許振 方玲弟 鄭琳

1.桐廬縣中醫(yī)院 浙江，桐廬 311500 2.杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，為婦科常見病、多發(fā)病之一。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸入中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“帶下”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“痛經(jīng)”及“不孕癥”等范疇，病因病機為“熱”“毒”“濕”“瘀”“寒”[1]，病性為虛實夾雜，本虛標實。許子春名老中醫(yī)為許氏中醫(yī)世家第三代傳人，從事中醫(yī)臨床工作近60年，在長期臨診實踐中，對婦科盆腔炎性疾病后遺癥的診治有深切體會，具有豐富的用藥經(jīng)驗，并已形成獨到的辨證論治體系。筆者通過搜集、整理許老辨治本病的處方用藥，對本病的幾個主要證型和許老辨治本病的常用方藥、加減變化等進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月1日至2018年6月30日于許子春名老中醫(yī)門診就診的盆腔炎性疾病后遺癥患者180例為研究對象，所有患者均符合盆腔炎性疾病后遺癥的臨床診斷標準，年齡18～60歲，平均（26.2±5.6）歲。

1.2 診斷標準 盆腔炎性疾病后遺癥診斷標準參照豐有吉等[2]主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》制訂，中醫(yī)證候診斷標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[4]制訂。濕熱交阻型主癥：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重；合并帶下量多、色黃、質(zhì)黏稠，舌體胖大，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)或弦濡小數(shù)。寒濕蘊結(jié)型主癥：小腹墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，熱熨痛減，經(jīng)行延后，量少色紫；合并帶多清稀，神疲乏力，腰骶隱痛，舌淡苔白膩，脈沉遲。濕熱毒瘀型主癥：下腹部疼痛拒按，熱勢起伏，寒熱往來；合并帶下量多、色黃、質(zhì)稠、氣臭穢，大便溏或燥結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)黯紅或舌下有瘀點，苔黃膩厚，脈弦滑或濡滑而數(shù)。

1.3 納入標準 （1）符合上述盆腔炎性疾病后遺癥診斷標準；（2）符合中醫(yī)證候診斷標準：（3）年齡18～60歲，已婚或有性生活史者；（4）知情同意并自愿接受調(diào)查者。

1.4 排除標準 （1）不符合盆腔炎性疾病診斷標準；（2）因各種原因不能或不愿參加調(diào)查的被訪者；（3）年齡＜18歲或＞60歲，或無性生活史者；（4）合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；（5）無法配合完成調(diào)查者，如合并有神經(jīng)、精神疾病者。

1.5 調(diào)查方法

1.5.1 調(diào)查表制定 根據(jù)文獻研究結(jié)果并參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]設(shè)計“盆腔炎性疾病后遺癥中醫(yī)證候四診信息調(diào)查表”和“盆腔炎性疾病后遺癥證型分類與判定自測表”，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般資料、病史、月經(jīng)和白帶情況、全身癥狀、舌苔脈象等信息，并對患者就診時腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色、質(zhì)地，白帶量、顏色、性質(zhì)以及舌苔、脈象等幾個方面的中醫(yī)證候進行計分，無癥狀為0分、很少出現(xiàn)癥狀為1分、有時出現(xiàn)為2分、經(jīng)常出現(xiàn)為3分、癥狀持續(xù)為4分，所有證候積分之和為總證候積分，總證候積分≥16分者即歸屬于相應(yīng)證型。

1.5.2 臨床調(diào)查 選取門診符合納入標準的患者作為調(diào)查對象，在知情同意的情況下，采用復(fù)合式問卷方法，進行現(xiàn)場調(diào)查。囑患者填寫“盆腔炎性疾病后遺癥中醫(yī)證候四診信息調(diào)查表”及“盆腔炎性疾病后遺癥證型分類與判定自測表”，以得到更全面的信息資料。填寫問卷時應(yīng)注意詢問方式，避免干擾，保證填寫內(nèi)容客觀準確，并向被調(diào)查者承諾調(diào)查內(nèi)容不公開，盡可能達到100%應(yīng)答。

1.6 療效判定標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，采用積分法對療效進行判斷。痊愈：治療后癥狀體征消失，總證候積分值減少≥95%。顯效：治療后癥狀體征明顯減輕，70%≤總證候積分值減少＜95%。有效：治療后癥狀體征有所減輕，30%≤總證候積分值減少＜70%。無效：治療后癥狀體征無減輕或有加重，總證候積分值減少＜30%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。以28d為1個療程，患者治療1個療程后，根據(jù)療效判定結(jié)果，提煉總結(jié)許老治療盆腔炎性疾病后遺癥的用藥經(jīng)驗和辨證論治體系。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用頻數(shù)分析法得出180例盆腔炎性疾病后遺癥患者證型的分布規(guī)律以及處方中藥物的遣方組合、用藥頻率。

