胡楊倩 沈翠珍 任菡霖 楊幼芬 管紅

二胎妊娠的護士比普通孕婦承受更為嚴重的精神壓力和職業(yè)風險［1］，較多護士表示無生育二胎的意愿［2］。近幾年孕期護士的健康問題引起廣泛的關注，本研究采用半結構式訪談的方法，旨在全面了解臨床一線護士的生育意愿，即面對懷上二胎，最終選擇終止妊娠的考慮因素、真實感受和心理體驗，為減輕二胎孕期護士的身心壓力、提高“二胎”護士的生育愿意提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用目的抽樣法，選擇2017年2月至8月寧波市兩家三級甲等醫(yī)院的14名選擇終止二胎妊娠后1d的在編護士。納入標準：（1）正式在編的臨床護士。（2）選擇終止妊娠第二胎，且在妊娠12周內(nèi)的宮內(nèi)活胎。（3）知情同意并自愿參加。訪談樣本量按照資料“飽和”的原則確定，即當資料分析時無新的主題出現(xiàn)，認為資料達到飽和。最終訪談14名護士，其中護師4，主管護師9，副主任護師1名。

1.2 方法 （1）資料的收集：采用半結構式回顧性訪談形式收集資料。訪談前先與符合條件的受訪者溝通，向其說明研究目的、方法、內(nèi)容及訪談持續(xù)時間。告知受訪者保密原則，以編碼代替受訪者姓名，承諾隱私保護及訪談資料僅用于本研究，就訪談全過程進行錄音征求受訪者的同意，獲得受訪者的同意并簽署知情同意書。由于人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后，受訪者需要休養(yǎng)，訪談地點選擇在受訪者家中的床旁，訪談時間選在流產(chǎn)后的第2天上午或者下午。整個訪談全程同步錄音，邊仔細傾聽邊仔細觀察受訪者的情感、表情變化和肢體語言，做好筆錄。根據(jù)研究目的、制訂訪談提綱，訪談主要圍繞以下問題展開：您介意聊聊流產(chǎn)這個話題嗎？您對于家庭生活的規(guī)劃是怎樣的？您目前的生活質量如何？您得知自己懷上二胎時，您的心理感受如何？您決定選擇流產(chǎn)的考慮因素是什么？您覺得哪個或哪幾個是較為關鍵或決定性因素？您還希望獲得哪些幫助和支持？在訪談過程中運用Minichiello等［3］提出的刺探和引導的方法，使受訪者更深入地表達出自己的思想、感受、擔憂等，但研究者不主導會談的內(nèi)容和方向。根據(jù)訪談提綱的指引和受訪者的實際情況，對提問順序和方式做靈活調整，在深入會談時，研究者盡量做到避免對相關情景的誘導，避免研究者個人的價值觀影響現(xiàn)象的理解和推理解釋，同時對有價值的問題適當追問，不對受訪者施加任何干預或誘導，對受訪者的任何語言予以尊重，不予評判。每位訪談時間約30～45min［4］。（2）資料的整理和分析：訪談結束后24h內(nèi)及時整理訪談筆記，并將錄音逐字逐句整理記錄，同一份資料由2名研究者分別分析，并將結果加以比對。提煉主題：仔細閱讀所有的訪談資料；分析提取出有重要意義的陳述；將反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；對編碼后的觀點進行匯集；寫出詳細完整的描述；辨別出相似的觀點，升華出主題概念；返回受訪者處求證。研究者對資料分析的結果進行歸納總結，并穿插自己的觀點，最終得到本次研究的主題。

2 結果

2.1 復雜的心理體驗 （1）不舍與糾結并存：所有受訪者均明確表示自己不舍得，曾糾結是否保留二胎要不要生下來，甚至多名受訪者表示有輕度的焦慮。（2）對長子女和家人的愧疚：護士大多較忙，雙方父母是孩子的主要照顧者，甚至2例受訪者表示孩子是長年由保姆照顧，大多數(shù)受訪者均表示對長子女和其照顧者有所愧疚。（3）照護兩個孩子的信心不足。

2.2 擔心自身、家人與二胎寶寶的健康 （1）自己和家人的身體和年齡不能承受，尤其年紀較大的受訪者對健康的顧慮較多。（2）擔憂二胎寶寶的健康。

2.3 來自職業(yè)和職業(yè)規(guī)劃的壓力 （1）無自主可支配的時間。（2）工作精神壓力過大。（3）工作勞動強度過大。（4）近期有職業(yè)規(guī)劃：有4位受訪者提及這個因素，不過其中3位表示這不是選擇流產(chǎn)的決定性因素。

2.4 缺乏家庭和社會支持（1）家庭其他成員角色缺位：這個問題在本次采訪中比較突出，可能是因為護士本身工作勞動強度和精神壓力都較大，因此對配偶是否能履行義務，能否分擔家庭和生活的重擔，扮演好父親的角色有較高的要求。（2）家人對于二胎的支持不夠：絕大多數(shù)受訪者表示，做出這個決定與家人溝通協(xié)商，甚至開過家庭會議之后的結果。（3）經(jīng)濟能力不足以負擔兩個孩子：幾乎所有的受訪者均提及。（4）醫(yī)療單位給予的支持不足：護士人員不足基本上是國內(nèi)所有公立醫(yī)院存在的一個問題，因此醫(yī)院管理層對于二胎懷孕的護士很難提供足夠的幫助。

