吳珍珍 甘艷玲 程 云

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指將人體基因、環(huán)境和生活方式的個體化差異納入疾病預(yù)防和治療過程中的一種針對個體特性特征或遺傳特征量身定制的新療法[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強調(diào)在正確的時間以正確的劑量給患者正確的治療，并使不良反應(yīng)最小化，療效最大化[2]，包括四個具體要素：精確、準(zhǔn)時、共享、個體化[3]。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，精準(zhǔn)護(hù)理也得到了一定發(fā)展。有學(xué)者[4]認(rèn)為精準(zhǔn)護(hù)理是指護(hù)理人員對患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r間針對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實踐。因此，臨床實施精準(zhǔn)護(hù)理的過程中，精準(zhǔn)護(hù)理模式的構(gòu)建主要通過成立精準(zhǔn)護(hù)理小組，進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，制定符合具體臨床情境特點的精準(zhǔn)護(hù)理流程，對患者實施精確、準(zhǔn)時、個性化、有預(yù)見性的護(hù)理評估和干預(yù)。著重關(guān)注不同醫(yī)療階段的護(hù)理重點、精準(zhǔn)的護(hù)理評估、護(hù)理計劃、病情觀察、安全管理、心理護(hù)理和健康教育等內(nèi)容。目前精準(zhǔn)護(hù)理在臨床上得到了一定實施，但在實施過程中由于概念界定不準(zhǔn)確、缺乏具體實踐導(dǎo)向和標(biāo)準(zhǔn)，尚存在一些不完善的地方，需要在臨床實施中不斷改進(jìn)?，F(xiàn)將國內(nèi)精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實施現(xiàn)狀進(jìn)行述評，總結(jié)問題，提出相應(yīng)對策。

1 精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實施現(xiàn)狀

精準(zhǔn)護(hù)理在國內(nèi)諸多臨床科室都得到了一定的應(yīng)用，涉及腫瘤疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、急危重癥護(hù)理、血液透析護(hù)理、精神科護(hù)理、內(nèi)鏡護(hù)理、傳染病的健康教育等。然而，精準(zhǔn)護(hù)理的具體實施方案在不同醫(yī)院、不同臨床科室的應(yīng)用也存在許多差異。

1.1 精準(zhǔn)護(hù)理在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用

目前，腫瘤疾病精準(zhǔn)護(hù)理主要集中在采用數(shù)字化或社會化媒體等媒介對癌癥患者進(jìn)行健康宣教和信息交互；疾病和并發(fā)癥的個體化護(hù)理；個性化癌痛護(hù)理；癌因性疲乏的心理支持[5]。在癌痛管理上，有學(xué)者[6]通過成立癌痛精準(zhǔn)護(hù)理小組，采用標(biāo)準(zhǔn)操作流程和循證護(hù)理開展癌痛規(guī)范化培訓(xùn)，制定規(guī)范化癌痛護(hù)理手冊，對患者實施全面、常規(guī)、量化、動態(tài)的癌痛評估，采用癌痛標(biāo)識和癌痛評分卡，指導(dǎo)患者進(jìn)行癌痛自我評分，并準(zhǔn)確記錄。采用癌痛三階梯藥物止痛，準(zhǔn)確使用阿片類藥物，動態(tài)評估止痛效果，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，輔以非藥物止痛方法。

1.2 精準(zhǔn)護(hù)理在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用

在腦卒中患者康復(fù)后期，由多學(xué)科團(tuán)隊對個體差異、腦血管病變部位、病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估，共同制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括飲食、運動、自我監(jiān)測等康復(fù)指導(dǎo)，對不同功能障礙患者在功能鍛煉強度、頻率、內(nèi)容、時間等方面進(jìn)行具體、有針對性的康復(fù)訓(xùn)練。從患者需求出發(fā)，提供規(guī)范、個性、安全、有效、人文、系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理[7]。在老年骨折患者的術(shù)后康復(fù)中，成立精準(zhǔn)護(hù)理小組，根據(jù)患者具體情況開展分階段康復(fù)訓(xùn)練，每個階段確定具體的訓(xùn)練時間、部位、頻率、強度和目標(biāo)。同時，評估患者康復(fù)期的心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量情況，綜合評價精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理效果[8]。

1.3 精準(zhǔn)護(hù)理在外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

在外科圍術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)護(hù)理有機統(tǒng)一又各有側(cè)重[9]。術(shù)前，使用術(shù)前訪視評估表對患者的基本信息、手術(shù)部位、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、疾病及手術(shù)認(rèn)知進(jìn)行評估。采用階段性飲食指導(dǎo)進(jìn)行飲食管理，包括術(shù)前1～2 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后不同階段的飲食原則，推薦宜進(jìn)食物的種類[10]。術(shù)中，疼痛管理以最大限度降低患者疼痛為原則，針對不同術(shù)式和刺激強度，聯(lián)合應(yīng)用兩種或多種不同作用機制的止痛藥物減輕術(shù)中疼痛，預(yù)防術(shù)后疼痛，達(dá)到“超前鎮(zhèn)痛”效果。術(shù)后，以提高患者身心舒適度為中心，采用合適的癥狀護(hù)理緩解不適，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少住院日[11]。

