陳楊宗 林潔 鄭祥武 林信實(shí)

近年來(lái)，婦科惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響女性生殖健康［1］。以18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑的正電子發(fā)射體層成像-計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）是一種將功能顯像與解剖成像融合在一起的分子影像技術(shù)，能夠綜合病灶的解剖位置及代謝狀況2種特征，目前在腫瘤的診斷和和治療中得到較廣泛的應(yīng)用，但在婦科惡性腫瘤診治中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文探討18F-FDG PET-CT在血腫瘤標(biāo)志物正常，CT和/或MRI可疑為原發(fā)或復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用，以及在血腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，但CT和/或MRI檢查結(jié)果正常的婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用，從而指導(dǎo)臨床治療，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月至2016年3月本院行PET-CT檢查、臨床資料齊全的婦科惡性腫瘤患者68例，年齡23～75歲，平均年齡（46.2±5.6）歲，所有患者的原發(fā)灶均經(jīng)病理確診為婦科惡性腫瘤。所有患者常規(guī)行輔助檢查排除PET-CT掃描禁忌證（控制空腹血糖＜12mmol/L，體溫＜38.5℃），在詳細(xì)解釋PET-CT檢查的性質(zhì)后，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血腫瘤標(biāo)志物正常，CT和/或MRI診斷為原發(fā)或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移婦科惡性腫瘤而行PET-CT檢查者；（2）CT和/或MRI檢查結(jié)果正常者但血腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高疑為原發(fā)或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移婦科惡性腫瘤而行PETCT檢查。

1.2 方法 （1）18F-FDG PET-CT 檢查方法：PET-CT儀為Philips GEMINI TF TOF 64 PET-CT儀。氟化脫氧葡萄糖（18F-FDG）放化純度＞95%；患者檢查均禁食6～8h，靜脈注射50～60min后仰臥位，體部掃描范圍自顱底至股骨上段。用PET-CT圖像融合模塊進(jìn)行圖像融合。（2）PET-CT圖像分析：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分別對(duì)PET-CT圖像進(jìn)行分析，取得共識(shí)做出診斷。采用圖像目測(cè)法結(jié)合半定量分析法對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行判斷。① 目測(cè)法：病灶部位較周圍正常組織相比出現(xiàn)局灶性或彌漫性18F-FDG攝取為代謝增高，其準(zhǔn)確的解剖定位由同機(jī)CT提供。②半定量分析法：根據(jù)放射性濃聚部位設(shè)感興趣區(qū)（ROT），計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)計(jì)算出該部位的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax），SUVmax≥2.5考慮為惡性。（3）分析：PET-CT影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性由手術(shù)或活檢的組織學(xué)證實(shí)，未行手術(shù)者由進(jìn)一步隨訪的血腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)結(jié)果變化來(lái)證實(shí)，隨訪期限＞1年。

2 結(jié)果

2.1 PET-CT診斷的各種婦科惡性腫瘤情況 68例患者中宮頸癌21例，卵巢癌40例，子宮內(nèi)膜癌6例，輸卵管癌1例。將原發(fā)腫瘤患者11例作為術(shù)前組，將術(shù)后可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者57例為術(shù)后組。18F-FDG PETCT檢查對(duì)11例原發(fā)病灶均能滿意顯示，與術(shù)后病理檢查結(jié)果全部相符，符合率100%。

2.2 宮頸癌患者影像學(xué)診斷情況 21例宮頸癌患者中，4例為原發(fā)性宮頸癌術(shù)前患者，3例CT和/或MRI顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大的患者中，1例PETCT顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為非腫瘤性淋巴結(jié)，此例患者后行手術(shù)治療，術(shù)中術(shù)后病理證實(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性。17例宮頸癌術(shù)后患者中，15例血鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）正常，但CT和/或MRI提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者中，有4例（27%）患者PET-CT提示陰性，故予以繼續(xù)隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，避免不必要的干預(yù)。2例血SCCA持續(xù)升高但是CT和/或MRI未提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者中，1例PET-CT提示轉(zhuǎn)移，采取化療后隨訪血SCCA下降，3個(gè)月后復(fù)查PET-CT示轉(zhuǎn)移灶縮小。

2.3 卵巢癌患者影像學(xué)診斷情況 卵巢癌患者40例中，術(shù)前組PET-CT結(jié)果和傳統(tǒng)影像學(xué)CT和/或MRI結(jié)果不符合的4例，均經(jīng)手術(shù)中病理證實(shí)了PET-CT結(jié)果的準(zhǔn)確性。術(shù)后組血腫瘤標(biāo)志物持續(xù)上升但是CT和/或MRI顯示為正常的11例患者中，PET-CT發(fā)現(xiàn)了8例（73%）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，1例患者再次手術(shù)，證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，其余7例患者經(jīng)化療后隨訪血腫瘤標(biāo)志物均有不同程度下降，病灶無(wú)明顯擴(kuò)散。同時(shí)，對(duì)于卵巢癌術(shù)后CT和/或MR提示可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移但血腫瘤標(biāo)志物正常的23例患者中，6例（26%）的患者PET-CT為陰性，隨訪這些患者1年未發(fā)現(xiàn)血腫瘤標(biāo)志物上升，影像學(xué)檢查未見明顯變化，未提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，避免了不必要的干預(yù)。

