李珂熠，劉厚穎*，李正勝，王 葉

（貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000）

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）系指各種原因?qū)е碌拇罅康鞍啄颍ǎ?.5 g/d）、低蛋白血癥（＜30 g/L）、水腫、高脂血癥。其中大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷的必備條件，具備這兩條再加水腫和（或）高脂血癥NS診斷即可成立。從病因上將NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性腎病綜合征指病因不明的一類腎病綜合征，是原發(fā)性腎小球疾病的最常見臨床表現(xiàn)。目前INS主要治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主[1]。

中醫(yī)雖無腎病綜合征病名，但從臨床癥狀上看，屬于中醫(yī)“水”、“水病”、“水腫”范疇。李正勝教授在治療腎病綜合征方面經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨李正勝教授侍診一年，受益良多，現(xiàn)將教授治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

李正勝教授認(rèn)為腎病綜合征與《內(nèi)經(jīng)》中“水”的描述甚為相似，《靈樞·水脹》曰“水始起也，目窠上微腫……足脛腫，腹乃大，其水已成矣”?！吨T病源候論》謂“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈盈，滲透皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。元·朱丹溪將水腫歸納為“陽水”、“陰水”兩大類，根據(jù)腎病綜合征臨床癥狀屬于“水腫病—陰水”范疇?！兜は姆āに[》云“治濕當(dāng)利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死?！辈⒅刑岢鲋委熕[應(yīng)健運(yùn)脾氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白屬于中醫(yī)“精微”范疇，是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，《金匱真言論》“夫精者身之本也，宜藏不宜泄”，當(dāng)這種“精微物質(zhì)”失于封藏，隨尿液排除體外，即為“蛋白尿”。腎藏先天之精，脾主后天水谷精微運(yùn)化，故五臟中統(tǒng)攝精微物質(zhì)的關(guān)鍵在脾、腎兩臟。李正勝教授認(rèn)為脾腎兩虛是腎病綜合征的基本病機(jī)。

2 運(yùn)脾調(diào)精

李正勝教授根據(jù)五臟六腑生理、病理相互關(guān)聯(lián)的藏象整體觀，認(rèn)為腎病綜合征不限腎之本臟，后天之本的虧虛也是重要致病因素，是故從脾論治，運(yùn)脾調(diào)精為法，在臨床治療腎病綜合征效果斐然。

脾主運(yùn)化，《素問》謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛不能制水，濕困脾土，脾胃失司升降，腎失蒸騰開闔，故水濕泛溢。腎為先天之本，脾為后天之本，先、后天相互滋養(yǎng)，脾主運(yùn)化水谷精微，“運(yùn)”指脾對飲食的消化、吸收、布散、轉(zhuǎn)化作用，既物質(zhì)代謝；“化”指脾對飲食的消化吸收、精微物質(zhì)化生為氣血津液等維持生命活動的基本物質(zhì)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖脂代謝理論相吻合。脾的運(yùn)化有賴于腎陰陽之氣，而腎所藏先天之精，有需后天之脾胃運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)?！暗鞍住笔侨梭w的精微物質(zhì)，該物質(zhì)是脾通過運(yùn)化將水谷轉(zhuǎn)化而來，由腎臟封藏，若脾腎氣虛，則運(yùn)化無力，攝納失職，導(dǎo)致精微物質(zhì)生成不足，精微物質(zhì)外流，發(fā)生蛋白尿，大量蛋白自尿液漏出發(fā)生低蛋白血癥，血清蛋白減少引起水液潴留，低蛋白血癥刺激肝臟使脂質(zhì)合成增加發(fā)生脂代謝紊亂。因此，李正勝教授立足脾胃，健脾助運(yùn)，調(diào)理脾胃升降，補(bǔ)腎固精，先天之精和后天之精同補(bǔ)，使精微輸布如常，以運(yùn)脾調(diào)精為法，在四君子湯合參芪地黃湯加減，治療NS。

