了飛速發(fā)展,中國(guó)開始與世界接軌。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像技術(shù)的進(jìn)步,放療由二維進(jìn)入三維治療時(shí)代,精確照射病灶,減少心肺等正常組織的損傷,這無(wú)疑是一次質(zhì)的飛躍,而其中體現(xiàn)的則是科技的力量和人文的關(guān)懷[11]。近期乳腺癌新輔助術(shù)前放療和術(shù)后少次大分割放療的研究也勢(shì)必會(huì)給患者帶來(lái)新的福音。

起步雖晚于放療,但化療在乳腺癌治療領(lǐng)域就如星星之火,迅速燎原,讓乳腺癌患者的生存得到極大的改善。從各種藥物的開發(fā),到各種化療方案的更迭,化療方式從同步化療到序貫化療,從輔助化療到新輔助化療的實(shí)踐,廣大的乳腺癌患者也因此不斷看到新的希望[12-14]。21世紀(jì)，生物治療與化療聯(lián)合的開創(chuàng)更是給乳腺癌患者帶來(lái)期待。目前，化療在乳腺癌的治療過(guò)程中不可或缺,液態(tài)活檢、基因檢測(cè)的發(fā)展優(yōu)化了化療方案的選擇。

隨著基因組學(xué)以及分子生物學(xué)的飛速發(fā)展,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的觀念深入人心。1998年,乳腺癌抗HER-2靶向治療藥物曲妥珠單抗的問(wèn)世標(biāo)志著乳腺癌的治療走進(jìn)了靶向治療的全新時(shí)代,2002年赫賽汀在國(guó)內(nèi)上市,從而造福了萬(wàn)千患者。而赫賽汀耐藥又催生出其他抗HER-2靶向治療藥物的誕生:T-DM1、來(lái)那替尼、拉帕替尼等。值得大書一筆的是,我國(guó)自主研發(fā)的抗HER-2靶向藥物吡咯替尼也在2018年獲批上市,為眾多患者帶來(lái)福音。

與靶向治療體現(xiàn)精準(zhǔn)治療之美相似的是,內(nèi)分泌治療同樣將精準(zhǔn)的概念貫穿整個(gè)乳腺癌治療,近年來(lái)出現(xiàn)的CDK4/6抑制劑palbocicilib[15],mTOR通路抑制劑依維莫司,p110α-PIK3CA抑制劑[16],針對(duì)靶向BRCA胚系突變的奧拉帕尼[17],也借著乳腺癌治療全球同步化的東風(fēng)服務(wù)廣大患者。

免疫治療是近年來(lái)治療乳腺癌的新武器[18]。免疫治療聯(lián)合其他治療方式對(duì)比單獨(dú)使用免疫抑制劑單藥的策略使得傳統(tǒng)被認(rèn)為具有“弱免疫原性”的乳腺癌患者也有望成為免疫治療的受益者[19]。而對(duì)于免疫治療療效的生物標(biāo)志物統(tǒng)一化的檢測(cè),免疫治療的耐藥機(jī)制與解決對(duì)策,以及免疫治療在新輔助治療或輔助治療中的應(yīng)用探索也已經(jīng)成為目前國(guó)內(nèi)外乳腺癌個(gè)體化規(guī)范化治療的重要研究方向[20-21]。但我國(guó)在此領(lǐng)域內(nèi)的角色,更多是臨床應(yīng)用,因此,加強(qiáng)原研藥的開發(fā),惠及萬(wàn)眾,是我國(guó)科研工作者肩負(fù)的重任。

可喜的是,近年來(lái)在世界舞臺(tái)上開始涌現(xiàn)出大批的中國(guó)研究,響起了更多來(lái)自中國(guó)的聲音,從免疫治療、遺傳學(xué)、腫瘤微環(huán)境、腫瘤耐藥及納米藥物載體研發(fā)等諸多領(lǐng)域?qū)@一人類頑疾,發(fā)起了新的進(jìn)攻。除此之外,新的可視化技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也在術(shù)中導(dǎo)航方面進(jìn)行了探索[22]。而我國(guó)的乳腺癌大數(shù)據(jù)平臺(tái)也在眾多臨床和科研工作者的共同努力下建立起來(lái),這為人工智能、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用插上了騰飛的翅膀[23]。在研發(fā)經(jīng)費(fèi)支持力度越來(lái)越大的新時(shí)代背景下,中國(guó)必將與世界同步,踐行仁醫(yī)精誠(chéng)、大愛(ài)無(wú)疆的時(shí)代諾言。