黃培 徐裕坤 楊德威

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院男科 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院王坤根名中醫(yī)工作室 3.杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科

全球約有15%的已婚夫婦受到不育的困擾，其中有男性因素的占到了一半左右。如何安全有效地幫助男性不育患者恢復(fù)正常的生育能力，仍然是男科工作者的重要任務(wù)。中醫(yī)對男性不育癥的認(rèn)識有兩千多年的歷史，早在《周易》中就有“不育”的病名。《山海經(jīng)·中山經(jīng)》中已有諸多治療男性不育和增強(qiáng)男性生育能力的藥物。之后許多文獻(xiàn)都有對該病的記載，其病名多為“不育”“無子”“無嗣”“男子艱嗣”等。中醫(yī)理論認(rèn)為男性能延嗣有子，其核心在于“精”，因此如何辨“精”施治是男性不育辨治的關(guān)鍵所在。本文試從諸“精”概念辨析出發(fā)，探討辨“精”在男性不育辨證中的應(yīng)用。

1 諸“精”概念辨析

腎藏精，主生殖。在中醫(yī)傳統(tǒng)胎孕理論中，“精”是男性在生育過程中發(fā)揮作用的最重要基礎(chǔ)，不僅決定了伴侶是否可以懷孕成胎，還與子嗣稟賦之強(qiáng)弱密切相關(guān)[1,2]。但是中醫(yī)理論中“精”的概念比較復(fù)雜，如先天之精、后天之精、水谷之精、腎精、五臟之精、生殖之精等均以“精”名。

《說文》：“精，擇米也?！倍蝃3]注：“擇米，謂導(dǎo)擇之米也?！闭f明“精”的本義是指“挑選出來的優(yōu)質(zhì)、上等的米”，可以引申為“精微之物”的意思?！鹅`樞·決氣》所云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”此精由父母陰陽之氣相和而成，先身而生，故謂“先天之精”。兩神相搏，兩神是指父母而言。父母所合者，唯精爾。正如《類經(jīng)》所云：“故人之生也，必合陰陽之氣，構(gòu)父母之精，兩精相搏，形神乃成?！盵4]但是“五臟者，藏精氣而不瀉也”（《素問·五臟別論》），五臟之精氣都藏而不瀉，何況是“受五臟六腑之精而藏之”的腎呢？可見父母所構(gòu)之精，必然不是藏于腎的腎精，而只能是藏于精室的生殖之精。

先天之精既成，漸次化生臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢百骸。終于一朝分娩，則“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小保ā鹅`樞·經(jīng)脈》），水谷精微經(jīng)脾胃布散五臟，是為五臟日生之精。這也是后天之精的主要來源。

人之五臟除了受水谷精微所養(yǎng)，還與天氣相通，藏天氣以養(yǎng)五臟。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“天食人以五氣……五氣入鼻，藏于心肺……心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣。脾……通于土氣?！笨梢姟疤鞖狻币嗍俏迮K“日生之精”的重要來源。五臟之精之有余者，腎受而藏之，與先天之精一起藏于腎而不瀉，稱為腎精。男子二八之后，“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，此溢瀉之精氣，就是生殖之精。它是在天癸的作用下，由腎精化生而來，與女子之月事相對應(yīng)。女子經(jīng)血藏于胞宮，男子生殖之精則藏于精室。陰陽和合之時(shí)，受腎中相火鼓動(dòng)，生殖之精乃適時(shí)而出，與女子之精血相合，胎孕可成。

可見，人身諸精，其含義、來源、作用各有不同。父母生殖之精構(gòu)合而成先天之精。分娩之后，五臟受水谷之精與天之精氣而藏之，是為五臟日生之精。其有余者，腎受而藏之，是為后天之精。先、后之精俱藏于腎，合稱腎精。男子二八之后，腎精在天癸作用下形成生殖之精，藏于精室，溢瀉有度，陰陽和合，則能為人父母。與子嗣最為相關(guān)者，是生殖之精。但是生殖之精的形成，卻與諸精皆有聯(lián)系。因此，諸精之病變，皆可以影響到生殖之精，使之出現(xiàn)各種異常而不育。