3 驗(yàn)案舉隅

病案一：患者江某，女，71歲， 218年4月25日初診，主訴：顏面、雙下肢水腫伴泡沫尿1周。為求中醫(yī)治療，就診于我科，診斷為“腎病綜合征”。就診時見顏面、雙下肢凹陷性水腫，尿中泡沫增多，不易消散，伴氣短、乏力，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。24小時尿蛋白定量：3.79 g/24 h；血清白蛋白：總蛋白43.0 g/L，白蛋白20.0 g/L；血脂：總膽固醇9.74 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.26 mmol/L；腎功能：未見明顯異常；腎穿刺結(jié)果：膜性腎病Ⅱ期。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫病，辨證屬脾腎氣虛證。以補(bǔ)脾益腎，運(yùn)脾調(diào)精為法，方用四君子湯和參芪地黃湯加味，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，茯苓10 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，冬瓜皮15 g，大腹皮15 g，8劑，水沖服，日1劑，分3次服。2018年5月2日二診：患者顏面、雙下肢水腫較前消退，泡沫尿，氣短、乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。24小時蛋白尿：2.10 g/24 h，處方：延用原方加減，加用陳皮，法夏，減少大腹皮、冬瓜皮用量，加陳皮6 g，法夏9 g，大腹皮10 g，冬瓜皮10 g，8劑，服法同前。2018年5月10日三診：患者顏面、雙下肢水腫基本消退，泡沫尿較前明顯減少，氣短乏力基本消失，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查24小時尿蛋白：0.88 g/24 h；肝功能：總蛋白54.0 g/L，白蛋白21.7 g/L，總膽固醇9.76 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.01 mmol/L。上方去大腹皮、冬瓜皮，10劑，服法同前。

按語：患者年老，先天之精漸虛，后天失于調(diào)養(yǎng)，脾氣虧虛，運(yùn)化無力，升降失職，氣血化生乏源，無力滋養(yǎng)先天之精，腎精虧虛，固攝無權(quán)，脾不升清、腎不藏精，則精微下泄，發(fā)生蛋白尿。腎失開闔，濁陰不化，水濕泛溢四肢肌表，則見顏面四肢水腫。治療以補(bǔ)脾益腎，運(yùn)脾調(diào)精為法，運(yùn)用四君子湯健脾益氣，復(fù)脾運(yùn)化之力，水谷之源得充，精微代謝如常，參芪地黃湯具有滋陰補(bǔ)腎，益氣健脾之效，補(bǔ)腎填精，益氣固脫，健脾升清，腎藏精，脾升清，精微不瀉，水濕得化。水腫較重，故加冬瓜皮、大腹皮利水消腫。二診患者水腫漸消，尿中泡沫未減，故仍以運(yùn)脾益腎調(diào)精為主，利水消腫為輔，減少冬瓜皮、大腹皮用量，加用陳皮、法夏行氣燥濕，調(diào)整脾胃氣機(jī)助運(yùn)化。三診患者顏面、雙下肢水腫消退，泡沫尿明顯減少，氣虛癥狀基本消失，故去大腹皮、冬瓜皮。李東垣認(rèn)為腎主水、藏精都須脾陽推動、固攝，脾胃損，無以運(yùn)化水谷精微，氣血化生乏源，則腎精虧虛，攝納之力不足，腎失封藏，發(fā)為疾病，故治療應(yīng)以運(yùn)脾調(diào)精為本。

