濰坊醫(yī)學院 山東，濰坊 261053

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》有云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！北痉皆瓰槭Ь?、夢交而設，后因為療效肯定被廣泛應用，現(xiàn)代臨床中將桂枝加龍骨牡蠣湯加減用于治療心悸、肢體震顫、遺精、口腔潰瘍、心律失常、精神分裂癥等疾病，都取得了良好的療效[1]。方中桂枝溫通經脈、助陽化氣；芍藥通陽固陰；龍骨和牡蠣潛鎮(zhèn)攝納，使陽能固攝、陰能內守，而達到陰平陽秘、精不外泄之功；炙甘草、生姜、大棗，和中上焦之營衛(wèi)，共奏益氣化陽之功。《素問·陰陽應象大論》中云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！斌w現(xiàn)出陰陽對于萬事萬物的重要性。人生之本，本于陰陽，人體更是陰陽運動協(xié)調平衡的統(tǒng)一體。“陰平陽秘，精神乃治”，如若陰陽運動失調，則疾病叢生，故治療疾病的過程中，應從整體觀念出發(fā)，將調整陰陽貫穿疾病治療的始終[2]。桂枝加龍骨牡蠣湯具有調陰陽、和營衛(wèi)兼固澀之功效，在臨床中用于治療“陽虛陰不內守”的病證，取得了良好的療效。現(xiàn)列舉筆者跟師過程中兩例經典案例加以說明。

1 遺精

患者潘某，男性，19歲，2018年3月24日初診。主訴：遺精3年余?；颊咦允雒咳者z精一次，伴乏力，自汗，畏寒，急躁易怒，眠差，多夢，二便調。查體：舌淡嫩，苔薄白，脈弦。診為遺精（陽虛肝郁證）。治以溫陽固澀、疏肝解郁，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝9g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炙甘草6g，柴胡9g，白芍9g，生姜3片，大棗4枚。共6劑，水煎服，日一劑。

3月31日二診?；颊咦栽V遺精頻率減少，每周遺精1～2次，陰部潮濕，仍易怒，納可，眠差，多夢，二便調。效不更方，繼服6劑，服法同前。其后1個月未再出現(xiàn)遺精。

4月28日三診。患者近1個月遺精癥狀未出現(xiàn)，自述近1周內，因學習考試壓力較大，自覺口干欲飲，夜間尤甚，易自汗，手腳心易發(fā)熱，腰部兩側酸痛，納眠可，尿頻，尿不盡，大便不成形，日行一次，便前略有腹痛。查體：體胖，舌質淡嫩，苔剝脫，脈弦。診為心腎陽虛證，繼以上方加干姜9g、熟地15g、山萸肉15g，繼服6劑，服法同前。

5月5日四診?；颊咧T癥好轉，偶有情緒緊張時出現(xiàn)遺精，三診方繼服6劑，鞏固療效。囑患者今后注意情緒、飲食調攝。

按：遺精是指沒有性生活而精液遺泄的病癥[3]，基本病機為腎失封藏，精關不固?！鹅`樞·本神》曰：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止……恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下，是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”腎主閉藏，肝司疏泄，二臟皆有相火，而其上為心。心腎不交，心火不能下溫于腎，腎水不能上濟于心，水虧火旺，擾動精室，而成遺精?！额愖C治裁·遺泄論治》中也有關于遺精成因的記載：“心為君火，肝腎為相火，君火一動，相火隨之，而夢泄焉?！盵4]患者平素易自汗，手腳發(fā)涼，畏寒，屬陽虛體質，腎陽虛則精不內守而外泄，加之學業(yè)壓力較大，精神緊張，肝郁氣滯，又加之勞神過度，損傷心脾，心虛君不主令，相代其權，而出現(xiàn)遺精，故一診時用桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽、固澀止遺，并配以柴胡疏肝解郁，白芍酸甘斂陰，緩解情緒壓力，效佳。三診時則加入干姜溫陽守中，治療心腎陽虛；熟地滋補肝陰、益精增髓；并加入山茱萸增強固精縮尿之功，前后共服20余劑而痊愈，全方以溫、澀為主，糾正“陽虛而陰不內守”的失衡局面，達到藥到病除之效。

2 產后多汗、惡風

患者梁某，女性，31歲，2018年7月21日初診?；颊咝‘a40天后惡風多汗，動則加劇，口干欲飲，乏力，心悸胸悶，情緒抑郁，5天前全身出現(xiàn)紅色丘疹，呈片狀分布，無痛，無癢，納眠可，小便調，大便稀，日行一次。查體：體胖，舌質暗，苔白膩，舌體兩側可見由細小唾液泡沫堆積而成的唾液線，有齒痕，脈細弦。診為陽氣不固、肝脾不調證。治以溫補陽氣、調和肝脾，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝6g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，肉桂 3g，柴胡 9g，白芍 9g，生曬參9g，制附子9g，炙甘草6g，防風9g，生姜3片，大棗4枚。共6劑，水煎服，日一劑。

