殷利 周鑫 張帥 劉春娟 黃秀華 陳珊珊

近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增加[1]，據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2015年全球新增結(jié)直腸癌患者170萬[2]；中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的高發(fā)年齡為60～74歲[3]。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增加，腸造口患者也不斷上升。德國每年新增造口患者3.1萬人[4]，美國現(xiàn)在有超過100萬的造口人群[5]，英國有12萬造口人群，每年新增造口患者2.1萬[6]；我國每年新增的腸造口患者大約10萬例，累計(jì)數(shù)量超過100萬例，并呈逐漸上升的趨勢[7]。有研究顯示造口術(shù)后1年內(nèi)，常見的并發(fā)癥有造口周圍皮膚并發(fā)癥(6%～80%)、造口旁疝(0～40%)、造口回縮(1%～24%)、造口脫垂(0～10%)和造口壞死(0～7%)[8]等。其中，造口周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥是最常見的腸造口術(shù)后并發(fā)癥[9]，且?guī)缀跛性炜诨颊叨加锌赡艹霈F(xiàn)造口周圍皮膚問題，無論其居住地區(qū)、造口類型或所用的造口護(hù)理用品如何[10]。腸造口對患者及其家屬或照護(hù)者來說都是極大的改變和挑戰(zhàn)，造口相關(guān)問題(如皮膚并發(fā)癥)治療不及時(shí)，會讓造口者感到不舒適和/或疼痛，增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量；受損的皮膚會降低造口袋的粘貼性，使得皮膚損傷加重，形成惡性循環(huán)[11]。老年人由于其逐漸老化的生理狀態(tài)，其造口周圍的皮膚護(hù)理具有不同的特點(diǎn)，現(xiàn)將老年造口患者造口周圍皮膚護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下，以期為開展相關(guān)臨床工作提供借鑒。

1 老年腸造口患者造口皮膚特點(diǎn)

造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要包括社會人口學(xué)因素中的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和經(jīng)濟(jì)收入等因素，以及疾病本身、造口產(chǎn)品和皮膚原有的狀態(tài)等其他相關(guān)因素。Pittman等[12]對239名退伍軍人研究發(fā)現(xiàn)，年齡、造口定位、術(shù)前教育、造口術(shù)類型、造口術(shù)的原因、手術(shù)后的時(shí)間、合作狀態(tài)、就業(yè)和收入與造口術(shù)后并發(fā)癥、皮膚問題、滲漏和適應(yīng)困難有關(guān)。Hellman等[13]對在紐約西奈山醫(yī)院的93名腸造口術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡和造口皮膚問題之間存在直接的關(guān)系，年齡是造口周圍皮膚問題的一個風(fēng)險(xiǎn)因素，老年人皮膚問題的患病率更高。2016年英國學(xué)者Russell[14]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)對2 631名造口患者的活動狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60歲以上的造口患者活動總體減少，部分60歲以下的造口患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎的緣故活動少；建議加強(qiáng)防止糞便滲漏的管理，因滲漏會引起造口周圍皮膚炎癥。造口術(shù)后還應(yīng)對飲食進(jìn)行控制以減少并發(fā)癥的發(fā)生，老年人會因?yàn)樯攀晨刂撇划?dāng)發(fā)生造口并發(fā)癥；且因老年人存在自我管理缺陷，從而增加照護(hù)者負(fù)擔(dān)[15]。

2 造口周圍皮膚并發(fā)癥的類型和原因

Agarwal等[11]報(bào)道，造口周圍皮膚并發(fā)癥主要包括接觸性皮炎、機(jī)械性皮膚損傷(皮膚剝離)、過敏性皮炎、毛囊炎、真菌性皮疹、皮膚浸漬及膿皮病等。Jayarajah等[16]對造口患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)常見的造口術(shù)后長期并發(fā)癥是造口脫垂、皮膚剝離及造口旁疝。

2.1 接觸性皮炎 接觸性皮炎是造口周圍皮膚并發(fā)癥中最常見的問題，Sung等[17]對1 170例造口患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)刺激性接觸性皮炎的發(fā)生率為15.5%，主要是因排泄物對造口周圍皮膚的刺激造成，造口產(chǎn)品的摩擦也是重要原因之一[18-19]。造口類型不同，接觸性皮炎的發(fā)生率也不同，Russell[14]研究發(fā)現(xiàn)回腸造口皮膚炎癥發(fā)生率高于結(jié)腸造口，這與回腸造口分泌物多、富含消化酶對皮膚的刺激有關(guān)。但Moriyasu等[19]研究顯示回腸造口與結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而襻式結(jié)腸造口比末端結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的可能性低。

