莊恒忠

1 病例資料

患者，男，38歲。2017-01-06就診。

患者近2年來反復出現(xiàn)胃痛，多次在某醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡檢查診斷為慢性胃炎，經(jīng)用多種藥物治療，胃痛仍經(jīng)常發(fā)作。3個月前因飲食不當胃痛發(fā)作，癥狀逐漸加重，10 d前在某醫(yī)院復查胃鏡，診斷為食管潰瘍，遂來我院求助中醫(yī)治療。

來診時癥見：胃痛時作，進食后更加明顯，有時燒心，不噯氣，不泛酸，惡心，納食可，大便不成形，睡眠可，舌質暗紅，苔薄白，脈細滑。

胃鏡檢查：食管舒縮功能好，齒狀線上方右側壁可見一條狀潰瘍，表面覆白苔(活檢2塊)。

病理：(食管)淺表黏膜慢性炎癥，有糜爛，鱗狀上皮增生。

辨證診斷為脾虛氣滯導致的食管潰瘍及胃炎，治療當以健脾益氣，疏肝解郁，理氣止痛為主。

2 治療方法

2.1 初診治療 處方：柴芍六君湯加減。柴胡10 g，酒白芍15 g，黨參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹參15 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，隔山消10 g，莪術10 g，烏賊骨10 g，甘草5 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次飯前溫服。

2.2 復診治療 服藥14劑后，患者胃痛已無明顯癥狀，飲食正常，大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。守前方續(xù)服。

2.3 三診治療 續(xù)服30劑后，患者感冒咽痛、胃痛，惡心嘔吐，反酸，胸悶，納食正常，大小便正常，舌質紅，苔薄白，脈細滑。考慮目前肝胃郁熱明顯，故擬疏肝解郁、和胃降逆處方。

處方：柴胡10 g，酒白芍15 g，郁金10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，丹參15 g，生蒲黃15 g(布包)，醋五靈脂15 g，醋延胡索10 g，酒川楝子10 g，瓜蔞皮10 g，旋覆花6 g(布包)，馬勃6 g(布包)，浙貝母10 g，烏賊骨10 g，八月札15 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.4 四診治療 服藥14劑后，癥狀減輕，不惡心，有時脘中不適，納食正常，大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。仍用上方加減。

處方：柴胡10 g，酒白芍15 g，郁金10 g，法半夏10 g,陳皮10 g，蒲公英15 ，丹參15 g，醋延胡索10 g，酒川楝子10 g，瓜蔞皮10 g，馬勃6 g(布包)，莪術10 g，浙貝母10 g，烏賊骨10 g，八月札15 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.5 五診治療 服藥14劑后，胃已不痛，偶有劍突下按壓痛，不惡心，不噯氣，有時脘中不適，納食及大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈細。

處方：黨參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹參15 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，生蒲黃15 g(布包)，醋五靈脂15 g，瓜蔞皮10 g，三七粉3 g(沖服)，酒川楝子10 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.6 五診治療 服藥7劑后，不適癥狀皆無，復查胃鏡，食管無病變，隨訪6個月無復發(fā)。

3 討論

食管潰瘍是指由不同病因引起的食管各段黏膜層、黏膜下層甚至肌層破壞而形成的壞死性病變[1]。其可見于任何年齡，但以中老年人居多，男性發(fā)病率高于女性(3.55∶1)[2]。食管潰瘍的臨床表現(xiàn)多樣，多見為胸骨后疼痛、胸骨后梗阻感、反酸、吞咽困難、上腹部疼痛，有些患者甚至以嘔血、黑便為首發(fā)表現(xiàn)，而亦有部分患者無明顯臨床癥狀，且其病因復雜，給診斷和治療帶來一定的困難[3]。食管潰瘍發(fā)病機制目前尚不明確，研究認為可能與食管黏膜自身防御、修復功能和外界損害因素之間的失衡有關[4]。

中醫(yī)學認為，食管潰瘍屬于中醫(yī)胸痹、胃脘痛、噎膈、反酸等病癥范疇，其發(fā)病與精神因素、飲食不節(jié)及素體脾胃虛弱等因素密切相關，病變部位在胃、脾，與肝關系密切。《素問·刺禁論》曰：“胃為之市。”即胃是受納、腐熟水谷的場所，一旦飲食不當，則將影響胃氣的通降功能。本案患者胃痛2年，且因飲食不當而復發(fā)，正是因食而胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛，此即《靈樞·邪氣藏府病形》“胃病者……胃脘當心而痛”之謂?！鹅`樞·百病始生》云“卒然多食飲則腸滿”，故胃痛在進食后加重；胃失和降，胃氣上逆，故致惡心；胃與脾相表里，胃病通脾，影響脾之健運，故大便不成形。此患者病已2年，有入絡、化熱兩種趨勢，前者即《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所謂“數(shù)年痛必入絡”故舌象兼暗；后者即《丹溪心法·心脾痛》 所謂“大凡心膈之痛，須分新久……若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火……”，故燒心而舌質兼紅。脈細滑，乃氣虛有熱之象，其病位在脾胃，與肝密切相關；其病虛實夾雜，虛在脾，實在氣滯、瘀阻、郁熱。治療上用黨參、白術、茯苓、甘草健脾益胃；法半夏和胃降逆；柴胡、陳皮、隔山消理氣止痛；白芍緩急止痛；丹參、莪術化瘀通絡止痛；蒲公英、白花蛇舌草清解郁熱；烏賊骨制酸止痛。全方與病機絲絲入扣，故很快緩解癥狀。三診因感冒而使癥狀加重，蓋因風為木氣，內(nèi)通于肝。在風邪侵襲肌體之時，因肝屬木，其用為陽，肝氣從乎風邪之動而大盛，從而使病機轉化為肝胃郁熱，即《素問·生氣通天論》 “風客淫氣……邪傷肝也”之謂，故擬處方以疏肝解郁、和胃降逆，故取得良效。