1.東莞市望牛墩醫(yī)院 廣東，東莞 523200 2.暨南大學附屬第一醫(yī)院

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇。仲景首先提出烏梅丸具有溫臟安蛔的功效，主治臟寒蛔厥證，癥見脘腹陣痛、煩悶嘔吐、時發(fā)時止、得食則吐、甚則吐蛔、手足厥冷,或久瀉久利。后世方書，諸如《千金要方》《外臺秘要》《圣濟總錄》《太平惠民和劑局方》《普濟方》等均載其方，然對烏梅丸的主治病證大抵不越“蛔厥”“久利”兩條[1]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，烏梅丸雖主治“蛔厥”“久利”，但不應拘泥于此。烏梅丸當為厥陰病總方，臨床應用中，辨證施治，運用得當，則可效如桴鼓?，F(xiàn)將烏梅丸治療厥陰類便秘的臨床施治體會淺析如下。

1 烏梅丸應用研究

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》首載烏梅丸，提出其主蛔厥、久利，文中記載道：“蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜而復時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?，又主久利。”

清代以后，隨著中醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，逐漸有醫(yī)家對烏梅丸的證治提出異議，認為烏梅丸應為厥陰病主方，適用于寒熱錯雜證的治療。如柯琴[2]在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中論述：“仲景此方，本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈止吐蛔一癥……厥利發(fā)熱諸證，諸條不立方治，當知治法不出此方矣?！笔紫忍岢觥盀趺吠铻樨赎幹鞣?，非只為蛔厥之劑矣”的觀點，并得到章楠、吳鞠通等醫(yī)家的倡導。章楠[3]根據(jù)烏梅丸的組方精神與臨床實際，強調(diào)烏梅丸當為厥陰證治的主方。吳鞠通[4]所著的《溫病條辨》對烏梅丸的解釋更為精辟，謂此方為“寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?、防少陽、護陽明之全劑”，并提出“烏梅丸酸甘辛苦復法，酸甘化陰，辛苦通降，辛甘為陽，酸苦為陰”。陳修園[5]認為烏梅丸符合仲景提出的“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的原則，并根據(jù)仲景臟腑病證治的理論，進一步說明了烏梅丸治療肝虛證的機制，提出烏梅丸為“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之，則土木無忤矣”。古代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗體會對烏梅丸功效的認識多有發(fā)揮，為烏梅丸主治范圍的擴大提供了充足的理論基礎和實踐依據(jù)，對烏梅丸的臨床意義和藥用價值作出了開拓性的貢獻，對后世醫(yī)家頗有啟迪。

現(xiàn)諸多臨床醫(yī)師在此基礎上謹守病機，辨證施治，隨證化裁，使烏梅丸在臨床中治療疾病的范圍日漸寬廣，廣泛應用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等疾病的診治，常用于治療膽道蛔蟲癥、慢性菌痢、慢性胃腸炎、結(jié)腸炎等疾病，并開展了烏梅丸的相關藥理實驗研究。如吳玉泓教授治療熱錯雜、虛實夾雜之小兒嗜異癥，取烏梅丸寒熱并用、攻補兼施之效[6]；劉敏教授治厥陰上熱下寒多汗證，施以烏梅丸辛甘溫陽，酸苦泄熱，苦辛順其升降，療效顯著[7]；國醫(yī)大師周仲瑛治療食管癌化療所致寒熱錯雜型腹瀉，運用烏梅丸溫陽補虛止瀉，清熱養(yǎng)陰生津，兼以散結(jié)消腫[8]；史恒軍教授治療放射性腸炎，辨證屬虛實夾雜、濕熱蘊結(jié)，選用烏梅丸寒熱并用、攻補兼施、清熱利濕[9]；史鎖芳教授對于痰熱壅肺、復感風寒型哮喘的治療，運用烏梅丸辛溫散邪、苦寒清里、調(diào)節(jié)陰陽[10]；李士懋教授對于肝虛多寐的論治，選用烏梅丸溫補肝陽、益氣升陽[11]。盡管如此，傳統(tǒng)認識仍然束縛著烏梅丸方證的深入探析，后世醫(yī)家尊崇仲景，對烏梅丸的方義、功效闡釋及臨床應用囿于驅(qū)蛔、止利，甚至現(xiàn)行通用的《方劑學》教材及《湯頭歌訣》《醫(yī)方集解》等方書，均將烏梅丸列為驅(qū)蟲劑首方。

