鄧 舟 趙 青 黃育華

1 湖北中醫(yī)藥大學2017級研究生班 (湖北 武漢， 430061) 2 湖北中醫(yī)藥大學

葉天士是我國清代著名的醫(yī)家，溫病四大家之一，他創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的辨治思想?！杜R證指南醫(yī)案》是記錄其臨床經(jīng)驗的一本醫(yī)案專著，全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱病證以及各科雜病方面的診療經(jīng)驗，用藥精煉，切中病機，充分反應了葉天士的學術(shù)思想和診療經(jīng)驗。在此醫(yī)案中，脅痛一病共有23案，雖然病例不多，但充分體現(xiàn)了葉天士診治脅痛的證論治特點。本文將就《臨證指南醫(yī)案》中“脅痛”的醫(yī)案來淺析葉天士診治脅痛的辯證論治特點，翼以弘揚其學術(shù)思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

脅痛以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側(cè)，或同時發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復發(fā)作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時發(fā)。病變臟腑主要責之于肝膽，且與脾、胃、腎相關(guān)。病機轉(zhuǎn)化較為復雜，既可由實轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實，而成虛實并見之證;既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結(jié)，致肝氣疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。葉氏認同此病機，并加上了自己的見解，將辨證絡(luò)病的方法也應用其中，在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進行了創(chuàng)新與發(fā)展，采取辨虛實，辨臟腑，辨經(jīng)絡(luò)來論治。我們根據(jù)其治療脅痛的醫(yī)案，來探討葉天士診治脅痛的辨證論治特點，分述如下。

1 辨脅痛虛實

1.1 實證 在《臨證醫(yī)案指南》記載的脅痛案例中，葉天士喜從虛實辨治脅痛。實證有血絡(luò)瘀痹證、寒入絡(luò)脈證、濕熱壅滯證、氣滯證。肝氣郁結(jié)，不通則痛，則發(fā)兩脅脹痛，葉氏用橘葉香附方等疏肝解郁，理氣化痰來治療氣滯證；血瘀絡(luò)脈，肝氣不疏，血瘀氣滯，則發(fā)兩脅刺痛，痛有定處，固定不移，用桃仁牡蠣方、桃仁茴香方、桃仁柏子仁方等辛泄宣淤，活血行氣止痛來治療血絡(luò)瘀痹證；寒入絡(luò)脈，肝絡(luò)不舒，氣機凝滯，運行不暢，不通則痛，遇寒加重，得溫則減，用蓽茇半夏方等辛香溫通，溫化寒飲來治療寒入絡(luò)脈證；濕熱蘊結(jié)肝膽，肝膽功能失調(diào)，肝失疏泄，膽絡(luò)不通，氣機壅滯，則兩脅疼痛，用小溫中丸治療濕熱壅滯證；他對久病實證主張用丸藥攻邪，用旋復花湯加減變治來治療各種脅痛的實證。

1.1.1 肝郁證 徐某案，勞怒動陽。左脅閃閃，腹中微滿。診脈弦搏，左甚。當先用苦辛。方用郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅、金石斛。肝喜調(diào)達而惡抑郁，怒傷肝，七情傷肝皆可導致肝氣疏泄失常，氣機失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，故脅痛；肝氣犯胃，故可出現(xiàn)腹中微滿，此為氣滯實證。方藥中郁金、山梔、陳皮、降香行氣解郁，皆可體現(xiàn)葉氏辨脅痛氣滯實證的思想。

1.1.2 濕熱壅滯證 丁某案，由虛里痛起，左脅下堅滿，脹及臍右，大便澀滯不爽。用緩攻方法。方藥用小溫中丸(白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦參、黃連、針砂)。濕熱蘊結(jié)肝膽，肝膽功能失調(diào)，肝失疏泄，膽絡(luò)不通，氣機壅滯，故左脅下堅滿即脅痛，濕熱蘊結(jié)大腸，大腸氣機失調(diào)，故大便澀滯不爽。方藥中二陳湯燥濕化痰、理氣和中，白術(shù)益氣健脾防生痰之源，香附疏肝解郁、理氣止痛，用苦參、黃連清熱利濕。他對久病實證主張用丸藥攻邪。上述選方用藥皆可體現(xiàn)葉氏辨脅痛濕熱壅滯實證的思想。

