雷貞妮 馮湛 崔鳳

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）異位至子宮體腔外生長(zhǎng)，是25～45歲育齡期女性常見(jiàn)的良性疾病。按組織發(fā)生和臨床表現(xiàn)不同可分為腹膜型、卵巢型和深部浸潤(rùn)型及其他部位的內(nèi)異癥4 種。其中深部浸潤(rùn)型又可分為4型，第4型浸潤(rùn)至腸道，稱為腸型子宮內(nèi)膜異位癥，直腸和乙狀結(jié)腸是最易受累的部位，發(fā)生率約3.8%～37%［1］。直腸、乙狀結(jié)腸EMs患者輕則無(wú)明顯臨床癥狀，重者可引發(fā)腹痛、排便習(xí)慣改變或周期性便血等非特異性消化道癥狀，臨床鑒別困難，易誤診為腸道腫瘤［2］。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例直腸、乙狀結(jié)腸EMs CT、MRI影像表現(xiàn)及臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高該病診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集15年1月至18年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且行CT或（和）MRI檢查的直腸、乙狀結(jié)腸EMs患者16例。年齡24～52歲，平均年齡42.2歲。病程1個(gè)月至15年。6例有剖宮產(chǎn)史，1例有子宮腺肌癥病史。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前行盆腔CT或（和）MRI 檢查。CT采用Toshiba Aquilion 64排螺旋或Philips Brilliance iCT256，管電壓 120KV，管電流250～305MAS，層厚、層距均5mm。MRI采用GE Optima MR360 1.5T，體部相控陣線圈。掃描序列包括：平掃橫斷FSE T1WI（TR/TE 484～559 ms/15ms，層厚4mm），橫斷及脂肪抑制矢狀 位FSE T2WI（TR/TE 2087～2366ms/66～70ms，層 厚4mm），橫斷FSE T1WI增強(qiáng)掃描（TR/TE 6ms/3ms，層厚5mm），掃描后矢狀、冠狀位重組，層厚4mm。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位及臨床表現(xiàn) 直腸病灶14例，乙狀結(jié)腸病灶2例。其中病灶位于腸管右側(cè)壁8例，左側(cè)壁5例，前側(cè)壁2例，整個(gè)腸壁均受累1例。10例患者感腹痛腹脹，5例排便習(xí)慣改變，4例伴便血，2例肛周痛癢，1例肛門(mén)墜脹感，另2例無(wú)任何癥狀。

2.2 CT表現(xiàn) 12例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，均可見(jiàn)腸壁不同程度增厚，3例局部管腔狹窄。CT平掃為等密度，邊界欠光整，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕中度強(qiáng)化。

2.3 MRI表現(xiàn) 13例行MRI平掃，11例加做增強(qiáng)，均可見(jiàn)腸側(cè)壁或前側(cè)壁不同程度增厚，其中形成實(shí)性結(jié)節(jié)3例、腫塊2例，3例可見(jiàn)局部管腔狹窄。MRI T1WI均呈等信號(hào)，T2WI及T2WI壓脂序列7例可見(jiàn)高信號(hào)黏膜層、低信號(hào)肌層表現(xiàn)為“蘑菇帽”征，增強(qiáng)掃描呈輕中度欠均勻強(qiáng)化；8例增厚的腸壁信號(hào)欠均勻，T2WI以低信號(hào)為主，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)腺體組織。子宮后壁或周圍組織與病灶均粘連、分界不清；7例子宮直腸陷凹可見(jiàn)粘連變淺，4例封閉消失，6例內(nèi)見(jiàn)索條、斑塊或結(jié)節(jié)狀T1WI等T2WI低信號(hào)影；6例子宮骶韌帶可見(jiàn)T1WI、T2WI低信號(hào)結(jié)節(jié)狀伴不規(guī)則增厚影；另5例卵巢可見(jiàn)囊性灶，且信號(hào)多變、欠均勻，T1WI與T2WI均呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，其中1例可見(jiàn)液-液平面，3例為雙側(cè)卵巢改變。