2 結(jié)果

2.1 盆腔炎性疾病后遺癥患者證型分布情況 180例盆腔炎性疾病后遺癥患者中，以濕熱交阻型最多見，占40.00%：其次是寒濕蘊結(jié)型，占31.11%；再次是濕熱毒瘀型，占12.78%，前3種證型累計占患者總數(shù)的83.89%，其余證型占16.11%。見表1。

表1 盆腔炎性疾病后遺癥患者的證型分布情況

2.2 盆腔炎性疾病后遺癥中不同證型單味藥中藥使用頻次 2016年1月1日至2018年6月30日許老治療盆腔炎性疾病后遺癥各型使用中藥頻次前8名分別統(tǒng)計如下。其中濕熱交阻型中藥藥材使用頻次前8名單味藥分別為大紅藤、紅木香、焦川楝子、炒元胡、白花蛇舌草、蒲公英、忍冬藤、白英；寒濕蘊結(jié)型中藥藥材使用頻次前8名單味藥分別為大紅藤、紅木香、焦川楝子、炒元胡、淡干姜、炒小茴香、醋香附、炒烏藥；濕熱毒瘀型中藥藥材使用頻次前8名單味藥分別為大紅藤、紅木香、杜丹皮、敗醬草、蒲公英、焦川楝子、炒元胡、白英。見表2。

表2 盆腔炎性疾病后遺癥中不同證型單味藥中藥使用頻次和頻率[次（%）]

2.3 盆腔炎性疾病后遺癥患者療效 對3種主要證型進行療效評價，濕熱交阻型患者痊愈40例、顯效15例、有效10例，總有效率為90.28%；寒濕蘊結(jié)型患者痊愈32例、顯效15例、有效6例，總有效率為94.64%；濕熱毒瘀型患者痊愈11例、顯效7例、有效3例，總有效率為91.30%。見表3。

表3 盆腔炎性疾病后遺癥主要證型患者療效統(tǒng)計[例（%）]

3 討論

盆腔炎性疾病后遺癥是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，多由盆腔炎性疾病未及時診治而發(fā)生，其主要的病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成[2]，患者常表現(xiàn)為腹部墜脹疼痛、腰骶酸痛、白帶增多、月經(jīng)失調(diào)等。由于該病病程長、病情難愈、易復(fù)發(fā)，也是臨床婦科盆腔疼痛、盆腔粘連性疾病及異位妊娠、不孕的常見誘因，嚴重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。西醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥以抗感染為主，但由于抗生素的廣泛使用，細菌容易產(chǎn)生耐藥性，加之在盆腔組織藥物濃度較低，因此治療效果并不理想[6]。研究證實，中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥長期療效優(yōu)于西藥[7]，中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。

許老認為慢性盆腔炎、炎性腫塊最易纏綿反復(fù)發(fā)作，因為沖任督三脈同起胞宮，系于帶脈，約束下焦，若單純從瘀阻胞宮而論，投以活血散瘀之劑，每見乏效，甚至無效。濕，作為主要病因始終貫穿盆腔炎性疾病的病程之中，濕邪挾寒邪會生成寒濕，濕濁化熱則為濕熱之邪，當(dāng)濕熱毒邪纏綿入于血分則為瘀毒。邪毒感染而致惡血不下，蓄積胞內(nèi)，恐其邪毒瘀血伏蘊日久，易成“胞宮內(nèi)癰”。治療理當(dāng)大劑清熱解毒、利濕下行，再佐化瘀鎮(zhèn)痛，促邪外出，病有出路，方可使毒去熱清、濕除穢解，瘀血得以消散。也就是說，僅僅去瘀而不解毒、不除濕泄熱，則瘀熱毒邪穢濁易蘊交阻，肉腐互結(jié)化膿成癰，而致病情深重或纏綿難愈。盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病與證型因人而異，且發(fā)病后癥狀持續(xù)，說明盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病的關(guān)鍵在于個體差異，并且受工作、家庭、環(huán)境因素影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎性疾病后遺癥患者的證型以濕熱交阻型多見，其次是寒濕蘊結(jié)型，再次是濕熱毒瘀型，3種證型占調(diào)查患者總例數(shù)的83.89%，其余證型占16.11%，包括氣滯血瘀型、氣滯夾濕型、氣虛血瘀型、氣虛夾濕型等。并通過臨床療效評價發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用許氏家傳效驗方治療盆腔炎性疾病后遺癥濕熱交阻證型、寒濕蘊結(jié)證型和濕熱毒瘀證型療效顯著。濕熱交阻型主要應(yīng)用許氏家傳效驗方雙紅舌蒲飲加味，組方為：大紅藤30g，紅木香10g，白花蛇舌草25g，蒲公英 15g，焦川楝子 10g，炒元胡 10g，白英 15g，忍冬藤20g，碧玉散（布包入煎）10g。方中含有家傳藥對雙紅飲（紅藤與紅木香），以及二藤湯（白毛藤與忍冬藤），其中紅藤解毒消癰、活血止痛，紅木香理氣止痛、祛風(fēng)通絡(luò)，二藥相伍可增強解毒理氣止痛療效，尤適于婦科炎癥治療；白毛藤，又名白英，清熱解毒、祛風(fēng)濕、利尿，忍冬藤清熱解毒疏風(fēng)通絡(luò)，二藥配伍可加強清熱解毒疏風(fēng)的作用，對婦科疾病引起的小腹疼痛、脹滯不舒，帶下量多色黃等療效顯著。加入白花蛇舌草、蒲公英加強清熱解毒、祛濕通絡(luò)的功效。配金鈴子散行氣止痛，其中川楝子苦寒降泄，清肝熱郁火、除濕熱蘊滯、止疼除痛；延胡索辛散溫通，活血散瘀、調(diào)氣止痛，兩者伍用，相得益彰。碧玉散清肝泄熱、利濕下行。全方共奏清利濕熱、疏肝理氣、鎮(zhèn)靜止痛之功。若盆腔有炎性包塊者，加三棱、莪術(shù)、穿山甲、浙貝母；月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)遲量少者，加益母草、澤蘭葉；帶下日久量多者，加薏苡仁、炒扁豆花、芡實之類。