2 精液是生殖之精的重要外象

在內(nèi)藏于精室者，為生殖之精；其溢瀉于外者，則為精液。精液是生殖之精的重要外象，思外揣內(nèi)是中醫(yī)診法的基本法則之一，因此通過分析精液，就可以推知生殖之精的狀態(tài)。但是精液與生殖之精并不能完全等同起來。

生殖之精藏于精室，其溢瀉于外而可見者，為精液；其暗自走泄而不可見者，為精氣。如《格致余論·陽有余陰不足論》所云：“心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣?！盵5]此暗流而疏泄之精，亦當(dāng)為生殖之精。

3 辨生殖之精是辨證論治男性不育的基礎(chǔ)

3.1 生殖之精的病理表現(xiàn)

3.1.1 生殖之精不足 雖然生殖之精不足和腎精虧虛是兩個(gè)完全不同的病機(jī)，但是由于生殖之精是由腎精化生而來，因此腎精虧虛者亦常表現(xiàn)為生殖之精的不足。從生殖之精的形成過程來看，與先天之精、水谷之精、五臟之精和腎精均有密切的關(guān)系。

稟受父母的先天之精不足，則腎精必虛，不能化生生殖之精。故父母精氣不足者，其子亦常艱于子嗣?！侗孀C錄·種嗣門》所言“此等之人，亦不能生子，人以為腎水之虧，誰知是天分之薄乎”[6]660即屬此類。實(shí)驗(yàn)研究顯示父代小鼠腎精虧虛亦可使其雄性子代生育力受損，表現(xiàn)為精子密度下降，精子活動(dòng)率降低[7]。

水谷之精不足，則不能化生氣血以充養(yǎng)五臟。五臟精氣衰微，則腎精必然不足，生殖之精無源以生。這種情況下，多數(shù)患者有腎精不足的表現(xiàn)，當(dāng)治以補(bǔ)腎填精。然亦有雖無腎精不足，卻出現(xiàn)生殖之精不足者。此類患者可能只表現(xiàn)為氣血陰陽的不足，或是五臟虧虛，并無腎精虧虛表現(xiàn)，也可致不育。如《辨證錄·種嗣門》所云：“男子有面色痿黃，不能生子者，乃血少之故也。”[6]666即是血虛所致之生殖之精不足。證候分布規(guī)律研究也顯示，心氣不足、氣血兩虛等虛證皆為男性不育的常見證候[8]。至于五臟虧虛而致不育，亦頗多見。一是氣血兩虛多半還是要具體落實(shí)到臟腑上，如心氣虧虛，脾氣不足等等；二是五臟虛勞，則一身精氣俱有不足，生殖之精何得幸免？

3.1.2 生殖之精不純 “精”的最重要特點(diǎn)是“精純”，若有邪氣混入生殖之精，則精必不純，而艱于子嗣。生殖之精藏于位居下焦之精室，所謂“清濕襲虛，則病起于下”（《靈樞·百病始生》），故常易為痰濕水飲、瘀血敗精之類有形陰邪所傷。此類有形陰邪，久居精室則易郁而化熱，又可以形成濕熱、痰熱、瘀熱等變證。陳士鐸[6]665《辨證錄·求嗣門》指出：“夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育，即子成形，生來亦必夭殤，不能永壽者也。”痰濕混入精中，非但可以引起不育，還可以影響到子嗣的健康狀態(tài)?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，痰濕體質(zhì)與男性不育之間存在相關(guān)性[9]。其它如濕熱[10]、瘀血[11]、敗精[12]等與不育的關(guān)系，近年來亦多有學(xué)者論述。

3.1.3 生殖之精不通 生殖之精必須適時(shí)施瀉，才能使女方成胎受孕。如果精道不通，使生殖之精失于施泄，則何來胎孕之成？所有可以阻滯經(jīng)絡(luò)循行的邪氣，如精瘀、血瘀、濕熱、毒邪、氣滯、痰濁等都可能阻塞精道。不難發(fā)現(xiàn)，這些邪氣多數(shù)也是導(dǎo)致生殖之精不純的病理因素。因此，生殖之精的不純和不通往往同時(shí)存在，互為因果，甚至數(shù)邪并見，相互影響。