2.2 機(jī)械性皮膚損傷(皮膚剝離) 造口袋選擇不恰當(dāng)，強(qiáng)行從皮膚剝離，或者頻繁的更換造口袋都會導(dǎo)致機(jī)械性的損傷皮膚。隨著年齡的增長，皮膚對造口材料、清潔劑和機(jī)械裝置的敏感性更高；造口產(chǎn)品使用過程中對皮膚的機(jī)械摩擦、不正確的去除方法、清潔方法都會導(dǎo)致老年人本就敏感的皮膚變得更加脆弱。去除造口袋的過程中動作粗魯、未使用粘膠去除劑而暴力撕除底盤，會導(dǎo)致造口周圍皮膚剝離性損傷。易慧等[20]對住院和門診的造口患者知識需求進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，排在前3位的?？浦R需求為造口袋更換技巧(占93.1%)、造口并發(fā)癥的預(yù)防(占92.1%)、造口及造口周圍皮膚護(hù)理(占87.1%)；生活知識方面排在前3位的是飲食(97.0%)、穿衣(占65.3%)、運(yùn)動鍛煉(占48.5%)。由此可見造口者會由于知識缺乏而導(dǎo)致自護(hù)能力下降，尤其是老年人，知識缺乏加上視力障礙等，導(dǎo)致造口護(hù)理困難。此外，老年人皮膚的感覺差，出現(xiàn)皮膚剝離性損傷可能發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，導(dǎo)致造口周圍皮膚情況更糟。

2.3 過敏性接觸皮炎 過敏性接觸皮炎較為少見，估計(jì)患病率僅為0.6%[21]。van Hecke等[22]報(bào)道一例對造口袋中的Tinuvin P過敏，Tinuvin P是一種紫外線吸收劑，用于穩(wěn)定塑料和其他材料(化妝品、洗滌劑、蠟)，防止變色和降解。De Pablo等[23]發(fā)現(xiàn)對造口袋中二氨基二苯甲烷導(dǎo)致過敏性接觸性皮炎的現(xiàn)象。Parslew等[21]報(bào)告了對水膠體中的聚異丁烯過敏的案例，這是一種合成橡膠，所有的造口器具都含有聚異丁烯，它能增強(qiáng)水膠體對皮膚的干性黏附力。Heskel[24]和Scalf等[25]均報(bào)告了對Gantrez過敏的病例，Gantrez是一種重要的專利聚合物，能夠在潮濕的地方起黏貼作用，它能在這些黏貼困難的表面上形成薄膜，當(dāng)用于黏合劑時(shí)，可以增加特殊性附著力和剪切強(qiáng)度，使潮濕部位也能黏貼造口產(chǎn)品。Beck等[26]報(bào)道6例造口周圍皮膚的過敏反應(yīng)的患者，均是對造口袋成分中的環(huán)氧樹脂過敏，經(jīng)調(diào)查證實(shí)環(huán)氧樹脂是一種強(qiáng)有力的接觸性致敏物質(zhì)。除了對造口袋和黏貼底盤成分過敏外，還有對除臭劑過敏的現(xiàn)象，除臭劑內(nèi)含有香茅油引起2名造口者發(fā)生過敏性皮炎[20]。Martin等[27-28]通過文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為造口周圍皮膚是過敏性接觸性皮炎發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)部位，皮膚如果有預(yù)先存在的刺激性接觸皮炎，加上造口裝置在閉塞條件下使用，易發(fā)生過敏性接觸性皮炎。已被確定為造口周圍皮炎的過敏原，包括環(huán)氧樹脂、聚異丁烯、二氨基二苯基甲烷、橡膠、羊毛脂和香料等。并且造口除臭劑中的香茅油成分還引起照護(hù)者也出現(xiàn)手指和面部皮炎，應(yīng)該避免應(yīng)用含有諸如芳香劑和環(huán)氧樹脂等確認(rèn)的致敏物質(zhì)的產(chǎn)品進(jìn)行造口周圍護(hù)理。Scalf等[25]認(rèn)為識別和避免特定的過敏原可以極大地改善造口術(shù)患者的造口周圍的過敏性接觸性皮炎；Parslew等[21]建議，對目前被認(rèn)為是因滲出液刺激引起的造口周圍皮炎的患者，也要考慮造口產(chǎn)品和皮膚保護(hù)劑的過敏性。因此，應(yīng)該對具有造口周圍皮炎的患者進(jìn)行造口護(hù)膚劑檢測，以確定是否需要移除或更換這些產(chǎn)品。此外，制造商提供產(chǎn)品說明書應(yīng)標(biāo)注所有成分，以助于識別新的過敏原和刺激物。

