王 云，呂軍輝

（井陘縣醫(yī)院血液透析室，河北 石家莊 050300）

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，并發(fā)癥多，合并上消化道出血更是危重。西醫(yī)保守及介入治療數(shù)次，病情反復(fù)。本文旨在探究中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)治療的方法和療效。

病歷摘要：患者杜XX,，女性，56歲，診斷為慢性腎衰竭 尿毒癥期，行維持性血液透析治療。于2015年8月10日在某省級醫(yī)院透析期間無誘因出現(xiàn)黑便，為柏油樣，未引起特殊注意。間斷出現(xiàn)乏力，貧血加重，多次予以輸血對癥治療。2016年2月8日于該院消化科住院診斷為“上消化道出血”，治療效果差，出血難以控制，病情加重，遂轉(zhuǎn)回我院姑息治療。當(dāng)時(shí)予以“立止血、奧美拉唑、垂體后葉素、8%去甲腎上腺素鹽水”等藥物止血治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后于我院血透室行無肝素透析治療，仍病情時(shí)輕時(shí)重，間斷黑便，病人乏力、氣短癥狀明顯，輸血治療后癥狀好轉(zhuǎn)，每月以輸注4～6u紅細(xì)胞維持。此后曾多次就診于我院、多家省級醫(yī)院，行胃鏡檢查提示：胃竇部糜爛出血性胃炎，給予“輸血、質(zhì)子泵抑制劑、腸道營養(yǎng)”等治療均無效。于2018年3月21日于我院外一科行胰十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，術(shù)后大便轉(zhuǎn)為黃色，但1周后再次出現(xiàn)貧血加重，黑便。8個(gè)月來反復(fù)介入3次，均效果欠佳。癥見：精神萎靡，貧血貌，顏面下肢浮腫，氣短乏力，語音低微，惡心，乏力，納差，上腹部隱痛，24 h排尿約l00 mL，大便1天三次，為暗紅色稀便。舌質(zhì)淡暗，苔白而膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。胃鏡：糜爛出血性胃炎。病人診斷為：1、慢性腎衰竭，尿毒癥期，腎性貧血，腎性高血壓，維持性血液透析；2、上消化道出血。此后應(yīng)用中醫(yī)藥及硫酸鋁凝膠、蛇毒血凝酶口服局部止血，病情好轉(zhuǎn)，消化道出血停止，血紅蛋白逐漸上升，病情穩(wěn)定，隨訪半年未再輸血治療。

1 治療方法

1.1 西醫(yī)治療

（1）進(jìn)食易消化流食，保證患者生理需要；（2）應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20 mg，口服，每日2次；磷酸鋁凝膠20 g+蛇毒血凝酶2單位，口服，每日3次局部止血處理，口服2周后排黃色便，減量至每日2次口服，2周后停用。（3）積極控制血壓達(dá)標(biāo)，控制在130～140/80～90 mmHg之間；（4）血液透析采用無肝素血液透析治療，每次3.5小時(shí)，每周3次，脫水2500～3000 mL。

1.2 中醫(yī)辨證論治

患者屬于脾胃虛寒，氣不攝血型，治當(dāng)健脾溫中、益氣攝血。方宜歸脾湯合黃土湯加減。藥用黨參20克，炒白術(shù)20克，藕節(jié)炭20克，三七粉10克，茯苓10克，黃芪20克，陳皮12克，蒲黃炭20克，炙甘草6克，地榆炭10克。藥量根據(jù)患者病情而定，中藥免煎劑，每天給1-2劑，分2次服，共七天。患者暗紅色稀便轉(zhuǎn)為黑色軟便，仍腹部隱痛，精神食欲差，大便鏡檢潛血+，考慮出血有所好轉(zhuǎn)?？紤]患者介入治療后，栓塞了供應(yīng)胃部血管，存在瘀血及虛寒癥狀，調(diào)節(jié)方劑為：黨參20克，炒白術(shù)20克，當(dāng)歸20克，三七粉10克，茯苓10克，黃芪20克，陳皮12克，神曲20克，高良姜12克，肉豆蔻12克。七劑后患者食欲精神較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食半流食。大便轉(zhuǎn)為黃褐色軟便，潛血陰性。隨后根據(jù)患者情況，辯證調(diào)理，共2個(gè)月后，患者精神好轉(zhuǎn)，面色紅潤，進(jìn)食可。未再輸血，血紅蛋白由原來輸血后67 g/L轉(zhuǎn)為90 g/L。

2 討 論

上消化道出血是尿毒癥常見并發(fā)癥，病死率較高，消化道出血本身又加重尿毒癥，此種病人的治療較棘手。尿毒癥合并消化道出血的胃鏡研究顯示以糜爛性胃炎和急性胃黏膜病變?yōu)槎嘁姡?0%），消化性潰瘍僅占26．66%，與國內(nèi)報(bào)道一致[1]|[2]。西醫(yī)認(rèn)為：患者慢性腎衰竭、尿毒癥病人，易發(fā)生消化道出血與下列因素有關(guān)：（1）尿毒癥毒素對腸道的刺激及破壞作用。（2）慢性腎衰病人胃泌素在腎降解與排泄均減少而蓄積增多，引起胃酸分泌亢進(jìn)，故易并發(fā)潰瘍及消化道出血。（3）尿毒癥患者常合并鈣磷的代謝障礙，致低鈣高磷，低血鈣會使胃泌素增加，而較易發(fā)生潰瘍病。（4）尿毒癥時(shí)的貧血可使胃腸黏膜缺血缺氧，加重胃腸黏膜損傷。亦可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展，胃腸道血管硬化，影響局部黏膜的血液循環(huán)，易發(fā)生粘膜糜爛及潰瘍，（5）尿毒癥患者胃內(nèi)氮代謝產(chǎn)物增加導(dǎo)致氨濃度升高，利于Hp感染及繁殖。Hp對胃黏膜上皮細(xì)胞不僅有直接的毒性作用，還可產(chǎn)生免疫病理損傷，與胃炎的活動(dòng)性及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是潰瘍發(fā)生的主要原因[3]。一旦出血不易自止。此病人出血的特點(diǎn)為量小，不易止血，使貧血加重，血小板均降低。消化道出血會增加蛋白質(zhì)分解代謝，使尿素氮增加，從而增加病人的嘔吐和食欲不振，導(dǎo)致熱量攝人不足，使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加，從而形成惡性循環(huán)，加重尿毒癥癥狀。該患者反復(fù)住院治療效果差，此后選用磷酸鋁凝膠及蛇毒血凝酶局部止血聯(lián)合中醫(yī)藥治療，癥狀明顯改善。從中醫(yī)角度考慮：患者為終末期腎病患者，浮腫，少尿，畏寒，納差，本身存在脾腎陽虛。患者因數(shù)次消化道輸血，單純西醫(yī)保守治療無效，遂進(jìn)行三次介入手術(shù)，栓塞胰十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，不久再次出現(xiàn)消化道出血，栓塞的動(dòng)脈，患者胃部隱痛及喜溫喜按反而增多，考慮栓塞動(dòng)脈用中醫(yī)理論考慮阻礙了氣血運(yùn)行，阻礙了血液溫煦功能，患者脾胃虛寒及瘀血產(chǎn)生，患者出血，氣隨血脫，存在氣不攝血。治當(dāng)健脾溫中、益氣攝血。佐以活血。