3 討論

3.1 重視二胎護士的身心健康 訪談時發(fā)現(xiàn)，多位受訪者都表示存在不同程度的焦慮和身體不適的問題。有研究顯示，國內(nèi)臨床一線妊娠護士的焦慮分值高于國內(nèi)常模值［5］，二胎護士更是普遍存在焦慮情緒［6］，護士職業(yè)疲憊感及不良情緒的增加［7］。國外研究表明，工作中承受較高的壓力與妊娠期焦慮值呈正相關［8］，這與本研究結果一致。而在身體狀況方面，護士職業(yè)的特殊性對生理健康有較大影響，幾乎所有的受訪者均表示身體出現(xiàn)不適或疾病。鄭愛英［9］等研究結果顯示，護士常見的慢性病及影響生理健康問題排序前3位依次是：不良妊娠人工流產(chǎn)、睡眠障礙和慢性胃炎，幾乎均與職業(yè)相關，二胎護士則是兼具工作、育兒、再次懷孕三重壓力，身體狀況更應該得到護理管理層的重視和關懷，同時護士應注意自身的調節(jié)，勞逸結合，減少和預防慢性病和影響健康問題發(fā)生。有2名受訪者提到，因工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風險，無法預測是否會對二胎寶寶產(chǎn)生影響，因此，選擇終止妊娠。二胎護士在工作中做好自身防護，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即處理并盡早上報，護理管理層者也應加大對護士職業(yè)防護的支持度，發(fā)生問題立即處理，并給予一定的人文關懷。

3.2 給予二胎護士廣泛而持久的支持 （1）本資料顯示，多數(shù)受訪者均表示家庭狀況是二胎護士最終選擇終止妊娠的重要因素，其中主要包括家庭其他成員的態(tài)度以及是否有人撫養(yǎng)長子女和二胎寶寶，尤其是養(yǎng)育長子女過程中是否有丈夫的參與和幫助。其他因素包括是否有時間和精力照顧二胎寶寶及長子女的性別是否為男孩。有研究表明［10］，第一胎若為男孩的家庭，二胎的生育意愿更低。4例受訪者表示，終止二胎的決定性因素就是丈夫角色的缺位，“喪偶式”婚姻已經(jīng)變得越來越多見。即便有雙方的父母幫忙撫養(yǎng)或照看長子女，也不能完全代替父親或丈夫的角色，只會加重母親對于長子女的愧疚和對婚姻關系的不滿，甚至影響夫妻感情和子女的健康成長。對于二胎孕婦，丈夫的支持顯得尤為重要，如可以將配偶列入圍生期保健體系中，并深入探索其心理，給予一定的心理疏導和思想教育，使其更好的履行職責，在生活過程中給予長子女更多的關懷，給予二胎妻子更多的關心和照顧，構建夫妻相互支持、共同分擔新型生育文化，減少妻子的負面情緒，增加幸福感，提高二胎的生育意愿。（2）職業(yè)本身也是二胎護士選擇終止妊娠的重要因素。護理工作長期是超負荷的體力和緊張的腦力勞動，尤其是在二胎政策全面開放之后，同一個科室里懷孕護士的人數(shù)增加，而醫(yī)院護理人員配置又相對不足［11］，給醫(yī)院管理者帶來壓力，二胎護士較難得到特殊的照顧，懷孕的同時要照顧長子女，還要輪班和值夜班，承受懷孕期間各種疲憊不適，作息不規(guī)律甚至睡眠剝奪的情況下還要完成瑣碎繁重、強度較大又相對單調枯燥的工作。丁桂蘭等［12］研究顯示，醫(yī)院管理層及護士長均應當重視二胎政策下人力資源不足帶來的工作壓力和挑戰(zhàn)，用“以人為本”的現(xiàn)代管理理念［13］，全面考慮護理人力資源調配的問題，提高護士工作滿意度和護理質量。如可以返聘有精力和經(jīng)驗的退休護士、動態(tài)調配在崗護士的工作等。并從二胎護士的實際身體狀況考慮給予一定的崗位調動和幫助，比如暫時調離高強度壓力大的科室，如神經(jīng)外科，或是易產(chǎn)生各種矛盾或糾紛的科室，如急診科。在日漸緊張的醫(yī)患關系下，患者對護理的要求不斷提高，讓護士承受著巨大的心理壓力，尤其是懷孕護士，無形的壓力使其長期處于高度的心理應激狀態(tài)。其中有一名受訪者提到某三甲醫(yī)院孕婦護士被砍傷的問題，這個不僅需要醫(yī)院完善安保制度和加強安全管理，同時也要加強法制和正確的社會導向，給護士一個公正的社會評價和安全的職業(yè)壞境，這需要全社會多方面的努力。（3）多數(shù)受訪者表示，社會經(jīng)濟狀況也是他們考慮的一個重要因素，尤其是經(jīng)濟壓力。湯兆云等［14］研究顯示，經(jīng)濟狀況與生育意愿之間存在著一定的關系。護士并非高薪行業(yè)，在城市撫養(yǎng)、教育孩子的成本較高，生育二胎必然要增加各種開支，降低生活質量，給家庭帶來不小的經(jīng)濟負擔。這個需要管理層在績效改革過程中，為護士爭取合理的福利待遇，提高收入，同時社會給予二胎家庭更多政策上的支持和經(jīng)濟上的傾斜。有3例受訪者表示，自身和二胎寶寶的身體狀況是她們考慮的主要因素，這需要加強圍生期孕婦及胎兒的保健工作，提高診斷和醫(yī)療水平，提高缺陷和畸形的檢出率，降低生育風險［15-16］。