1.1.3 寒入絡(luò)脈證 郭某案，痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凝，痛止寂然無蹤。此乃寒入絡(luò)脈，氣乘填塞阻逆。以辛香溫通法。藥用蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳萸、良姜、蒲黃、茯苓。寒邪凝滯，津液不化，凝聚痰濕故嘔吐清涎；寒入絡(luò)脈，肝絡(luò)不舒，氣機凝滯，運行不暢，故發(fā)脅痛，此為實寒侵入絡(luò)脈而致的脅痛。葉氏善用辛香溫通，溫化寒飲的方法來治療寒入絡(luò)脈證，用蓽茇半夏方等溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、疏肝理氣。

1.1.4 血絡(luò)瘀痹證 朱某案，肝絡(luò)凝瘀。脅痛，須防動怒失血。旋復花湯加歸須、桃仁、柏仁。血瘀肝絡(luò)，肝絡(luò)循行于脅肋部，血瘀氣滯，氣滯又可加重血瘀，相互影響，故致肝絡(luò)氣機失調(diào)，失于調(diào)達，不通則痛，則發(fā)兩脅刺痛；怒傷肝，怒則氣上，血隨氣逆，肝氣上逆則可導致出血。葉氏最推崇旋復花湯加減來治療血瘀絡(luò)脈的脅痛，旋復花湯辛泄宣瘀、活血行氣止痛，加桃仁、柏子仁活血化瘀。上述選方用藥皆體現(xiàn)葉氏辨脅痛血絡(luò)瘀痹實證的思想。

1.2 虛證 葉氏治療脅痛辨虛證分營絡(luò)虛寒證、肝風入絡(luò)證等。絡(luò)脈營血虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，不容則痛，加之寒邪入絡(luò)，肝氣凝滯，肝失疏泄，故脅肋隱痛，喜溫喜按，用當歸桂枝湯加肉桂溫經(jīng)散寒，和營補血，通絡(luò)止痛來治療營絡(luò)虛寒證；肝腎同源，肝腎陰虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，陰虛風動，肝風內(nèi)動入絡(luò)，故見手足瘈瘲，頭暈目眩等陰虛風動之證，兼見肝腎陰虛之證，如五心煩熱，腰膝酸軟，盜汗等癥，葉氏用生地阿膠方補益肝腎，養(yǎng)陰息風補絡(luò)來治療肝風入絡(luò)證。

1.2.1 營絡(luò)虛寒證 朱某案(五二歲)，左乳傍痛腰腹，重按、得熱少緩。此屬陰絡(luò)虛痛。十一年不愈，亦痼疾矣。方藥用當歸、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜。每疼痛常發(fā)傍晚陽氣漸衰之時，喜按喜暖，此營絡(luò)虛寒，絡(luò)脈營血虧虛，失于濡養(yǎng)，不容則痛，加之寒邪入絡(luò)，肝氣凝滯，肝失疏泄，故發(fā)脅痛，辨證為脅痛虛證，營絡(luò)虛寒證。治當溫經(jīng)散寒，和營補血。方用肉桂、小茴香、丁香、干姜溫經(jīng)散寒，疏肝理氣，當歸和營補血。

1.2.2 肝風入絡(luò)證 黃某案，左脅骨痛，易饑嘔涎。肝風內(nèi)動入絡(luò)。方用生地、阿膠、生白芍、柏子仁、丹皮、澤蘭。肝腎同源，肝腎陰虛，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，故發(fā)脅痛，陰虛風動，肝風內(nèi)動入絡(luò)，故可見手足蠕動，頭暈目眩等陰虛風動之證，肝腎陰虛，不能滋養(yǎng)胃陰，胃陰虛熱，故易饑，但饑而不欲食，胃陰虧虛，故胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐涎沫。辨證為脅痛虛證，肝風入絡(luò)證，葉氏用生地阿膠方補益肝腎，養(yǎng)陰息風補絡(luò)來治療肝風入絡(luò)證。

