馬曉依

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

在腦血管疾病中，非外傷性顱內(nèi)實(shí)質(zhì)急性出血，又叫做腦出血。該病發(fā)生后會(huì)嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，在非外傷性的腦血管病中，腦梗死后的顱內(nèi)水腫與腦出血后導(dǎo)致的腦組織水腫都會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)，從而增加顱內(nèi)壓力，有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。其中，腦出血后出現(xiàn)的血管源性水腫可在發(fā)病后的48小時(shí)內(nèi)快速產(chǎn)生，持續(xù)2周左右[1]。針對(duì)腦出血早期應(yīng)用脫水降顱壓藥物可以減輕水腫，但水腫自身產(chǎn)生的壓迫作用卻減小，有誘發(fā)進(jìn)一步出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用脫水降顱壓藥物的失誤很有可能加重病情[2]。通過(guò)中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)可在一定程度上促進(jìn)腦出血后水腫的改善，所以本文基于此進(jìn)行相關(guān)的分析，進(jìn)行如下綜述。

1 中醫(yī)對(duì)腦水腫發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

腦出血在唐宋以前被視為“外風(fēng)之病”，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由于“內(nèi)虛”而導(dǎo)致的“邪中”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！鼻矣嗅t(yī)家認(rèn)為該病是絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中所致。但是到了金元時(shí)期，“內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)盛行，以痰、內(nèi)風(fēng)、瘀、虛立論，并探討五臟生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)時(shí)起，發(fā)為中風(fēng)。到了近現(xiàn)代，根據(jù)中風(fēng)在影像學(xué)上的不同，將腦脈破損，血溢脈外的中風(fēng)稱之為出血性中風(fēng)。在前人的認(rèn)知基礎(chǔ)上逐漸豐富了對(duì)腦出血的發(fā)病機(jī)理的分析，發(fā)現(xiàn)該病多因肝陽(yáng)上亢、陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)、風(fēng)火擾神、氣侵巔頂而致[3]。現(xiàn)代中醫(yī)立論認(rèn)為，腦出血后的溢經(jīng)之血是致病的元兇之首，雖然顱內(nèi)脈管破裂是導(dǎo)致出血的主要原因，但凝血機(jī)制與壓迫性止血的效應(yīng)都會(huì)使損傷的脈絡(luò)快速愈合，減少出血，只要沒(méi)有繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步造成腦組織損傷的只有溢經(jīng)止血及其產(chǎn)生的壓力。所以現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者普遍研究的出血性中風(fēng)疾病的致病根源是瘀血。瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，水道不通，痰飲之邪叢生，進(jìn)一步阻滯血液及津液的運(yùn)行舒布。一旦腦質(zhì)失去津血的濡養(yǎng)，隨即出現(xiàn)腦神不能統(tǒng)攝四肢、吞咽、言語(yǔ)等功能，嚴(yán)重者可致命。故瘀血叢生所致腦組織腫脹是現(xiàn)代中醫(yī)家普遍認(rèn)可的機(jī)理。目前中醫(yī)藥治療腦出血后腦水腫的機(jī)理尚未完全明確，需更多的臨床證據(jù)的支持與研究[4]。

2 對(duì)腦出血后腦水腫的中醫(yī)藥干預(yù)

2.1 醒腦開(kāi)竅法

研究發(fā)現(xiàn)由麝香、郁金、冰片等中藥組成的，具有醒神開(kāi)竅作用的中藥湯劑可以有效的改善腦出血患者氣血逆亂的癥狀，同時(shí)方劑組成中各種藥物分別承擔(dān)著開(kāi)竅、醒神、理氣、清熱的功效，可有效的促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，改善腦組織水腫的癥狀。[5]有研究者通過(guò)62例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用醒腦開(kāi)竅中藥聯(lián)合醒神針刺法治療腦出血，可有效提高神經(jīng)元活性，同時(shí)減少神經(jīng)元凋亡，改善顱內(nèi)血流狀態(tài)，減輕腦組織水腫，通過(guò)神經(jīng)功能缺損相關(guān)的評(píng)分測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀改善明顯。[6]有學(xué)者進(jìn)行了醒腦開(kāi)竅制劑治療腦出血的總結(jié)性研究，在多個(gè)相關(guān)臨床研究中總結(jié)出醒腦開(kāi)竅制劑可以清除血漿中的自由基，從而保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中善于走竄的冰片、麝香、蘇合香，清心火的牛黃，開(kāi)竅豁痰的石菖蒲，均可以從化學(xué)成分上充分發(fā)揮其生理活性，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)體統(tǒng)的自我保護(hù)能力，得到滿意的臨床療效[7]。腦出血之所以屬于腦血管病的重癥之一，原因在于其發(fā)病迅速，且導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的幾率很高，臨床治療過(guò)程中往往會(huì)首選脫水降顱壓聯(lián)合醒腦開(kāi)竅的治療方法，且取效顯著。

2.2 活血化瘀治療

有學(xué)者在臨床試驗(yàn)中觀察80例腦出血后腦水腫的患者，對(duì)照組主要應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓等，觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用了以活血化瘀藥為主要的中藥湯劑，觀察2周后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)血腫體積的大小及水腫的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。在此項(xiàng)研究中可見(jiàn)活血化瘀藥物在腦出血疾病中應(yīng)用并未出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還促進(jìn)了血腫的吸收和水腫的改善，NIHSS評(píng)分有了顯著的改善。[8]有學(xué)者在研究活血化瘀療法應(yīng)用在腦出血疾病中的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)應(yīng)用活血化瘀的方法治療腦出血的療效較好，安全性高，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)中醫(yī)的“活血”理論研究一種將尿激酶注入血腫腔內(nèi)的治療方法，但是會(huì)出現(xiàn)血腫增加或繼發(fā)性出血的并發(fā)癥。所以中醫(yī)藥的活血化瘀不僅僅是體現(xiàn)在字面上的“活血”與“化瘀”，其中藥自身的多種復(fù)合作用及多種中藥配伍后的效果可以體現(xiàn)在化瘀而不出血，活血而不傷血，快速抑制水腫的占位效應(yīng)的機(jī)理中。[9]在腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)[10]中也提出應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)腦出血的血腫與水腫治療，療效往往不及聯(lián)合中醫(yī)藥活血化瘀的治療方法，所以臨床配合中醫(yī)藥治療，是針對(duì)腦出血治療的有效方案。

綜上所述，中醫(yī)藥治療腦出血后水腫在臨床上是有成效的，而且并發(fā)癥少。但是從機(jī)理角度進(jìn)行探究，仍需要更多的臨床證據(jù)支持，也需要更深入的理論支持。從這個(gè)研究方向出發(fā)，積累臨床大樣本資料，深入挖掘中藥成分的靶點(diǎn)，積極繼承傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法，可以促進(jìn)中醫(yī)藥對(duì)于腦出血后腦水腫治療的進(jìn)步。