2.4 其他造口周圍皮膚并發(fā)癥 造口周圍其他皮膚并發(fā)癥包括牛皮癬加重、毛囊炎、真菌性皮疹、皮膚浸漬及膿皮病等原有皮膚病的情況，這些并發(fā)癥的發(fā)生，均與造口皮膚暴露于糞便或尿液以及造口袋磨損有關(guān)。可表現(xiàn)為特異性皮炎、脂溢性皮炎和牛皮癬等原有皮膚疾病受到刺激惡化。牛皮癬只發(fā)生在造口周圍的皮膚上，除了與遺傳傾向有關(guān)外，機(jī)械創(chuàng)傷、病毒感染、藥物和造口袋的壓力等各種因素也被認(rèn)為是牛皮癬發(fā)病或加重的因素。此外皮膚的遮擋可能引起牛皮癬的爆發(fā)或加重[21]。Nielsen等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，氧化鋅會使經(jīng)皮失水增加、皮膚含水減少，且氧化鋅黏合劑會使皮膚表皮增厚。毛囊炎發(fā)生在造口黏附設(shè)備移除或剃毛時(shí)，毛發(fā)多的人易發(fā)生，男性多于女性；真菌性皮疹因造口皮膚溫暖、潮濕、肥皂清潔皮膚破壞其酸性環(huán)境、局部抗生素使用導(dǎo)致正常菌群破壞、全身抗生素使用等原因，會引起患者造口周圍皮膚發(fā)癢、燒灼感[11]。

3 造口周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 健康教育 董燕艷等[30]對100例老年結(jié)腸造口患者造口護(hù)理知識調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年造口患者對相關(guān)知識的掌握程度整體較差，存在相關(guān)知識缺乏的問題；28%的患者需要他人協(xié)助或完全依賴他人完成護(hù)理造口。Hubbard等[31]對225例造口患者進(jìn)行造口優(yōu)先關(guān)注問題的在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造口袋泄漏問題被列為最優(yōu)先的問題，因造口袋泄露會造成多種造口周圍皮膚并發(fā)癥。不同造口術(shù)后時(shí)期其健康知識需求也不同。薛瑜等[32]的調(diào)查顯示，造口術(shù)后一周知識需求主要為自我護(hù)理知識、更換造口袋、清潔造口及周圍皮膚；術(shù)后一月則主要為造口并發(fā)癥的觀察、造口黏膜及周圍皮膚觀察、建立規(guī)律排便等；術(shù)后六月則為康復(fù)后的生活知識需求，衣著、娛樂運(yùn)動及社交需求排前三位。另一研究結(jié)果[25]顯示，腸造口患者?？浦R需求排前3位的是造口袋更換技巧、造口并發(fā)癥預(yù)防、造口及造口周圍皮膚護(hù)理。綜上，造口并發(fā)癥相關(guān)的護(hù)理知識需求度高，而作為老年人這一特殊群體，其需求則更高，推薦使用健康教育手冊[33]進(jìn)行相關(guān)健康教育?；谠炜谥車つw并發(fā)癥的可預(yù)見性和可干預(yù)性，制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，是預(yù)防造口并發(fā)癥的必要措施。此外，還可通過自我護(hù)理培訓(xùn)、監(jiān)測，并進(jìn)行隨訪以預(yù)防和/或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[34]。

3.2 合理造口定位 預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥的有效方法是恰當(dāng)?shù)男g(shù)前造口定位。不恰當(dāng)?shù)脑炜诙ㄎ粫?dǎo)致造口周圍皮膚發(fā)炎、排泄物滲漏和操作不便，導(dǎo)致心理困擾和術(shù)后適應(yīng)不良[35-36]。Mahjoubi等[37-38]建議進(jìn)行患者造口術(shù)前定位，綜合考慮患者局部皮膚以及站立、坐位、臥位等不同位置，同時(shí)避開腹部的疤痕、皮膚褶皺和腰帶處。合適的造口位置除更容易護(hù)理以外，還可以減少皮膚并發(fā)癥的發(fā)生[39]。老年人皮膚松弛，造口定位對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用，在選擇造口位置時(shí)應(yīng)考慮在沒有折痕和褶皺的區(qū)域、遠(yuǎn)離骨性突起，在腹直肌內(nèi)，盡可能放在腰帶以下。對于非常肥胖的患者，應(yīng)該在護(hù)理上最方便的位置定位造口[40]。Goldberg等[41]建議術(shù)前造口定位應(yīng)由訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生進(jìn)行，促進(jìn)造口患者自護(hù)并恢復(fù)日常生活活動，以減少并發(fā)癥。造口盡可能的突出于皮膚2 cm以上，以減少滲漏。造口定位可由醫(yī)師和造口治療師共同進(jìn)行。我國的造口護(hù)理開展的較晚，很多醫(yī)院沒有專業(yè)的造口治療師，Pinto等[34]建議應(yīng)增加可標(biāo)記急診和住院患者造口位置護(hù)士的數(shù)量，才能對每位選擇進(jìn)行造口術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)。