2 烏梅丸方證特點

烏梅丸由烏梅、蜀椒、細辛、附子、干姜、桂枝、人參、當歸、黃連、黃柏10味藥物組成。方中酸苦辛甘并進，寒熱并用，邪正兼顧。全方用藥雖多，但以烏梅為君藥，用量獨重大，取烏梅順肝木曲直作酸之性，酸甘生津，滋陰養(yǎng)血，柔肝補肝；蜀椒、細辛辛溫驅(qū)寒，是為臣藥；配辛熱之附子、干姜、桂枝溫臟驅(qū)寒，升發(fā)陽氣；又用苦寒之黃連、黃柏共奏疏泄邪熱，清解氣機逆亂所生之熱；當歸、人參補養(yǎng)氣血，且合桂枝以養(yǎng)血通脈，解四肢厥冷，均為佐藥。該方寒熱并用，補瀉兼施，邪正兼顧，酸甘生津，升降脾胃，調(diào)和中焦，使火熱去而陰不傷，起到通陽補陽作用。因此，烏梅丸在調(diào)節(jié)陰陽、恢復氣機升降樞紐方面具有重要作用，其具有溫中下二焦的功效，可溫建中陽，調(diào)理氣機，并兼顧下焦腎陽的溫補，善治肝氣虛弱，寒熱錯雜，以寒重者最為宜，對于厥陰病類的便秘，治療效果顯著。

3 便秘的概述與分類

便秘是指因大腸傳導功能失常致大便秘結(jié)不通、排出困難、排便時間或間隔時間延長的一種病證。便秘病變部位雖在大腸，但與脾、胃、腎關系密切。《內(nèi)經(jīng)》早就認識到這一點，如《素問·厥論篇》曰：“太陰之厥，則腹?jié)M臏脹，后不利?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微急，為不得前后?！薄秱摗分幸苍缬小瓣柦Y(jié)，陰結(jié)，及脾約”之稱。按照病因病機及臨床所見，便秘可分為虛實兩種，實秘包括冷秘、熱秘、氣秘3類，虛秘包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛4類，多歸為太陰、陽明病證，治療上以通腑為主，根據(jù)病機的不同祛邪或養(yǎng)正。

然厥陰病證也可見便秘之主證。厥陰病之便秘，乃因寒熱錯雜、脾胃升降失調(diào)、氣機不利所致，癥見大便不解，伴有寒熱夾雜之候，不可盲補或妄下，當施以烏梅丸辛開苦降，溫補中下二焦，使氣機暢達，則便自通。

4 烏梅丸治療厥陰類便秘理論探析

厥陰病證寒熱錯雜，雖有便秘大實之候，不可誤認陽明，錯投清瀉之劑。便秘只是一個癥候，臨床辨證當抓住病機，權衡考慮，辨證施治。烏梅丸主久利，又可通便，具有雙向調(diào)節(jié)的作用，其實質(zhì)與厥陰經(jīng)生理、病理特點息息相關。厥陰病寒熱錯雜，可出現(xiàn)或寒或熱兩種不同轉(zhuǎn)歸，必然會影響到疾病表現(xiàn)不同的寒熱兩端，或下利，或便秘。在中醫(yī)臨證中，如烏梅丸這種異病同治或反病同治的方藥并非個例，如麻黃湯發(fā)汗解表，治療風寒束表證，同時也可用于治療多汗癥。中醫(yī)治病，貴在審證求因，審因論治，當病癥千變?nèi)f化而病機卻不離其宗，當可異病同治、反病同治。

