郭忠鳳 林曉莉

(濟(jì)南市兒童醫(yī)院整形燒傷外科 ， 山東 濟(jì)南 250022 )

新生兒化膿性肩關(guān)節(jié)炎臨床報(bào)導(dǎo)很少，以往均行抗生素靜點(diǎn)控制感染，或產(chǎn)生骨髓炎后再行切開引流，住院時(shí)間長，抗生素應(yīng)用周期長，切開引流后換藥頻繁，患兒痛苦大，且易造成關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，VSD的應(yīng)用可減少壞死組織、清除徹底、引流充分、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[1]。本文對31例應(yīng)用VSD引流術(shù)的化膿性肩關(guān)節(jié)炎進(jìn)行護(hù)理、觀察、研究探討相關(guān)的護(hù)理。報(bào)告如下。

1 臨床資料：我科自2012-2017年以來采用VSD治療新生兒化膿性肩關(guān)節(jié)炎31例，男21例，女10例。入院年齡：5-23天。收住院標(biāo)準(zhǔn)為：肩關(guān)節(jié)紅腫，活動(dòng)受限，血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白及血沉均提示感染指標(biāo)，MRI檢查示肩關(guān)節(jié)積液及部分病人有肱骨干骺端的炎癥信號。致病菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和白色葡萄球菌。17例培養(yǎng)無細(xì)菌生長。治療方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取患側(cè)三角肌處縱切口，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液并反復(fù)沖洗，其中8例術(shù)前確診合并肱骨近端干骺端骨髓炎，患兒同時(shí)行肱骨病灶處縱行切開骨髓腔1-2cm，清理髓腔內(nèi)和骨膜下膿液，一般用雙氧水沖洗后再用0.5%碘伏液浸泡5分鐘，再用VSD泡沫填充關(guān)節(jié)腔和骨髓腔，覆蓋創(chuàng)面，將負(fù)壓引流輔料的引流管連接負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)為0.017-0.06mpa。

2 方法：(1)術(shù)前護(hù)理。因患者均為新生兒，故護(hù)理團(tuán)隊(duì)中特邀請小兒骨科主任醫(yī)師和營養(yǎng)師各1名做護(hù)理指導(dǎo)。新生兒肩關(guān)節(jié)感染有如下原因，包括分娩時(shí)過度牽拉、局部皮膚感染以及全身性病變等因素。往往伴有發(fā)熱和肢體活動(dòng)受限，開始時(shí)不易引起家長的注意，當(dāng)孩子持續(xù)出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)形成關(guān)節(jié)積液。其家長多初為人父母，沒有任何護(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)，對孩子不敢觸碰。所以，在護(hù)理工作中，反復(fù)告知各種術(shù)前注意事項(xiàng)尤為重要，一定要根據(jù)患兒的生理特點(diǎn)，詳細(xì)講解并親自示范對患兒的護(hù)理，包括洗澡、更換衣服、喂奶姿勢等。及時(shí)消除家長的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，耐心解答其提出的各種問題，鼓勵(lì)家長正確面對患兒的病情，了解治療的目的和方法，確保能夠積極配合治療。同時(shí)配合完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作：按時(shí)給患兒禁飲食、局部的皮膚消毒清理等，減少因?yàn)樾律鷥浩つw油脂較多，術(shù)后發(fā)生透明膜粘合不緊而出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。(2)術(shù)后護(hù)理。由于部分患兒同時(shí)存在肱骨干近端骨髓炎，手術(shù)過程中采用肩關(guān)節(jié)腔和肱骨干同時(shí)開窗持續(xù)負(fù)壓引流。所以，正確及時(shí)觀察患兒的負(fù)壓引流裝置是否通暢極其重要，嚴(yán)格調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍(0.017-0.06mpa)?；純郝樽砬逍押?，由于疼痛原因會(huì)持續(xù)哭鬧，肢體不停抖動(dòng)。在適量水合氯醛鎮(zhèn)靜的情況下，耐心安撫和肢體約束是必要的，但一定要注意患兒肢體的血運(yùn)情況，患兒持續(xù)哭鬧會(huì)加重汗液排出，加之肢體頻繁抖動(dòng)往往會(huì)使引流貼膜處松動(dòng)，產(chǎn)生漏氣現(xiàn)象，影響治療效果。所以，要適當(dāng)控制房間的溫度，最好用拱形護(hù)理支架放在患兒身體上方，覆蓋適量被褥控制溫度。同時(shí)要加大巡視力度，密切觀察負(fù)壓引流瓶中流出的液體量以及種類(滲液、膿液還是血液)，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)師處理。一旦發(fā)現(xiàn)漏氣，要及時(shí)更換負(fù)壓引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。術(shù)后患兒需要平臥以便于引流，故在喂養(yǎng)后易出現(xiàn)嘔吐情況，一定要注意防止患兒嗆咳并保持皮膚貼膜處清潔、干燥，以免造成感染隱患，影響引流裝置的正常效果。(3)患兒家長的飲食要求和配合護(hù)理。提倡為患兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，要求乳母在保證休息的情況下，緩解心理壓力，多食用高蛋白、高熱量、易消化的食物，以保證乳汁的營養(yǎng)含量。由于患兒佩戴引流裝置不易抱起，母親要注意喂哺的姿勢，避免觸碰或壓迫到引流管，或因母親睡眠后忽視致引流管脫落。由于患肢在強(qiáng)迫體位，加之皮膚細(xì)嫩油脂性分泌物較多，清理不及時(shí)易造成局部瘙癢導(dǎo)致患兒哭鬧不止，故應(yīng)勤翻身和變換肢體位置，并經(jīng)常進(jìn)行皮膚暴露部位的清洗。(4)新生兒病情變化快，術(shù)后要密切觀察其生命體征，特別是體溫的變化，它能及早提示治療的情況和是否合并感冒。術(shù)后肢體末梢血液循環(huán)，運(yùn)動(dòng)情況，還要觀察負(fù)壓引流裝置內(nèi)液體的性質(zhì)、顏色、以及總量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，要嚴(yán)格交接班，以便確定液體的出入平衡。

3 結(jié)果：31例新生兒肩關(guān)節(jié)炎均采用了VSD引流術(shù)，包括7例同時(shí)合并肱骨干骨髓炎者。平均7天更換負(fù)壓引流1次，住院時(shí)間平均為14天。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白和MRI均無感染指標(biāo)。肩關(guān)節(jié)外觀及活動(dòng)均正常，其中29例得到3個(gè)月以上隨訪無并發(fā)癥產(chǎn)生。

4 結(jié)論：新生兒化膿性肩關(guān)節(jié)炎發(fā)病率低，但是由于患兒抵抗力低，易于并發(fā)骨髓炎，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。所以及時(shí)正確的治療非常關(guān)鍵。配合科學(xué)細(xì)致的護(hù)理方法不但能夠減輕患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能夠直接影響患兒疾病的預(yù)后。結(jié)合新生兒的生理特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理，并對患兒家長的關(guān)懷及指導(dǎo)貫穿于VSD護(hù)理始終，規(guī)范臨床技術(shù)操作是提高護(hù)理質(zhì)量和保障護(hù)理安全的重要舉措[2]。做到精準(zhǔn)、簡易、快捷、有序是疾病恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。