1.4 精準(zhǔn)護(hù)理在急危重癥護(hù)理中的應(yīng)用

急危重癥患者病情重，進(jìn)展快，需要護(hù)理人員進(jìn)行精準(zhǔn)評估和干預(yù)。以特重度燒傷休克期患者的精準(zhǔn)護(hù)理為例，通過組建強化培訓(xùn)的精準(zhǔn)護(hù)理小組，對重癥患者實施精準(zhǔn)入院急救，包括密切觀察吸入性燒傷、喉頭水腫導(dǎo)致的呼吸困難，實施精準(zhǔn)氣道管理；利用燒傷患者補液原則和公式進(jìn)行精準(zhǔn)化補液；有準(zhǔn)備、規(guī)范化地進(jìn)行精準(zhǔn)創(chuàng)面護(hù)理；實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)對燒傷患者進(jìn)行精準(zhǔn)飲食護(hù)理；早期開展心理疏導(dǎo)和精準(zhǔn)的健康指導(dǎo)[12]。

1.5 精準(zhǔn)護(hù)理在血液凈化領(lǐng)域的應(yīng)用

血液透析精準(zhǔn)護(hù)理貫穿了血液透析的全過程，包括血液透析前創(chuàng)造清潔的外部環(huán)境和積極的心理環(huán)境；血液透析時選擇最佳體位、精準(zhǔn)穿刺、無菌操作、準(zhǔn)確監(jiān)測參數(shù)，強化護(hù)患間的信息交互；血液透析后，準(zhǔn)確回血，以準(zhǔn)確的時間和力度壓迫穿刺點[13]。在并發(fā)癥護(hù)理中，以血液透析相關(guān)性心房纖顫為例，首先明確導(dǎo)致心房纖顫的危險因素和指標(biāo)，識別危險人群，明確透析時易發(fā)生心房纖顫的具體時間段(透析后2 h)，并做預(yù)警性和保護(hù)性監(jiān)測，識別緊急情況，采取緊急措施。知曉不同參數(shù)、實驗室檢查指標(biāo)及電解質(zhì)水平對心房纖顫的影響，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)參數(shù)，穩(wěn)定血糖、血漿蛋白，依據(jù)具體的電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)透析液中各離子的濃度，確保透析安全[14]。

1.6 精準(zhǔn)護(hù)理在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

延續(xù)護(hù)理強調(diào)在不同健康照護(hù)場所或相同健康照護(hù)場所不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時能使患者得到協(xié)調(diào)一致，具有延續(xù)性的照護(hù)[15]。現(xiàn)有的結(jié)合精準(zhǔn)護(hù)理理念實施的延續(xù)護(hù)理方案并不多，實施形式上仍以傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)方法為主導(dǎo)。如成立多學(xué)科延續(xù)精準(zhǔn)護(hù)理小組，建立微信群和QQ群等對患者開展線上出院指導(dǎo)，傳播健康知識。定期進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)復(fù)診，并開通24 h電話咨詢專線為患者服務(wù)[16]。

1.7 精準(zhǔn)護(hù)理在醫(yī)技診療領(lǐng)域的應(yīng)用

在經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入造影術(shù)后止血的護(hù)理中，術(shù)后即刻觀察出血情況，及時有效宣教，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手腕抬高制動，輕微活動手指等，監(jiān)測術(shù)側(cè)血壓和靜脈穿刺情況，在術(shù)后不同時間觀察患者肢體顏色、溫度。根據(jù)抗凝藥物或抗血小板聚集藥物使用情況，確定合適的時機撤除橈動脈壓迫止血器，并根據(jù)出血情況選擇適當(dāng)?shù)挠^察頻率。對術(shù)后發(fā)生出血的患者，從多角度分析原因，如壓迫器是否移位，壓力是否合適，并根據(jù)出血情況選擇性使用彈力繃帶加壓包扎。用評估工具評估術(shù)側(cè)食指的腫脹程度和疼痛情況[17]。行電子結(jié)腸鏡檢查前采用精準(zhǔn)護(hù)理做好腸道準(zhǔn)備，制定飲水原則，確定檢查前和檢查當(dāng)天飲用排泄藥物和水的具體時間點和量。提前告知患者服用排泄藥物后，排便性狀的變化和正常排便次數(shù)，重點宣教排便的終結(jié)標(biāo)志為瀉水樣便[18]。