例如濕熱阻滯精道，精道不通則生殖之精將出未出，留于體內(nèi)而成敗精，濕熱敗精相搏，使病情更加復(fù)雜?；蚴乔橹居艚Y(jié)，氣機(jī)不暢，久則氣停水停，水濕聚而為痰，痰氣交阻于精室，則精氣阻礙而難出，再生精瘀。這些病理因素在體內(nèi)的相互影響，是難治性男性不育的重要原因。

3.2 生殖之精的辨析方法 與痰、涎、涕、唾等其它分泌物和排泄物不同，生殖之精之溢泄極其私密，醫(yī)家難得一見。縱然實(shí)驗(yàn)室中可以進(jìn)行精液分析，醫(yī)者所見也不過一紙報(bào)告。因此，辨析生殖之精尤其要困難一些，尋找有效的辨析方法就顯得尤為重要。

3.2.1 辨生殖之精病機(jī)與辨一身病機(jī)的關(guān)系 五臟陰陽氣血的病變皆可影響到生殖之精。有些患者可能并無經(jīng)典意義上的腎精或生殖之精不足的見癥，但是在生育異常，或各種精液指標(biāo)異常的同時(shí)，伴有其它病機(jī)的見證，則亦可提示該病機(jī)與患者的生殖之精異常之病機(jī)有關(guān)，這樣就大大豐富了辨生殖之精的靈活性。例如精子活力下降而兼見濕熱見癥者，就很可能是精室濕熱；而少精而兼見瘀象的，則可能是精道瘀阻病機(jī)。

3.2.2 微觀辨證 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，中醫(yī)男科在診治不育時(shí)，也以精液分析和其它實(shí)驗(yàn)室檢查為最重要依據(jù)。這一方面當(dāng)然與精液分析技術(shù)的高度普及有關(guān)，更重要的原因可能還是與缺乏有效辨析生殖之精狀態(tài)的手段有關(guān)。尤其臨床常見許多不育患者，除了艱于子嗣之外，幾乎別無所苦，這種情況下，似乎唯一可以指導(dǎo)辨證的依據(jù)就是室驗(yàn)室檢查結(jié)果。因此，有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將微觀辨證與宏觀辨證結(jié)合起來，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指導(dǎo)辨證[13]。

但是不同醫(yī)家對于同一種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的辨證意義并不統(tǒng)一。以精子活力下降為例，有認(rèn)為腎氣不足最為常見[13]，有認(rèn)為脾腎陽虛最多見[14]，有認(rèn)為濕熱為主[10]。若將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)視為一個(gè)臨床見證，則任一見證所主之病都可能不止一個(gè)。因此，出現(xiàn)不同觀點(diǎn)很常見。但是如果某一見證所主之病，多到失去特異性的時(shí)候，它的辨證意義也就很有限了。無論理論推導(dǎo)，還是臨床所見，精子活力下降都與幾乎所有可能引起不育的病機(jī)相關(guān)。在這種情況下，精子活力下降的辨證意義又有多大呢？其它大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都存在類似問題——它們與病機(jī)之間構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)狀關(guān)系，而缺少特異性的對應(yīng)關(guān)系。

當(dāng)然，這并不是要完全否定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的中醫(yī)臨床意義，它們對于病情嚴(yán)重程度，以及療效和預(yù)后的判斷都具有決定性的意義，但是其辨證意義則低于預(yù)期。例如，無精子因子a（Azoospermic factor a，AZFa）缺失提示此無精癥患者治療難度較大，但并不能提示應(yīng)當(dāng)辨為何證。

3.2.3 傳統(tǒng)四診 在實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)可以提供病情嚴(yán)重程度以及療效評估的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)傳統(tǒng)四診就成為了準(zhǔn)確辨析生殖之精病機(jī)的關(guān)鍵。以望診為例，則面色黑，尤其鼻唇溝、顴與顏、前額、兩耳輪焦黑多主腎精不足；耳輪瘦薄多主腎中陰精不足；面白、體豐、少須則多主腎中精氣不足，或腎陽虧虛；體肥而皮松則少氣而多痰；體瘦而肉削則少血而多熱。只要仔細(xì)觀察，全無異常的病人并不多見。