2.4 手術(shù)所見(jiàn)及病理診斷 14例行開(kāi)腹手術(shù)，2例行腹腔鏡，病灶均與周圍組織粘連、分界不清，11例子宮直腸陷凹可見(jiàn)不同程度粘連、封閉，6例子宮骶韌帶見(jiàn)粘連、增粗或攣縮，另外還可見(jiàn)2例單側(cè)、3例雙側(cè)卵巢的囊性改變，這5例卵巢與病變腸管粘連不清。病理大體標(biāo)本見(jiàn)受累腸壁質(zhì)硬、色灰白。鏡下12例腸壁漿膜面及肌層組織內(nèi)可見(jiàn)異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體，另4例侵及黏膜，其周圍均可見(jiàn)明顯反應(yīng)性增生的纖維組織。

3 討論

腸型EMs是指子宮內(nèi)膜樣腺體和間質(zhì)浸潤(rùn)腸壁深度至少達(dá)到漿膜下脂肪組織或靠近神經(jīng)血管分支（漿膜下叢），而浸潤(rùn)僅位于漿膜層內(nèi)者屬于腹膜型EMs［3-4］。直、乙狀結(jié)腸是腸型EMs中最常受累的［1］，本組16例術(shù)后病理示均浸潤(rùn)腸壁漿膜及肌層，其中4例深達(dá)黏膜。直腸、乙狀結(jié)腸EMs患者還會(huì)有腹痛、腹脹、便血、排便習(xí)慣改變或腸痙攣等非特異性消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可有腸梗阻；部分患者癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)［5］，本組有5例相符；其中便血是較能提示異位侵至腸黏膜的癥狀，本組4例便血病理結(jié)果均提示異位內(nèi)膜侵至黏膜。本組4例CA125升高，EMs患者血清CA125水平可不同程度升高，但多見(jiàn)于重度EMs［6-7］，還有研究［8］發(fā)現(xiàn)EMs患者血清或腹腔液中抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）的發(fā)生率為78%～80%。

當(dāng)病變距肛門(mén)近者直腸指檢可觸及質(zhì)硬無(wú)活動(dòng)腫塊，指套多無(wú)血跡。腸鏡檢查時(shí)病變未累及黏膜者可發(fā)現(xiàn)黏膜下或壁外隆起性腫物的征象，黏膜光滑或僅有充血、水腫；累及黏膜者表現(xiàn)為黏膜糜爛、潰瘍或伴出血；腸壁有纖維化則黏膜可有皺縮、聚集，多呈一側(cè)性或半周性放射狀排列；另無(wú)明顯腫塊，以狹窄為主的病變，其黏膜一般完整，除可有皺縮外無(wú)明顯破壞［9］。本組15例術(shù)前行腸鏡檢查，7例見(jiàn)黏膜下隆起性病變，5例見(jiàn)腔內(nèi)腫物，3例有腸腔狹窄。10例腸鏡下取材行活檢僅2例病理結(jié)果提示EMs，余8例均提示黏膜慢性炎癥，考慮原因可能為：腸鏡檢查在非經(jīng)期進(jìn)行，活檢取材多較表淺，且異位內(nèi)膜受激素水平影響增生、出血、脫落，經(jīng)期過(guò)后變性、退化難以識(shí)別［9］，因此單純依賴腸鏡檢查及活檢，很難得到有效的信息，導(dǎo)致與腸炎型病變或腸癌的鑒別診斷較困難。腹腔鏡結(jié)合病理活檢是診斷EMs的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因深部EMs病灶常粘連、隱蔽而難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致取材有限，且有些病變時(shí)間較久病理組織標(biāo)本無(wú)法同時(shí)觀察到間質(zhì)和腺體兩種成分，另外其為有創(chuàng)性檢查，因此應(yīng)用也有一定局限。