2 精準(zhǔn)護(hù)理臨床應(yīng)用中存在的問題

雖然精準(zhǔn)護(hù)理模式在不同臨床科室的實施中取得一些成效，但是在實施過程中仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實施存在概念偏差

精準(zhǔn)護(hù)理的概念未明確界定，在臨床實施中存在對概念理解的偏差。如單純將精準(zhǔn)護(hù)理等同為個性化護(hù)理[7]。有學(xué)者[19]認(rèn)為個性化護(hù)理是一種在整體護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的更高境界的護(hù)理模式，更強調(diào)人的個性屬性、社會屬性及人與環(huán)境的相互作用。而精準(zhǔn)護(hù)理則側(cè)重于在個體基因分型、生物標(biāo)記物、生理指標(biāo)等以生物學(xué)差異為導(dǎo)向的精準(zhǔn)醫(yī)療基礎(chǔ)上，開展準(zhǔn)時、準(zhǔn)確的護(hù)理。在精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實施內(nèi)容中，多數(shù)從整體護(hù)理概念角度出發(fā)，將護(hù)理程序的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化和個體化，突出的是個性化的整體護(hù)理，并非真正意義上的精準(zhǔn)護(hù)理。此外，將精準(zhǔn)護(hù)理概念泛化，如將其理解為精細(xì)化護(hù)理，通過了解患者需求，提供全面、優(yōu)質(zhì)具有針對性的護(hù)理，以提高護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)[20]。但精細(xì)化護(hù)理更多的是在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上將護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化，以減少護(hù)理差錯，提高護(hù)理效率和質(zhì)量[21]。因此，許多精準(zhǔn)護(hù)理只是套用了“精準(zhǔn)”這一詞匯，精準(zhǔn)護(hù)理方案與常規(guī)護(hù)理方案相比，缺乏特殊性與創(chuàng)新性，只是將常規(guī)措施進(jìn)行了集束化的運用或單純停留在細(xì)節(jié)的規(guī)范，并未真正體現(xiàn)精準(zhǔn)。

2.2 精準(zhǔn)護(hù)理實施缺乏規(guī)范化指引

由于精準(zhǔn)護(hù)理尚處于發(fā)展階段，在臨床實施中并未與精準(zhǔn)醫(yī)療緊密結(jié)合，缺乏一套科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的精準(zhǔn)護(hù)理實踐指引?，F(xiàn)有的精準(zhǔn)護(hù)理模式尚停留在臨床科室的探索階段。雖有大致的思路和實施過程，但并未上升到理論層面，未形成統(tǒng)一意見。在各臨床?？?，除了護(hù)理程序、心理護(hù)理、健康教育等共性內(nèi)容外，由于疾病類型、診療方案等的差異，精準(zhǔn)護(hù)理在具體疾病癥狀護(hù)理的實施僅僅適用于特定的臨床情境。

3 精準(zhǔn)護(hù)理在臨床實施中的改進(jìn)策略

精準(zhǔn)護(hù)理的實施離不開精準(zhǔn)醫(yī)療的背景和指導(dǎo)原則，應(yīng)從精準(zhǔn)醫(yī)療出發(fā)，明確精準(zhǔn)護(hù)理的概念、原則和任務(wù)。構(gòu)建一套完整通用、科學(xué)規(guī)范的，以精準(zhǔn)護(hù)理臨床實踐指引、實施原則、流程和反饋機制為框架的精準(zhǔn)護(hù)理模式，指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范地實施精準(zhǔn)護(hù)理，科學(xué)地評價實施成效。

3.1 基于基因組學(xué)，擴大學(xué)科知識體系

國外研究[22]認(rèn)為，基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的護(hù)理要求護(hù)士必須掌握疾病生物學(xué)、遺傳學(xué)、基因組學(xué)、風(fēng)險評估、治療效果、藥物安全和患者自我管理等多學(xué)科知識，并通過信息技術(shù)整合數(shù)據(jù)，用基因組信息來指導(dǎo)臨床護(hù)理。通過大數(shù)據(jù)針對特定地域、文化、職業(yè)或種族人群建立疾病風(fēng)險預(yù)警和篩查機制，將個人和家庭的疾病譜相聯(lián)系，做到疾病高危人群的早期篩查。護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)必須隨時更新，以獲得準(zhǔn)確的風(fēng)險識別能力和臨床決策能力，并建立個性化的健康宣教資源，有針對性地為患者提供知識宣教。通過有效的溝通和宣教解除患者疑慮，促進(jìn)患者的理解和參與。