7月28日二診?；颊叻幒蠛钩?、惡風減輕，心悸仍時發(fā)，日發(fā)作2～3次，伴胸悶、納差、眠差、夜間易醒，平素易腹脹，舌淡苔白。上方去肉桂，改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，加枳殼6g，繼服10劑，服法同前。

8月9日三診。患者多汗、惡風好轉，心悸午時偶發(fā)，平臥加重，仍有關節(jié)冷感，納眠可，二便調。舌質紅，苔薄黃。上方去白芍、枳殼、柴胡，加龜板10g、砂仁6g，繼服10劑，服法同前。

8月25日四診?；颊攥F(xiàn)可出門活動，但需穿帶長袖衣衫及帽子，現(xiàn)心悸好轉，惡風、畏寒癥狀減輕，汗出減少，納眠可，二便調。末次月經日期：2018年8月20日，月經周期40日，行經期間感乏力，月經量可。查體：舌質暗，苔薄黃，脈細。上方去龜板，加片姜黃6g，繼服10劑。10月1日電話隨訪，患者情緒良好，已能正常生活。

按：《素問·痹論》云：“陽氣少，陰氣盛……故汗出而濡也?！睆堉韭擺5]也曾云：“天之陽邪，傷人陽氣，陽氣外泄，故汗出也?！惫屎棺C的關鍵病機在于陰陽失調。體表之陽氣盛，則腠理固密，若體表陽虛或肺失宣降，腠理開張，則發(fā)為陽虛自汗?；颊吡鳟a后，亡血失津，氣隨血耗，衛(wèi)陽不固，腠理不密，營衛(wèi)失和，衛(wèi)陽虛則營陰不能內守，故持續(xù)汗出，且惡風，出現(xiàn)片狀風疹。津能載氣，氣隨津脫，故見乏力、心悸、胸悶。汗為心之液，長時間多汗必然會導致心液耗損，《景岳全書·雜證謨·汗證》云：“汗發(fā)于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣?！盵6]故用桂枝加龍骨牡蠣湯溫補心陽、調和營衛(wèi)。其中桂枝甘草合人參增強補益心氣之功；附子取其溫陽之效；改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，增強其收澀之性以斂汗；柴胡、白芍疏肝解郁，緩解其產后抑郁情緒，同時白芍又有調和營衛(wèi)之功，發(fā)揮其斂陰止汗之效；“不破不立”，加入片姜黃，利用其辛苦溫之性，破血行氣通絡，緩解氣滯血瘀；防風辛溫發(fā)散、祛風解表，勝濕止痛，緩解其惡風、全身皮疹等癥狀。全方酸、苦、甘、辛、咸并用，相輔相成，共奏奇效。

3 結語

“陰陽者，萬物之能使也”，一切事物的產生、發(fā)展、變化和消亡，都是出于陰陽，故陰陽為萬物之胎?！瓣幵趦?，陽之守也。陽在外，陰之使也”，陰性靜，為陽之守而守于內；陽性動，為陰之使而使于外。陰陽互根互用，也就概括了陰與陽之間相互依存的關系。對人體而言，陰陽就構成了人體本身和維持人體生命活動的基本物質成分，精血津液因靜藏而屬于陰，氣因運動而屬于陽[2]。精血津液為陰而守于內，氣為陽而運于外，陽依賴于陰而衛(wèi)外，陰也依賴于陽而內守，故陽氣不足，則陰液不內守而外泄，而出現(xiàn)自汗、遺精等癥狀，因此治療應以斂陰溫陽為主。古云“急則治標，緩則治本”[3]，對于此種病證，“陰不內守”為標，“陽虛”為本，此癥雖不是危急重癥，但仍需先以斂陰為要，然后緩緩固本。故分析此方，應以龍骨、牡蠣為君，重用以重鎮(zhèn)潛斂，發(fā)揮收澀固脫之效，并配以辛甘而溫之桂枝，為溫通心陽之要藥，溫鎮(zhèn)心陽；芍藥酸苦微寒，斂陰和營，合桂枝通陽固陰；甘草歸心、脾經，能補益心氣，合桂枝以溫陽，且能補脾胃不足，補益中氣，使氣血化生而有源，以彌補陰精耗損后之虧空。《古方選注》曾云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標之以桂甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝甘草之溫陽，然后能飛引入經，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機?！盵7]異病同治，是中醫(yī)遣方用藥的關鍵，對于因“陽虛而陰不內守”所致的各種疾病，在辨證準確的情況下，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎，隨證加減，靈活運用，則可收到較好的療效。