王磊 胡常華 趙瑜 胡曉泉?

隨著手術技術的進步及設備的發(fā)展，輸尿管結石的治療方法目前呈多元化，微創(chuàng)手術是主流。主要治療方法有輸尿管硬鏡及軟鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石及腹腔鏡下輸尿管切開取石。作者應用腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石41例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2017年12月本院行腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石患者41例，其中男19例，女22例；年齡26～72歲，平均年齡（50±13.1）歲。左側14例、右側27例。術前均行B超、臥位腹部X線平片（KUB）、泌尿系CT確診為輸尿管上段結石。結石直徑1.2～2.6cm，平均（1.77±0.33）cm。結石停留時間 17～180d，平均（69.8±45.1）d。腎積水 0.8～2.8cm，平均（1.68±0.51）cm。13例合并腎結石，32例行體外沖擊波碎石1～3次，5例輸尿管鏡手術失敗，4例直接手術。

1.2 手術方法 陽性結石術前行KUB定位，陰性結石術前1d行CT復查。術前留置導尿，氣管插管全身麻醉。取健側臥位，腰橋抬高，常規(guī)于腋后線肋弓下（A點）縱行切開約1.5cm，鈍性分離肌層，用手指將腹膜向內(nèi)下推開后，經(jīng)切口放入氣囊，充氣約500ml，放置3～5min，建立后腹膜的工作通道。手指引導下，予腋中線髂嵴上方1cm處（B點）和腋前線與A點平行處（C點）穿刺置入10mm及5mmTrocar各1根，A點處放置10mmTrocar。接氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。以腎下極及腰大肌為解剖標志，向腰大肌深面游離尋找輸尿管。找到輸尿管及結石后，用無損傷抓鉗固定近端，內(nèi)藏式刀片縱行切開輸尿管，切口0.5～1.0cm，用分離鉗分離取出結石。沿切口放置雙J管，4-0可吸收線縫合切口。引流管放置于輸尿管切口處，由C點引出。

2 結果

所有41例手術均取得成功。手術時間75～204min，平均（127.7±33.6）min。術中出血量20～200ml，平均（48.7±37.3）ml。術后 3d內(nèi)拔除引流管及導尿管，術后4～7d出院。5例出現(xiàn)皮下氣腫，3例腹膜損傷，1例損傷腔靜脈均保守治療后恢復。術后隨訪12～26個月，35例腎積水消失，6例輕度積水（＜1.5cm）。無明顯輸尿管狹窄、尿液囊腫等其他并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結石的治療方法較多，有體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石術（MPCNL）、腹腔鏡下輸尿管切開取石術、開放手術。對于直徑＜2cm的結石一般推薦先行ESWL術，謝凱等［1］報道＜2cm結石13794例清除率為90.2%，＞2cm結石1225例清除率為50.9%。URL、MPCNL為近年來廣泛開展的手術，微創(chuàng)、有效，治愈率高，但輸尿管上段結石的處理中，碎片可能漂移入腎盂腎盞，可造成結石殘留，如碎片較大，可能需二期手術。

輸尿管嵌頓性結石較為特殊，因結石停留時間較長，刺激周圍輸尿管，導致黏膜水腫或炎性增生，進而包裹結石，使結石嵌頓，引起梗阻。對于嵌頓性結石通常認為［2］：（1）結石在同一部位停留時間＞2個月； （2）結石引起嚴重的腎積水，逆行插管不能通過結石；（3）體外沖擊波碎石治療效果不佳。盡管腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢。梅驊［3］仍建議腹腔鏡切開取石術不作為輸尿管結石的首選術式，而是作為開放手術的替代。無論是輸尿管鏡還是經(jīng)皮腎鏡，處理嵌頓性的結石均有一定局限性，腹腔鏡則是一種最佳選擇。

手術入路有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜間隙兩種。腹腔鏡最初開展均為經(jīng)腹腔手術，操作空間大，解剖標志清晰，視野清楚。但術中的操作可能影響腹腔內(nèi)臟器，產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，且如果發(fā)生漏尿，不易處理。隨著技術水平及熟練度的提高，后腹膜間隙入路已經(jīng)成為泌尿外科腹腔鏡手術的首選。后腹膜間隙內(nèi)對腹腔臟器影響較小，發(fā)生漏尿也較為局限，容易處理。本組均選用后腹膜間隙入路，僅有3例術中損傷腹膜，術后均在3d內(nèi)排氣排便，無嚴重并發(fā)癥。

結石所在輸尿管段的定位非常關鍵，在后腹膜間隙鏡下快速找到結石段輸尿管可以有效縮短手術時間。輸尿管上段腎下極以上的結石一般以腎臟下極及腰大肌為解剖標志，打開Gerota筋膜，在腎下極水平沿腰大肌表面鈍性分離，一般均可找到輸尿管。近髂血管的結石以髂血管、生殖血管為標志。大部分結石段輸尿管與周圍組織粘連，ESWL術后患者更為明顯。結石所在輸尿管有不同程度增粗，管壁增厚，以上輸尿管擴張，以下輸尿管稍細，鉗夾輸尿管有明顯質硬異物感。初學者可術前先于輸尿管內(nèi)留置支架管，協(xié)助術中定位［4］。應先游離近端輸尿管，然后用無損傷鉗固定輸尿管后再向遠端游離，以免結石漂移。

輸尿管內(nèi)支架管的置入為手術的另一關鍵，導絲導管法報道較多。雙J管盲端不切開，導絲置入后，另取一小段輸尿管導管，由雙J管尾端側孔置入，使輸尿管尾端平展。首先沿Trocar置入雙J管，盲端置入膀胱，拔出導絲，尾端置入腎盂，再拔出輸尿管導管［5］。根據(jù)切口位置調整輸尿管支架管。使用導絲導管法，一般2～3min即可完成置管，且操作簡單易行。隨著腹腔鏡技術的開展，越來越多的報道表明輸尿管切口的縫合可以有效減少漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。Gaur［6］等報道101例患者，手術成功93例，其中48例既不放置引流管，也不縫合，36例僅縫合不置管，18例僅置管不縫合，9例置管并縫合。所有患者的平均漏尿時間為5.5d，而置管并縫合的患者平均3.2d。張旭等［4］報道26例行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，均置雙J管內(nèi)引流后縫合輸尿管，結果無漏尿發(fā)生。本組41例均予留置雙J管并縫合切口，術后無漏尿出現(xiàn)，均在術后3d內(nèi)拔出后腹腔內(nèi)引流管。手術開展初期，腔內(nèi)縫合及打結時間較長。初期10例僅留置雙J管及縫合切口，平均用時30min。隨著熟練度的提高及導絲導管法的應用，現(xiàn)在一般均可在10min內(nèi)完成。作者認為，輸尿管切口的大小對于術后漏尿的發(fā)生存在一定關系，以往輸尿管切開方法一般采用結石上方自上而下縱行切開輸尿管前壁至結石1/2處［7］，對于＞2cm輸尿管結石，切開范圍較大，易引起術后尿漏及遠期輸尿管狹窄。作者在手術中采用小切口（0.5cm左右）取石，采用近端固定，遠端推擠的方式，輔以異物鉗鉗夾，對于＞2cm的結石也能完整取出。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段嵌頓性結石術療效確切，一次可取凈結石，手術微創(chuàng)、安全，術后恢復快，腹腔鏡手術也不應該僅定位為開放手術的替代。目前輸尿管結石的處理方式很多，具體選用哪種術式，仍要根據(jù)患者的具體情況及手術者自身對于治療方法的掌握和熟練度來決定。