3.2 基于病理生理，實施精準(zhǔn)用藥護(hù)理

精準(zhǔn)的用藥護(hù)理應(yīng)依據(jù)患者的病理生理反應(yīng)和化驗指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整用藥方案。如移植術(shù)后患者在服用他克莫司等抗排異藥物時，需依據(jù)個體血藥濃度及時調(diào)整藥物劑量。因此，護(hù)士必須了解此類藥物的保存要求、血標(biāo)本采集時機和注意事項、血藥濃度的影響因素，防止護(hù)理操作對血藥濃度產(chǎn)生影響。對患者進(jìn)行終身用藥觀念、用藥原則和方法、藥物代謝機制及可能的不良反應(yīng)等知識的宣教[23]。使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)病原微生物的檢查選擇最敏感的藥物，使療效最大化，減少耐藥性。一旦出現(xiàn)耐藥菌感染，應(yīng)及時查找耐藥菌，根據(jù)藥物敏感試驗選擇合理的抗生素，避免濫用抗菌藥物[24]。藥物治療是原發(fā)性高血壓的主要治療方式，有研究[25]顯示肌酸激酶可能與血壓水平存在相關(guān)性，成為降壓治療的新靶點，可根據(jù)酶學(xué)知識開展精準(zhǔn)用藥護(hù)理。

3.3 基于循證護(hù)理，指導(dǎo)精準(zhǔn)護(hù)理實踐

循證護(hù)理是將研究證據(jù)運用于具體臨床問題，指導(dǎo)科學(xué)的護(hù)理實踐，提供最佳護(hù)理決策的過程。通過尋找證據(jù)，評價證據(jù)等級為精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實施提供依據(jù)，提高護(hù)理的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。有研究[26]認(rèn)為在循證護(hù)理中，除了考慮證據(jù)等級以外，患者基因分型等生物學(xué)因素、個人喜好、環(huán)境、價值觀等也很重要。在循證護(hù)理實踐中，需將文獻(xiàn)證據(jù)的等級與文獻(xiàn)中關(guān)于人類對治療的個體差異內(nèi)容結(jié)合，依據(jù)患者的個體情況和需求尋找最適用的證據(jù)，利用科學(xué)評估工具準(zhǔn)確評估患者病情，提供最適用的醫(yī)療、護(hù)理處置和以人為本的精準(zhǔn)護(hù)理。

3.4 基于信息平臺，開展精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，延續(xù)護(hù)理的實施有了技術(shù)依托和平臺支持，對改變照護(hù)場所的患者需要精準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理。尤其在出院患者的用藥管理上，精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理具有跟蹤監(jiān)測和及時指導(dǎo)的作用。有學(xué)者[27]針對出院后需常規(guī)服用華法林抗凝的心房顫動患者開展延續(xù)護(hù)理，通過路徑式的健康宣教，建立個體化抗凝檔案。在院時宣教華法林基因監(jiān)測的必要性、影響抗凝效果的藥物和食物、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)的監(jiān)測意義、藥物風(fēng)險及預(yù)防措施，逐日強化宣教內(nèi)容，動態(tài)管理抗凝信息。出院后通過微信、電話等途徑向患者提供健康教育，監(jiān)測服藥信息。通過反饋及時調(diào)整給藥方案，對患者的服藥依從性、病情穩(wěn)定性、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系等均有積極作用。目前，延續(xù)護(hù)理尚處于發(fā)展階段。因而，在精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理的實施過程中，應(yīng)充分利用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)的整合，根據(jù)患者的健康檔案和診療數(shù)據(jù)，尋找與疾病特征相匹配的最佳循證依據(jù)，制定規(guī)范的精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案和流程，明確干預(yù)的時間點和不同時間點的干預(yù)方式。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)動，提高精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理的實施效率和具體成效[28]。

4 展望

精準(zhǔn)護(hù)理在國內(nèi)不同臨床?？齐m有了一定實施，但由于精準(zhǔn)護(hù)理的概念尚未明確界定，在實施過程中存在概念偏差，缺乏精準(zhǔn)護(hù)理的具體模式和指導(dǎo)原則，缺少完善的流程和以疾病類型為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理方案。在今后的實施中，應(yīng)以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念為藍(lán)本，參照精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的原則和實施目標(biāo)制定合理的精準(zhǔn)護(hù)理指引。在明確概念界定的前提下，有針對性地根據(jù)基因組學(xué)知識，構(gòu)建通用但突出?？铺厣木珳?zhǔn)護(hù)理模式。以循證護(hù)理為工具，指導(dǎo)精準(zhǔn)護(hù)理的科學(xué)化、人文化實施。充分關(guān)注患者的病理生理狀態(tài)和檢驗檢查結(jié)果，參與多學(xué)科合作，實施精準(zhǔn)用藥護(hù)理。將精準(zhǔn)護(hù)理貫穿全人全程，依托信息技術(shù)，提供精準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理。從而為特定患者在正確的時間提供準(zhǔn)確的護(hù)理，滿足患者個體化需求，提高護(hù)理效益，降低醫(yī)療成本。