病案二：患者王某，女，26歲，2018年5月3日初診，主訴：反復(fù)顏面、雙下肢水腫伴泡沫尿4年，復(fù)發(fā)加重3天?；颊?年前于我院住院治療，未行腎臟穿刺，診斷為“腎病綜合征”，住院期間，予“醋酸潑尼松40 mg，來氟米特30 mg”治療，癥狀緩解后出院，遵醫(yī)囑逐漸減量至停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。4年間復(fù)發(fā)2次。3天前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴泡沫尿，肢軟乏力，少氣懶言，精神納眠欠佳。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。我院查生化全套回示：總蛋白36.4 g/L，白蛋白20.0 g/L，總膽固醇8.83 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L，24小時尿蛋白定量：3.8 g/24h；腎臟穿刺：符合微小病變性腎病合并輕度系膜增生性腎小球腎炎。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫病，辨證屬脾腎氣虛證。以補(bǔ)脾益腎，運(yùn)脾調(diào)精為法，方用芪錦顆粒加味，處方：地錦草15 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，冬瓜皮15 g，大腹皮15 g，8劑，水沖服，日1劑，分3次服。2018年5月11日二診：患者顏面雙下肢水腫較前明顯消退，尿中泡沫較前減少，仍感肢軟乏力，飲食不香，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)滑。復(fù)查生化全套回示：總蛋白44.8 g/L，白蛋白23.5 g/L，總膽固醇8.83 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L；24小時尿蛋白定量：2.4 g/24 h。處方：延用原方加減，去大腹皮、冬瓜皮，加藿香、佩蘭、陳皮、法夏，加藿香15 g，佩蘭15 g，陳皮6 g，法夏9 g，8劑，服法同前。8劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按原方服用。

按語：患者腎病綜合征診斷明確，患者水腫反復(fù)發(fā)作，脾虛不能制水，水濕妄行，流遍四肢，水濕困阻中焦，脾虛更甚，不能運(yùn)化，水谷之?？仗?，氣血精微不能化生，而致腎精虧虛。脾腎虧虛，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，清者化濁，行者阻而不同，則見水濕泛溢肌表，精微隨小便漏出?；颊呒嬗虚L期服用糖皮質(zhì)激素等藥物損傷脾胃，故兼見肢軟乏力，少氣懶言，納差。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)，辨證為脾腎氣虛。治療上從健脾益氣入手，運(yùn)用四君子湯和參芪地黃湯加減，方中以地錦草、黃芪為君藥，苗藥地錦草，苗醫(yī)常用地錦草治療小兒疳積，視為大補(bǔ)脾氣之品，方中加入地錦草意在補(bǔ)益中宮，健運(yùn)脾氣，與黃芪同用增強(qiáng)益氣健脾之功效，脾氣得運(yùn)，水濕得化，精微輸布得調(diào)。黨參、白術(shù)、茯苓組成四君子湯，是健脾益氣，能健脾祛濕，助運(yùn)脾氣。參芪地黃湯，補(bǔ)腎益氣，利濕而瀉腎濁?；颊咚[較重，故予冬瓜皮、大腹皮利水消腫。二診患者水腫漸消，蛋白尿較前減少，故去冬瓜皮、大腹皮，患者仍感肢軟乏力，少氣懶言，納差，根據(jù)舌脈，屬濕困脾胃，故加藿香、佩蘭芳香化濕，陳皮、法夏行氣化濕，健運(yùn)脾氣。本病例從脾論治NS，從脾論治，抽絲剝繭，緩緩而圖，反而病情趨穩(wěn)定，對NS這樣的疑難之疾，中醫(yī)之功確不能小覷。

4 討 論

西醫(yī)治療NS以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主要治療藥物。雖然糖皮質(zhì)激素治療是治療NS的“王牌”但仍不能全面覆蓋，中藥湯劑做到了很好的補(bǔ)充。李正勝教授在NS的治療和研究過程中，對中西醫(yī)結(jié)合治療NS的有效性及安全性作了深入的研究，認(rèn)為脾腎氣虛是NS基本病機(jī)，提出以“運(yùn)脾調(diào)精”為治法，以四君子湯合參芪地黃湯為基礎(chǔ)方，黃芪的現(xiàn)代藥理研究頗多，在降尿蛋白方面療效確切[2]。有研究證實(shí)，黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣的藥物有增強(qiáng)免疫力，減少蛋白尿的作用[3]。經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐證明，“運(yùn)脾調(diào)精”法療效確切，能改善患者的臨床癥狀，減少尿蛋白，減輕高脂狀態(tài)，有效地延緩NS的進(jìn)展，保護(hù)腎臟。