5 烏梅丸治療厥陰類便秘病案舉偶

張某，女，46歲，2018年 3月 6日初診。主訴便秘10余年，半月一解，大便如羊屎狀，排解困難，伴胃納差，喜飲溫水；平素稍勞作則頭暈頭痛，臉色萎黃伴深褐色斑點，常覺手腳冰涼、易發(fā)麻，周身乏力、欲寐，眠差；無腹脹，腹痛，小便清，時尿頻尿急，常起夜尿。月經(jīng)周期30天，3～5天干凈，量少，兼少量血塊，已孕育1子1女，子女體健。舌質(zhì)暗紅，稍胖大，苔白膩，邊齒痕，脈弦細。西醫(yī)檢查：血常規(guī)、生化全套、腫瘤四項、胃腸鏡等檢查均未見異常，消化系統(tǒng)彩超檢查提示：肝囊腫。查閱病歷，患者曾至中西醫(yī)處診治多年，西醫(yī)予以乳果糖、開塞露等藥物通瀉導滯，中醫(yī)予以麻仁丸、潤腸丸、承氣湯等方藥施治，均收效甚微，停藥后便秘反復。

臨床辨證此患者為厥陰病，上熱下寒證，應投以烏梅丸寒熱并用，邪正兼顧。處方：烏梅40g，細辛9g，干姜9g，黃連 6g，制附片 9g，當歸 6g，蜀椒（炒出煙）6g，桂枝 6g，鹽制黃柏（炒黑）9g，黨參 15g。7 劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2018年3月14日二診?；颊吲疟憷щy明顯改善，現(xiàn)大便3～4天1解，呈黃軟狀；臉色萎黃及深褐色斑點較前有所緩解改善，乏力、頭暈頭痛、欲寐、眠差、胃納差均明顯改善；仍訴手腳冰涼；舌質(zhì)紅，苔薄白，邊齒痕，脈弦細。守原方再服1月。

2018年4月15號三診?；颊叽蟊阏{(diào)，1～2天1解，黃軟便，無排便困難，胃納可，眠可，無頭痛、頭暈，無乏力、欲寐等不適，臉色紅潤，斑點明顯減少，月經(jīng)正常。手腳無冰涼，勞累后易雙下肢浮腫，休息后恢復正常，舌質(zhì)紅，苔淡白，無齒痕，脈弦遲?；颊叱霈F(xiàn)下肢浮腫，下寒較為嚴重，加大附子、干姜、黨參的用量以驅(qū)寒溫下通脈，故原方改干姜30g，制附片30g，黨參30g，余不變，7劑，每日1劑，水煎分2次服。后2018年5月21號患者致電，訴近1月來，大便正常，無不適。

臨床辨證可知該患者病機為寒熱錯雜，上熱下寒，乏力、欲寐、手腳冰涼均因陽虛所致，腎陽不足，陽虛生寒，導致下寒重，進而影響大腸，無力排便，喜飲溫水，這無疑表明了機體陰虛不足，腸道失于津液的濡潤，所以便秘難解。同時，腎陽不足，無力推動腎陰上行，腎陰無法助肝陰，故肝陰不足；肝藏血，肝陰不足導致肝藏更甚，所以排出月經(jīng)量少；氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血，血能載氣，氣血一體，肝若能藏血，亦可藏氣，肝氣郁結(jié)，則失疏泄，出現(xiàn)膽汁排泄異常，故臉色萎黃，有深褐色斑片；肝之病傳入于脾，進一步影響脾胃，因此胃納差。本身清陽不升，而濁陰不降，導致氣逆于上焦，上焦出現(xiàn)郁熱，熱擾心神，所以眠差。予以烏梅丸苦辛酸合用，寒熱并調(diào)，清溫并用。后患者下寒加重，則附子助陽，黨參補氣，干姜溫中，用量加大，溫中驅(qū)寒，調(diào)整陰陽，以平為期。

6 結(jié)語

烏梅丸清熱而不助寒，溫陽而不化火，祛邪而不傷正，扶正而不助邪，臨床運用廣泛，是調(diào)治寒熱錯雜的有效經(jīng)方，其實為和解劑，和解的是氣機的有序升降、機體的陰陽和合。醫(yī)家劉有余[12]曾言“凡陽衰于下，火盛于上，氣逆于中諸證，皆隨證施用”，指出凡有“陰陽氣不相順接”之病機，就可用烏梅丸。國醫(yī)大師蒲輔周曾強調(diào)“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治”[13]。

因此，無論是從疾病發(fā)展的角度，還是方證研究的角度，臨證都不可拘泥于單方單證，應不斷探究病機核心，方可在疾病的研究方面得到更好的進展。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所強調(diào)的“謹守病機”“無失病機”，審證求因，辨證施治，則可效如桴鼓。