華 錚，蔣衛(wèi)民*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

病例舉隅：李某，男，33歲，初診：2017年12月25日。考慮診斷：中醫(yī)：心衰?。怅柼澨撟C）；西醫(yī)：擴張型心臟病。中醫(yī)處理：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)10 g，制附子10 g（先煎），淫羊藿10 g，菟絲子10 g，女貞子12 g，熟地黃10 g，山藥20 g，水紅花子15 g，路路通15 g，紫丹參10 g，莪術(shù)10 g，黃連3 g，知母10 g。14劑，水煎服。每日一劑，每日兩次。西醫(yī)：培哚普利6 mg，qd；琥珀酸美托洛爾71.25 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；螺內(nèi)酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd。避風(fēng)寒，清淡飲食，告知擴張型心肌病預(yù)后，囑咐患者注意改善生活方式。二診：2018年1月29日，擴張型心肌病復(fù)診，中醫(yī)：前方續(xù)服，14劑，水煎服。西醫(yī)：培哚普利增加至8 mg，qd；琥珀酸美托洛爾增加至95 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；囑其避風(fēng)寒，清淡飲食，避免劇烈運動。三診：2018年2月12日，中醫(yī)處理：患者苔較前膩，前方加蒼術(shù)10 g，廣藿香9 g，佩蘭9 g。14劑，水煎服。西醫(yī)：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛爾95 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；螺內(nèi)酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd；囑其避風(fēng)寒，調(diào)暢飲食，每日記錄體重變化。四診：2018年2月26日，中醫(yī)：前方去藿香、佩蘭，14劑，水煎服。西醫(yī)：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛爾142.5 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；囑其避風(fēng)寒，清淡飲食，避免劇烈運動，注意監(jiān)測血壓、心率。五診：2018年3月12日，中醫(yī)：前方續(xù)服。西醫(yī)：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛爾190 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；囑其避風(fēng)寒，清淡飲食，避免劇烈運動，注意監(jiān)測血壓變化。六診：2018年3月26日，中醫(yī)：前方續(xù)服14劑。西醫(yī)：培哚普利16 mg，qd；琥珀酸美托洛爾213.75 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qd；囑其避風(fēng)寒，清淡飲食，避免劇烈運動，注意監(jiān)測血壓、心率，控制體重。

分析：本例患者首診呼吸困難，心臟超聲見左房、左室擴大，依據(jù)擴張型心肌病病因?qū)W與診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮診斷擴張型心肌病，擴張型心肌病的慢性穩(wěn)定期，心功能為IV級。由于該病風(fēng)險性較高，故應(yīng)及時治療，并積極改善患者生活質(zhì)量。中醫(yī)方面結(jié)合患者癥狀，治以益氣溫陽為固本，兼以活血利水以治標(biāo)[1]。補益心氣首推黃芪為君藥，補氣升陽，利水消腫；菟絲子、女貞子滋補肝腎，養(yǎng)陰助陽；熟地黃、山藥滋陰補血，補脾益胃，以防滋膩礙胃，意在陰中求陽；水紅花子、路路通利水消腫，通絡(luò)止痛[2]；丹參活血祛瘀，一味丹參功同四物，活血化瘀，祛瘀生新；莪術(shù)破血行氣，消積止痛，與丹參功同，祛除頑瘀；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃連有效成分黃連小檗堿[3]具有降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，抗心肌缺血等心血管作用；知母清熱瀉火，滋陰潤燥，相伍黃連，清心瀉肝。諸藥相投，治以益氣溫陽為主，兼以養(yǎng)陰活血利水治標(biāo)，標(biāo)本兼治。同時繼以西醫(yī)ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑為用，中西醫(yī)并用。二診患者諸癥平穩(wěn)，前方續(xù)服，考慮患者血壓、心率耐受，逐漸增加ACEI、β受體阻滯劑劑量。三診患者舌苔較膩，增加藿香、佩蘭芳香化濕，理氣醒脾，因人制宜，辨證論治。四診患者患者苔膩改善，結(jié)合患者生命體征，繼續(xù)增加ACEI、β受體阻滯劑的劑量，逐步增加至目標(biāo)劑量。五診，患者超聲心動圖左室舒張末徑62 mm，較患者初診時70 mm縮小，在4個月治療時間內(nèi)，左室舒張末徑縮小8mm，左室射血分?jǐn)?shù)增加7%，治療效果顯著。ACEI、β受體阻滯劑的劑量已增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，癥情穩(wěn)定，中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯，繼續(xù)鞏固治療，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”理念。

總結(jié)：擴張型心肌病是難治性疾病，很多醫(yī)者慎于ACEI、β受體阻滯劑的加量會影響到患者的血壓、心率等生命體征，因而未能逐步加至最大耐受劑量。蔣衛(wèi)民教授治療擴張型心肌病中西醫(yī)并用，以中醫(yī)益氣溫陽，活血利水為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等治療，中醫(yī)藥的多靶點治療與西醫(yī)的指南指導(dǎo)治療相結(jié)合，以緩解患者疾苦，改善患者預(yù)后為主要目標(biāo)，也為治療擴張型心肌病提供新的中西醫(yī)結(jié)合思路。但仍存在改進足之處，此類典型案例較少，需要以大樣本，隨機對照組加以深入研究。