而影像檢查對(duì)其術(shù)前診斷有一定幫助。CT上根據(jù)病灶大小和浸潤(rùn)深度的不同表現(xiàn)為管壁增厚、形成實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，平掃為等密度，邊界欠光整，增強(qiáng)掃描由于異位病灶中有子宮內(nèi)膜血管而輕中度強(qiáng)化，病灶累及黏膜下層和肌層者可有管腔狹窄。但CT圖像無(wú)特征性表現(xiàn)，故術(shù)前定性較為困難。MRI 能幫助準(zhǔn)確定位并顯示病變大小、形態(tài)、邊緣、范圍及與鄰近組織的關(guān)系，還可以反映病變的組織成分特征，對(duì)異位病灶的診斷敏感性較高［10］。

異位的內(nèi)膜病灶隨著卵巢激素水平的變化，發(fā)生周期性充血、腫脹、甚至出血，后期血腫機(jī)化、纖維化。因此EMs病灶成分的多樣性導(dǎo)致MRI信號(hào)的多變，新鮮出血灶在T1WI和脂肪抑制T1WI中均呈高信號(hào)，腺體成分在T2WI呈高信號(hào)，纖維組織為主的病灶在T1WI和T2WI與盆腔肌肉信號(hào)相似呈等信號(hào)。因此MRI上直腸、乙狀結(jié)腸EMs表現(xiàn)為受累腸壁局限性增厚，多位于側(cè)壁或側(cè)前壁，可形成實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，并與子宮后壁或周圍結(jié)構(gòu)（陰道后穹窿或附件或腹壁）粘連、分界不清；T1WI等信號(hào)為主，可見(jiàn)散在高信號(hào)出血灶，T2WI及壓脂序列上低信號(hào)為主，可見(jiàn)散在高信號(hào)腺體成分，增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度欠均勻強(qiáng)化。另T2WI可見(jiàn)“蘑菇帽”征［11］，其是腸道受侵的特異性征象，本組7例可見(jiàn)。病灶外觀似蘑菇，由種植在固有肌層內(nèi)導(dǎo)致其局部增厚并向腸腔內(nèi)突起的T2WI低信號(hào)纖維化EMs病灶和表層的未受侵T2WI高信號(hào)黏膜和黏膜下層共同組成。有文獻(xiàn)［12］采用3D-SPACE序列進(jìn)行盆腔掃描，可以各向同性采集、任意平面重建，這或許可以多角度觀察病灶、更準(zhǔn)確、更多的觀察到“蘑菇帽”征。

MRI還可以顯示腸周盆腔內(nèi)其他部位受侵的表現(xiàn)，子宮直腸陷凹可模糊、粘連甚至封閉，內(nèi)可見(jiàn)索條、斑塊或結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，信號(hào)與腸壁病灶相似，本組11例可見(jiàn)子宮直腸陷凹的改變，6例內(nèi)可見(jiàn)索條、斑塊或結(jié)節(jié)狀T1WI等信號(hào)T2WI低信號(hào)影；宮骶韌帶可不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，雙側(cè)可不對(duì)稱性改變，其位于腹膜下，MRI多方位成像較橫軸位利于顯示，尤其在宮骶韌帶的子宮入口處觀察較為明顯，T1WI及T2WI均低信號(hào)，本組6例可見(jiàn)子宮骶韌帶T1WI、T2WI低信號(hào)結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則增厚影；陰道后穹窿壁受累可增厚、上提等。此外MRI觀察到單或雙側(cè)附件囊性病灶，多囊或囊內(nèi)有分隔，大小及壁厚薄不一，T1WI、T2WI多呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，特別是觀察到T2WI底部低、上層高信號(hào)的液-液平面時(shí)即可診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，這也有助于本病明確診斷。EMs的治療原則是減滅和消除病灶，緩解癥狀，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)［5］。因此MRI檢查報(bào)告，還可以對(duì)病變累及腸管的長(zhǎng)度、浸潤(rùn)的深度、占腸管周長(zhǎng)的百分比，以及受累腸管距肛門(mén)直腸的距離進(jìn)行具體描述，這將有利于病變治療方法的選擇及療效的評(píng)估。