寒濕蘊結(jié)型主要應(yīng)用許氏家傳效驗方雙紅飲合少腹逐瘀湯加減治療，組方為：大紅藤30g，紅木香10g，制香附 10g，炒烏藥 6g，焦川楝子 10g，炒元胡10g，桂心（分沖）3g，淡干姜 5g，炒小茴香 3g，失笑散（布包入煎）10g，清炙甘草3g。方中少腹逐瘀湯中去赤芍、沒藥，加家傳藥對雙紅飲，配金鈴子散和“香附、烏藥”藥對。香附、烏藥同類理氣藥，既屬相須配伍之用，又為氣血并用之施，理氣開郁、和中止痛效增；與失笑散共行活血化瘀、行氣止痛之力；再合桂心、干姜、小茴香，溫經(jīng)散寒、調(diào)氣止痛；甘草協(xié)調(diào)諸藥。全方溫經(jīng)化濕，散寒止痛。若盆腔有炎性包塊者，加三棱、莪術(shù)、片姜黃、穿山甲；月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)遲量少者，加益母草、茺蔚子；帶下日久、清稀量多者，加薏苡仁、淮山藥、芡實之類。

濕熱毒瘀型主要應(yīng)用許氏家傳效驗方雙紅丹醬湯加味，該方取“薏苡附子敗醬湯加大黃牡丹湯”之意，原方主治腸癰癰毒成瘀，許老取其清熱解毒、消癰化瘀功效，組方為：大紅藤45g，紅木香15g，粉丹皮 10g，敗醬草 15g，白花蛇舌草 30g，連翹 12g，生薏苡仁 30g，冬瓜仁 15g，蒲公英 18g，象貝 15g，白英15g，忍冬藤 20g，赤芍 15g，川楝子（鹽水炒）10g，元胡（酒炒）10g，碧玉散（布包入煎）10g。本方在家傳藥對雙紅飲的基礎(chǔ)上，配以丹皮清熱涼血、活血化瘀，敗醬草清熱解毒、祛瘀排膿，兩藥合用增強解毒消癰之功。增入金鈴子散行氣止痛；蒲公英、象貝、白英、忍冬藤四藥清熱解毒、化濕祛瘀滌痰；連翹、白花蛇舌草、赤芍清熱除穢、散瘀止痛；薏苡仁、冬瓜仁、碧玉散健脾利濕、泄熱化濁、消癰排毒。另外，丹皮、象貝、赤芍伍用，清熱涼血、化痰祛瘀，乃疑難病癥從痰瘀相關(guān)論治，論治痰瘀不忘濕熱。全方共奏清熱利濕、解毒消癰、化瘀止痛之效。若帶下臭穢，加炒椿皮、焦黃柏、地膚子；腹脹滿，加厚樸花、炒枳殼；若血瘀重，加血竭末；若形成盆腔膿腫者，可加皂角刺、香白芷之類，或配合切開排膿等。

許老應(yīng)用雙紅舌蒲飲加味、雙紅飲合少腹逐瘀湯加減和雙紅丹醬湯加味治療盆腔炎性疾病后遺癥，不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，而且可使部分患者獲得痊愈。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，對盆腔炎性疾病后遺癥的防治已成為社會所關(guān)注的問題。本研究通過對許子春老中醫(yī)辨治盆腔炎性疾病后遺癥的處方用藥進行分析總結(jié)，提煉出一些臨床療效確切的方藥，有利于臨床應(yīng)用，同時為臨床辨治此類疾病提供了新的思路。