李 斌，陳 昊，冷 炎*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

腸易激綜合征(IBS)是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便形態(tài)異常為臨床表現(xiàn)的綜合征，臨床上以腹瀉型(IBS-D)較為常見，屬于祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇。冷炎教授，醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，國家第五批老中醫(yī)藥專家繼承人，國家第四批中醫(yī)優(yōu)秀臨床研修人才，治療IBS-D臨床善用抑肝扶脾等法，提倡運用經(jīng)典方劑，具有獨到經(jīng)驗。

1 病 案1

于某，女，30歲，2018年6月6日初診。主訴：間斷性便溏2年，加重伴腹痛3天?，F(xiàn)癥：大便日2～3次，不成形，便粘不暢，便前腹痛，便后痛減，每因情志不暢加重，易怒，小便黃，口干，納可，喜熱食，眠可，月經(jīng)時間正常，經(jīng)量多，有血塊，痛經(jīng)(+)，手腳涼。舌體胖大，舌苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：IBS-D；中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。治以疏肝健脾,燥濕止瀉。方予逍遙散合痛瀉要方加減：當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，薄荷6 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，白芍15g，陳皮10 g，防風(fēng)15 g，蒼術(shù)10 g，黃芪40 g，黨參40 g，黃連15 g，黃芩10 g，澤瀉20 g，車前子15 g(包煎)，訶子15 g，肉叩10 g，五倍子15 g，炙甘草6 g，生姜10 g。上方5劑，水煎服，1劑分3服，早飯前晚飯后各1次。二診：服藥后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，服2劑后患者大便日2次，成形，便前未覺腹痛，吃辛辣刺激食物后，大便稀薄，小便顏色正常，口干緩解，手心汗出，手腳涼，原方加桂枝10 g，訶子增加到20 g，繼服5劑，囑患者清淡飲食，陽光下出汗運動。三診：大便正常，日1次，成形，手腳涼消失，舌紅，苔白，脈弦。予逍遙散，繼服5劑后停藥,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

體會：本案患者泄瀉反復(fù)不愈，每因情志因素誘發(fā)泄瀉或加重，腹痛腸鳴即瀉，瀉后痛減，多屬在肝，患者素體脾胃虛弱，運化功能障礙，導(dǎo)致小腸不能分清泌濁，大腸傳導(dǎo)亢進，水濕下趨而成泄瀉。潘光強等[1]認(rèn)為該病主要病機為肝脾不調(diào),故治療從肝脾立論,調(diào)肝健脾為要。冷師認(rèn)為，患者情志不暢，肝郁氣滯，肝木盛而克脾土，加之患者素體脾胃虛弱，故發(fā)為泄瀉。治療上，應(yīng)抑肝扶脾，當(dāng)予逍遙散合痛瀉要方，冷師治療泄瀉喜用風(fēng)藥，也善用風(fēng)藥，風(fēng)藥能升清陽，調(diào)動體內(nèi)氣機,使精氣歸于常道。用防風(fēng),其實就是考慮到腸道蠕動過快,如風(fēng)似動,祛其風(fēng),散肝郁,升脾氣,脾氣升則瀉止[2]。患者肝郁日久化生濕熱，故見口干、小便黃、便粘不暢，佐以黃芩、黃連以清熱，加澤瀉、車前子以化濕利小便；加黃芪、黨參、蒼術(shù)以健脾氣，推動脾胃運化；肉叩、五倍子、訶子溫補下焦以起到澀腸止瀉之功。二診時，諸證好轉(zhuǎn)，大便日2次，成形，便前未覺腹痛，手腳涼未減輕，其他癥狀較好轉(zhuǎn)，后因患者食辛辣刺激的食物，導(dǎo)致泄瀉再次加重，故加大原方訶子的用量，患者手腳涼，故加桂枝以溫通助陽，使陽氣能夠通達四末。三診時，患者所有癥狀均消失，故予逍遙散，續(xù)服5劑，調(diào)暢患者情志。隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

2 病 案2

李某，男，34歲，2018年4月27日初診。主訴：大便不成形1年，加重伴腹痛2天。現(xiàn)癥：大便日3-4次，不成形，便粘不暢，便后肛門灼熱、墜脹感，口干、口苦，偶反酸、燒心，納可，眠可，乏力，腹痛，怕冷，小便黃。舌體胖大，舌質(zhì)隱青，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：IBS-D；中醫(yī)診斷：泄瀉，寒熱錯雜證。治以溫清并用,健脾燥濕。方予烏梅丸加減：烏梅30 g，黃柏10 g，黃連15 g，花椒10 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，黑順片5 g，干姜10 g，肉桂10 g，細辛3 g，黃芪40 g，升麻10 g，訶子15 g，肉叩10 g，五倍子15 g，紅花5 g，海螵蛸30 g，良姜20 g。上方5劑，水煎服，1劑分3服，早飯前晚飯后各1次。二診：服藥后患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便日2～3次，偶爾成形，其他癥狀也均有所好轉(zhuǎn)，加五味子15g，繼服10劑，囑患者養(yǎng)成良好的飲食、排便習(xí)慣，適當(dāng)進行體育鍛煉。三診：大便基本正常，日1～2次，成形，肛門灼熱、墜脹感消失，其他不適癥狀也均已消失。繼服5劑后停藥,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

體會：本案患者為寒熱錯雜之泄瀉，邪入厥陰的病案。厥陰屬肝，為風(fēng)木之臟，肝藏血而主疏泄，內(nèi)寄相火有調(diào)暢氣機而參與脾胃運化的機能。若邪入厥陰，一方面木郁化火犯胃而為熱象，一方面肝氣橫逆伐脾，致土虛失運而為寒象，形成寒熱錯雜之證。冷師認(rèn)為，厥陰病為六經(jīng)傳變之末，故患者絕大多數(shù)都是寒熱錯雜，虛實夾雜的臨床表現(xiàn)，治療上應(yīng)溫清并用，當(dāng)予烏梅丸加減。陳雨等[3]認(rèn)為“烏梅丸一方，載于《傷寒論》厥陰病篇，主治蛔厥，多獲殊效，而為后世奉為治蛔之祖方。然此方又主久利，故亦有柯韻伯《傷寒來蘇集》發(fā)張仲景之精微，謂其方融酸斂、苦寒、辛溫、補氣、養(yǎng)血于一體，寒溫并投、補瀉兼施，實非為蛔厥之獨設(shè)”。久泄之后必傷正氣，故患者出現(xiàn)，便后肛門有墜脹感、乏力等，加黃芪、升麻、紅花以補氣活血，升陽舉陷；訶子、肉叩、五倍子以溫下澀腸止瀉；良姜以散寒止痛；海螵蛸以制酸斂瘡。二診時，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便日2～3次，偶爾成形，其他癥狀也均有所好轉(zhuǎn)，加五味子澀腸止瀉，減少患者排便次數(shù)。三診時，大便基本正常，日1～2次，成形，肛門灼熱、墜脹感消失，其他不適癥狀也均已消失。繼服5劑后停藥,隨訪半年未復(fù)發(fā)。