2 辨脅痛臟腑

葉天士提出脅痛主要責之于肝膽，與肺、胃、腎有關(guān)。根據(jù)其治療脅痛的醫(yī)案，多從肝氣郁滯證、肝腎陰虛證、金不制木證、肝胃絡(luò)虛證、膽絡(luò)血滯證等證型來辨證論治。

2.1 肝氣郁滯證 肝主疏泄，肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝氣郁滯，肝氣失于條達，疏泄無能，肝氣機不暢，不通則痛，絡(luò)脈閉塞而發(fā)兩脅疼痛?！杜R證醫(yī)案指南》中“脅脹夜甚，響動則降。七情致傷之病”；“氣熱攻沖，擾脘入脅”；“勞怒動陽……當先用苦辛”。皆體現(xiàn)葉氏辨證脅痛部位在肝，七情等因素導致肝氣郁結(jié)，不通則痛。方藥中多用香附、郁金等疏肝解郁，理氣止痛。

2.2 肝腎陰虛證 肝腎同源，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木。肝腎陰虛，肝絡(luò)失滋，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，則脅部隱痛，兼證腎陰虛五心煩熱、口干等臨床癥狀。沈某案 ，“暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。肝腎陰虧?！?，“暮夜五心熱，嗌干”，說明陰虛內(nèi)熱，“左脅痛”，說明陰虛，肝絡(luò)失滋，不榮則痛。葉氏明言辨證為肝腎陰虧，病位在肝腎，病性為陰虧。選用人參、 生地、 天冬、 麥冬、 柏子霜、 生白芍，以滋陰補腎，柔肝止痛。

2.3 金不制木證 肝從左而升，肺從右而降，肝喜條達而惡抑郁，肺喜宣發(fā)而主氣機，故氣的運行與肝肺的關(guān)系密切相關(guān)，肝最怕邪郁，郁則氣滯，氣機失于調(diào)達則脅痛，肝氣升發(fā)太過，肝氣上逆，金不制木則咳血。如湯某(十八歲)，“氣逆，咳血后，脅痛”， 葉氏辨證部位在肝肺，病機為“金不制木”， 治當疏肝解郁，降逆止咳，選用降香汁(八分沖)、 川貝(一錢半)、 鮮枇杷葉(三錢)、 白蔻仁(五分)、 杏仁(二錢)、橘紅(一錢)。方中降香、白蔻仁、陳皮行肝氣，疏肝解郁，使氣逆得降；川貝、枇杷止咳化痰平喘，使肺氣得疏，制約肝氣不至升發(fā)太過。

2.4 肝胃絡(luò)虛證 肝主升，胃主降，肝木的條達與胃土的潤降存在升降的平衡與協(xié)調(diào)；胃陽明是保障人體氣血升降的重要絡(luò)脈，陽明為五臟六腑之海，其健運通降對維持全身氣血的運行以及絡(luò)脈的充盈通暢具有至關(guān)重要的作用，肝氣的疏泄條達對全身氣機的運行也起著非常重要的作用[1]。肝胃絡(luò)虛，絡(luò)脈不榮則痛，也可導致脅痛?！杜R證指南醫(yī)案》中記載“肝胃絡(luò)虛。心嘈如饑，左脅痛，便燥少血”，葉氏辨證脅痛病位在肝胃，病性為絡(luò)虛。胃熱嘈雜，影響肝氣的疏泄，故脅痛，兼見胃熱的表現(xiàn)。選用生地、天冬、枸杞、桂圓、桃仁、柏仁熬膏。加阿膠收。方中生地、天冬、枸杞、桂圓滋補肝胃之陰，滋養(yǎng)絡(luò)脈而止脅痛；桃仁、柏仁潤腸通便而治便燥；阿膠滋陰養(yǎng)血，充養(yǎng)陽明絡(luò)脈，是陽明氣血充實，氣機條暢。

