邵蒙蘇，畢超然，姚夢恬，樸春麗*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000）

樸春麗教授為博士研究生導師，中國中醫(yī)科學院博士后，省名中醫(yī)，二級教授，長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病診療工作。擅長運用經(jīng)方治療糖尿病前期、糖尿病及其各種急慢性并發(fā)癥。在多年的臨床經(jīng)驗中，樸春麗教授認為“土壅木郁”為糖尿病前期的核心病機，治療當從肝、脾入手，提出“清熱利濕、健脾疏肝法”論治此病。糖尿病前期屬中醫(yī)學“治未病”范疇，提前干預(yù)治療此病屬未病先防之意。

目前西醫(yī)認為，糖尿病前期又叫做糖調(diào)節(jié)受損，是指血糖水平處于正常范圍與糖尿病之間的異常狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量低減（IGT）以及IFG和IGT并存[1]。糖尿病前期是糖尿病最終形成的必經(jīng)階段，是糖尿病的預(yù)警信號，如果早期發(fā)現(xiàn)并防治，可減低糖尿病的發(fā)病率[2]。糖尿病的相關(guān)危險因素在前期就已存在，前期的出現(xiàn)標志著未來發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病、腫瘤及癡呆等的危險性增高[3]。

1 病因病機

一般認為，糖尿病前期屬中醫(yī)“脾癉”范疇。脾癉，出自《素問·奇病論》：帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。中醫(yī)學認為脾癉的形成多由情志不遂、飲食失節(jié)、少動嗜臥等因素引發(fā)，情志不遂則肝氣郁滯，飲食失節(jié)則脾胃失和，少動嗜睡則濕熱內(nèi)生。其木壅與土郁互為因果，終致肝脾不調(diào)，中焦氣機郁滯，即發(fā)本病，病位在肝、脾及胃。糖尿病前期的病因病機尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)家對此持有不同見解。琚婉君等[4]認為IGT屬于糖尿病的前期階段，也是糖尿病并發(fā)癥的高危因素，關(guān)于IGT的病因病機歸納為氣陰兩虛、陰虛、脾虛、痰瘀內(nèi)阻，其中中土不運是導致各種代謝紊亂的根本原因。蘆少敏[5]認為2型糖尿病前期的病因病機主要為肝郁、脾虛，或肝郁為重，或脾虛更甚，或兩者皆重。病性虛實夾雜，病理因素多以濕、郁為主。

樸春麗教授認為土壅為脾癉之始，中滿內(nèi)熱是脾癉的核心病機，病變中心在胃腸。土壅與木郁互為因果，為糖尿病前期發(fā)病的兩大關(guān)鍵因素。病理狀態(tài)下因過食肥甘厚味導致脾氣郁遏，氣機升降無度，運化失司，脾土壅塞，而生口干、噯氣、脘腹脹滿等中滿內(nèi)熱之患；或過度安逸，久坐少動，影響脾之健運，脾不能為胃行其津液，脾不散精，水濕內(nèi)生，郁而化熱，而生脾癉，癥見乏力倦怠、納呆便溏、口淡無味等；或情志失調(diào)，肝氣郁滯，肝木克脾土，脾虛不運，中焦不暢，精微物質(zhì)積聚體內(nèi)，壅阻經(jīng)脈，土壅木郁，引發(fā)脾癉，癥見情志抑郁、胸脅脹滿、善太息等。《臨證指南醫(yī)案·三消》有云:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！保环A賦不足、體質(zhì)虛弱，脾虛運化失司，升清降濁之功衰退，日久影響他臟，五臟虛衰，引發(fā)脾癉。樸春麗教授認為肝脾兩臟相互影響，氣機不暢，木郁侮土，土失消磨之責；脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，隨致肝木更失調(diào)達，此乃“土壅木郁”之理。

2 治療經(jīng)驗

樸春麗教授以“清熱利濕、健脾疏肝”為治療大法，主要方劑選用大柴胡湯加味臨證加減治療本病，臨床取得了較好療效。大柴胡湯源于《傷寒論》，其主治病位在肝、胃、腸，與脾癉因過食膏粱厚味而致肝胃郁熱，腸燥內(nèi)結(jié)頗為吻合[6]。導師總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合自身體會，自擬加味大柴胡湯，處方：柴胡，黃芩，黃連，熟大黃，白芍，佩蘭，蒼術(shù)。方中柴胡疏肝解郁、大黃通腑瀉濁，二者一散一降，共為君藥，以解木郁之圍、土壅之困，可堪重任；苦降之黃芩、黃連清熱燥濕，力傾上中二焦?！堕L沙藥解》中關(guān)于黃連有云：“瀉心火而除煩熱”。合酸收白芍，柔肝養(yǎng)血，二苦一酸以達苦酸制甜之目的，三藥合用共為臣藥；佩蘭芳香醒脾，蒼術(shù)燥濕健脾，二藥合用共解土壅脾濕之困，以為佐使。

3 驗案舉隅

林某，女，69歲，2019年3月13日初診，主訴間斷口干渴4個月。患者4個月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.4 mmol/L，飲食及運動控制后未見明顯好轉(zhuǎn)，期間自測空腹血糖約在6～7 mmol/L之間，餐后2小時血糖在8～11 mmol/L之間?，F(xiàn)癥:口干渴多飲，煩熱，急躁易怒，胸脅脘腹脹滿，睡眠差，小便色黃、量多，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦。既往高血壓病10年，血脂紊亂4年。輔助檢查：BMI 25.0 kg/m2。糖化血紅蛋白5.4%，空腹血糖6.8 mmol/L。西醫(yī)診斷: 糖尿病前期。中醫(yī)診斷為脾癉病，肝胃郁熱證，治以清熱利濕、健脾疏肝。方為自擬加味大柴胡湯：柴胡15 g，熟大黃6 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃芪20 g，白芍10 g，佩蘭10 g，蒼術(shù)10 g，丹參20 g，夏枯草20 g，天麻15 g，合歡皮30 g，制遠志20 g，醋香附10 g。上方7劑，水煎取汁300 ml，150 ml，日2次早晚溫服。

2019年3月20日二診：患者自述口干渴癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍覺煩熱，自測血糖及血壓較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔黃微膩。遂去白芍，減柴胡為10g，加梔子10 g，15劑，服法同前。同時給予糖尿病健康教育及適量運動。

2019年4月4日三診：患者自述口干渴、煩熱、胸脅脘腹脹滿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，查空腹血糖5.2 mmol/L，餐后2小時血糖7.7 mmol/L。效不更方，續(xù)服15劑，囑患者隔期復(fù)查血糖、糖化，病情變化隨診。

4 小 結(jié)

綜上所述，糖尿病前期患病率高，若不加以控制，將嚴重威脅人類健康。在糖尿病前期階段實施干預(yù)和治療，可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。樸春麗教授通過多年的臨床經(jīng)驗及探索，從“土壅木郁”著眼，從肝、脾入手，運用“清熱利濕、健脾疏肝法”，并自擬加味大柴胡湯以論治此病，可明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。糖尿病前期的證型目前尚未規(guī)范，仍有待于進一步研究，以便更好地指導臨床實踐。