如果有條件可以直接觀察到精液，則精液之形態(tài)色澤，亦可成為重要的辨證依據(jù)。精液清冷者多寒，灼熱者多熱；清稀者多寒，粘稠者多熱。精液涓滴而出，卻別無所苦者，多為腎中不足，或陰或陽，或精或氣，多為虛損；精液出而不暢，點(diǎn)滴而出，甚或伴有射精不適、疼痛者，多為精道阻塞，或瘀或痰或氣，總是實(shí)邪。精液結(jié)塊不化，多為寒凝、痰飲，亦有濕熱灼傷；精液粘稠量多，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，亦有陽虛水泛。精色黃赤者多熱，精色青白者多寒。血精色淡而少血塊者多為氣虛不攝；色鮮勢猛而有血塊者多為熱傷脈絡(luò)；色暗病久多挾血塊血絲者多為瘀血阻滯?？傊婢号c辨痰涎涕唾類似，還是不出中醫(yī)診法的基本原則。

再以問診為例，則病家性事如何？性欲，房事頻率、質(zhì)量、夫妻雙方的感受俱宜詳問。其它如寒熱、汗否、二便、飲食、睡眠、情緒、治療經(jīng)過、諸般舊病等也不能放過。

循因辨證為無癥可辨最能倚賴者?；颊呒炔?，則必有所因。不育之疾，多由內(nèi)因所致。內(nèi)因之源，不外飲食情志。所以仔細(xì)了解患者的飲食和情志狀態(tài)，往往能對辨證有所提示。例如酒食無度者，易生濕熱；求子心切者，常有郁結(jié)；偏嗜五味者，五臟多有所傷；專注事業(yè)者，陰血最易耗損，如此等等。雖然起病之初，外癥不顯，但是既有病因如此，則多有相應(yīng)病機(jī)隨之。這些起病之因，只有通過仔細(xì)的問診，才能發(fā)現(xiàn)端倪。

四診之中，又以舌脈最容易發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)辨證。反復(fù)研究，細(xì)細(xì)切循之下，必能有所發(fā)現(xiàn)。尤其舌診有一日百變之說，臨證望舌，不妨反復(fù)多次觀察，以求獲取真實(shí)的舌象。總之，很多所謂的無癥可辨，實(shí)際上是醫(yī)家審證太粗導(dǎo)致。

3.3 無證可辨的應(yīng)對方法 經(jīng)過細(xì)致全面的四診之后，確實(shí)無證可辨者，臨床亦時(shí)有見之。此時(shí)可以辨病施治。男性不育，總由精病,可治以填精通精之法。但既無準(zhǔn)確辨證，則必有誤用之虞，故而起手宜小劑輕量，觀其變化，漸次加之。如果在治療過程中病人出現(xiàn)了其它變化，可以根據(jù)這些新的變化來辨證，自然就沒有無證可辨的問題，這也是所謂“投石問路”的治法。

4 結(jié)論

綜上所述，“生殖之精”由腎中精氣化生而成，藏于精室，藏瀉有度，陰陽和合，精氣溢瀉，則能有子?！吧持笔悄行該碛姓ＩΦ幕A(chǔ)，因此辨“生殖之精”是診治男性不育的關(guān)鍵所在。精液雖然是生殖之精的重要外象，但二者并不等同，辨精的內(nèi)容要比辨精液更加廣泛，除了對精液的辨析之外，還包括了對一身精氣變化及其外在表現(xiàn)的分析和判斷。由于缺乏足夠的特異性，精液分析等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)指導(dǎo)辨證的作用較差。過度依賴精液分析等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)不足取，傳統(tǒng)四診仍然是準(zhǔn)確辨析“生殖之精”的有效方法。充分將辨精與辨體質(zhì)和一身病機(jī)相結(jié)合，則可以有效地避免出現(xiàn)無證可辨的局面。而對于確屬無證可辨者，辨病論治、投石問路，都是可行的有效方法。