2.5 膽絡(luò)血滯證 《臨證指南醫(yī)案》中記載“脅下痛犯中焦，初起上吐下瀉，春深寒熱不止，病在少陽之絡(luò)”，葉氏辨證脅痛部位在少陽膽，膽經(jīng)循行于兩脅，膽絡(luò)血瘀，不通則痛，少陽病證見寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩等癥。治當和解少陽，活血化瘀。方藥用青蒿根、歸須、澤蘭、丹皮、紅花、郁金。方中青蒿清熱除蒸，除少陽之熱；歸須、澤蘭、丹皮、紅花、郁金活血化瘀，行氣止痛。

3 辨治絡(luò)病的思想治療脅痛

關(guān)于絡(luò)病的形成過程，李景宏[2]提出絡(luò)病的形成分為兩個階段，第一階段：初病在氣，在經(jīng)，屬于氣病、經(jīng)病，與血與絡(luò)無關(guān)；只有病久了，痛久了，才進入第二階段，即久痛久病之后，才能“血傷入絡(luò)”，進入“絡(luò)病”階段。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多有論及：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛則入血絡(luò)”，“初病在氣，久病及血”，“初病在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”。他在《臨證指南醫(yī)案》中說：“初病兩年，寢食如常，今年入夏病甚。此非臟腑之病，乃由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈。大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血。久病血淤，淤從便下。諸家不分經(jīng)絡(luò)，但惡寒惡熱，宜乎無效?！?在辨治絡(luò)病時，初病在經(jīng)在氣，久病在絡(luò)在血。脅痛初起病在氣分，肝失疏泄，肝氣失于調(diào)達，肝氣郁閉則發(fā)脅痛，氣機不暢，則肝區(qū)脹痛，痛無定出；久病入血，肝經(jīng)氣血郁滯，血瘀阻氣，氣滯血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛則發(fā)脅痛，肝區(qū)痛有定處，痛如針刺。故葉氏用藥香附、郁金、降香等疏肝氣,絡(luò)脈得疏，通則不痛；用歸須、炒桃仁、澤蘭葉、柏子仁、香附汁、丹皮、穿山甲、乳香、沒藥來行絡(luò)脈瘀血，通少陽、陽明之絡(luò)，通則不痛。久病可入肝絡(luò)，血瘀氣滯，肝絡(luò)氣機運行不暢，肝失疏泄，故可致脅痛，故也可用治療絡(luò)病的方法來治療脅痛，他對久病入絡(luò)也主張用丸藥攻邪，這也是葉氏辨治脅痛的特點，給后人提供了很好的辨證脅痛的思想。

通過研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療脅痛的醫(yī)案，葉天士在治療脅痛時，主要辨虛實，辨臟腑，辨經(jīng)絡(luò)。在辨虛實時，實證有肝郁證、濕熱壅滯證、寒入絡(luò)脈證、血絡(luò)瘀痹證；虛證分營絡(luò)虛寒證、肝風入絡(luò)證等。在辨臟腑時，主要辨病在肝膽，在胃絡(luò)，在腎，在肺，辨肝氣郁滯證、肝腎陰虛證、金不制木證、肝胃絡(luò)虛證、膽絡(luò)血滯證。在辨經(jīng)絡(luò)上提出久病入絡(luò)，絡(luò)病由經(jīng)病而來，可以以辨治絡(luò)病的思想治療脅痛。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士治療脅痛的辨證論治的思想給后人留下了很大的影響，將葉氏的思想運用到臨床實踐當中也取得很好的臨床療效，葉氏的辨證論治的方劑和用藥特點也值得我們進一步去探究和學習。