3.3 造口護(hù)理產(chǎn)品的選擇 合適的造口產(chǎn)品可以預(yù)防或減輕造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)不同的造口類型和皮膚特點(diǎn)可選擇不同的造口產(chǎn)品。

3.3.1 造口袋 造口袋包括一件式及兩件式，一件式輕巧靈活，需要更換次數(shù)多，多次的更換容易引起皮膚損傷；兩件式更換方便，但價(jià)格昂貴，選擇時(shí)，需充分評估腸造口者的皮膚狀況及其喜好和使用習(xí)慣等[42-43]。需要進(jìn)行沖洗的回腸造口或回縮的造口，可選擇凸面造口袋，它可以將皮膚向內(nèi)推，造口向外推，從而防止糞水滲漏[44]。但是這種凸面造口袋對皮膚也有壓力，易導(dǎo)致壓力性損傷。Taylor[45]的研究表明，海藻酸鹽可以治療緩解敏感、酸痛、嚴(yán)重的造口周圍皮膚問題，并改善滲漏。

3.3.2 造口附屬產(chǎn)品 對造口皮膚清潔宜選擇柔軟、溫?zé)岬臐衩?，有黏膠殘留的時(shí)候可使用黏膠清除劑。Berry等[46]推薦使用硅膠清除劑，因?yàn)楣枘z具有親膚性，對皮膚刺激較小；皮膚發(fā)紅、疼痛、破損時(shí)，保護(hù)粉可促進(jìn)皮膚愈合。Boland等[47]的研究證實(shí)，類固醇干粉噴霧劑可有效抵抗造口周圍皮膚炎癥，且不影響底盤的黏附力。皮膚屏障包括屏障噴霧、濕巾、屏障膜以及屏障霜等，可用來保護(hù)造口周圍皮膚免受糞便流出物的刺激，但并不常規(guī)推薦使用。有研究[48]顯示，只有13%的腸造口者在出院時(shí)被造口?？谱o(hù)士推薦使用皮膚屏障。在選擇皮膚屏障時(shí)應(yīng)對皮膚類型進(jìn)行評估，根據(jù)皮膚的類型選擇相應(yīng)的皮膚屏障[44]。Liu等[49]的研究證實(shí)，可塑造的皮膚屏障可減少老年造口患者中刺激性皮炎的發(fā)生率，提高其自我護(hù)理滿意度，并降低防漏乳膏使用的成本。因硅膠留在造口周圍皮膚上的殘留較少，且不溶解造口底盤與皮膚的黏合[50]，被專家推薦使用。黏膠劑為防漏產(chǎn)品，可增加造口底盤與造口周圍皮膚之間的粘合力，可直接用于造口底盤；水膠體材質(zhì)的底盤可以吸收水分，減少造口周圍皮膚的浸漬[51]；填充膏可改善底盤黏附力，進(jìn)行形狀的改變，使底盤黏貼表面形成一個平面，主要用于造口周圍皮膚有褶皺、凹陷，防止糞便滲漏，但填充膏與水膠體材料類似，過度使用可能會導(dǎo)致待干時(shí)間增加；此外，若填充膏含酒精，則可能對皮膚造成損傷。因此使用時(shí)要注意選擇不含酒精的填充膏[52]。除臭劑可提高造口患者自尊，更換造口袋之前，噴在空氣中，也可以在更換造口袋之前滴入干凈的造口袋中，達(dá)到消除氣味的目的；腸造口者還可通過飲食控制或使用藥物來減少排泄物的氣味[53]。老年人腹壁肌肉薄，合并的呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病可能導(dǎo)致腹壓增加，當(dāng)出現(xiàn)造口旁疝時(shí)，可用支撐帶進(jìn)行保護(hù)，給腹部肌肉提供更大的支撐。

4 展望

綜上，目前國內(nèi)對于老年腸造口患者周圍皮膚并發(fā)癥關(guān)注相對較少。隨著老齡化的到來，老年造口人群將不斷增加，因其生理心理特點(diǎn)，更易產(chǎn)生造口周圍皮膚并發(fā)癥相關(guān)問題，影響患者生存質(zhì)量，增加照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員需正確認(rèn)識和評估老年腸造口患者造口周圍皮膚狀況，制定預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)給予相應(yīng)處理，采取有效健康教育策略，使得患者及其家屬和照護(hù)者熟練掌握造口皮膚管理的方法，提高其造口生存質(zhì)量。