2.4 子宮內(nèi)膜癌患者影像學(xué)診斷情況 6例子宮內(nèi)膜癌患者中，1例術(shù)后患者M(jìn)RI掃描正常但是血CA125持續(xù)升高，行PET-CT疑為復(fù)發(fā)，采取化療后血腫瘤標(biāo)志物下降，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間。3例患者CT和/或MRI提示轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)可能，但2例（67%患者）PET-CT檢查陰性者，隨訪血腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2.5 輸卵管癌患者影像學(xué)診斷情況 輸卵管癌術(shù)后患者1例，隨訪中血腫瘤標(biāo)志物正常，但CT發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移可能，行PET-CT檢查肺部為陰性，此患者隨訪1年，血腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性，CT結(jié)果無(wú)明顯變化。由此避免不必要的治療。

2.6 婦科惡性腫瘤影像學(xué)檢查結(jié)果 CT和/或MRI陽(yáng)性的50例婦科惡性腫瘤患者中，17例患者PET-CT檢查結(jié)果陰性，這些患者改變治療模式，避免不必要的干預(yù)。在臨床上血腫瘤標(biāo)志物持續(xù)上升但是CT和/或MRI陰性的18例患者中PET-CT發(fā)現(xiàn)12例陽(yáng)性患者。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA199、AFP等在惡性腫瘤患者血液中多有不同程度的升高，但大多數(shù)血腫瘤標(biāo)志物特異性不強(qiáng)，只有少數(shù)情況下（如前列腺特異抗原PSA提示前列腺癌、AFP提示肝癌）有較強(qiáng)的特異性［2］。臨床上常用的影像學(xué)方法如CT或MRI可提供解剖結(jié)構(gòu)信息，但這些常用的影像學(xué)檢查可能會(huì)漏掉小的或者正常大小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而造成假陰性結(jié)果，同時(shí)也可能把反應(yīng)性增大的淋巴結(jié)判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而造成假陽(yáng)性結(jié)果。PET-CT是一種依據(jù)惡性腫瘤細(xì)胞葡萄糖代謝增加的功能顯像方法，融合圖像提供在高分辨率的解剖基礎(chǔ)上同時(shí)顯示組織細(xì)胞功能、代謝變化的信息，綜合PET和CT的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病灶的定位、定性更準(zhǔn)確，可以有效地提高疾病診斷的準(zhǔn)確率［3-4］。目前18F-FDG PET-CT已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診療中［5-6］，但由于PET/CT的高敏感性，實(shí)際在婦科系統(tǒng)的運(yùn)用中存在較高的假陽(yáng)性率，如排卵期卵巢及宮腔內(nèi)的生理性高攝取及宮頸不典型鱗狀細(xì)胞增生病例中亦出現(xiàn)假陽(yáng)性，故PET-CT的價(jià)值在腫瘤的臨床協(xié)助診斷、腫瘤分期和治療方案確定、隨訪觀察及預(yù)后判斷等方面的價(jià)值遠(yuǎn)比診斷更有意義。

目前宮頸癌仍然是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)［7］。目前宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的探測(cè)宮頸癌術(shù)后殘余、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物。在宮頸癌治療后隨訪中，SCCA抗原水平升高與宮頸癌殘余、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［8］。對(duì)于SCCA水平升高的患者，即使無(wú)任何臨床癥狀，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)惡性病灶，及時(shí)治療。研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT對(duì)診斷原發(fā)病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性較傳統(tǒng)影像學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)［9-10］。本資料中3例CT顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大的宮頸癌術(shù)前評(píng)估患者，1例PET-CT顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為非惡性腫瘤性病灶。此例患者后行手術(shù)治療，術(shù)中快速和術(shù)后常規(guī)病理均證實(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，因此PET-CT檢查為手術(shù)爭(zhēng)取被行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。張召奇等［11］研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PETCT對(duì)宮頸癌殘余及復(fù)發(fā)病灶診斷靈敏度和準(zhǔn)確性為90%，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶診斷靈敏度為94.59%，準(zhǔn)確性為92.92%，對(duì)其他部位轉(zhuǎn)移灶診斷靈敏度為93.75%，準(zhǔn)確性為88.24%，提示18F-FDG PET-CT在宮頸癌治療后探測(cè)殘余、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中15例CT和/或MRI提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌術(shù)后患者中，4例患者因PET-CT提示陰性，未行進(jìn)一步治療，對(duì)這4例患者繼續(xù)隨訪1年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，避免不必要的干預(yù)。對(duì)1例術(shù)后SCCA升高，CT陰性但是PET-CT陽(yáng)性的患者采取化療，化療后血SCCA明顯下降，隨訪PET-CT病灶較前縮小。

血腫瘤標(biāo)志物對(duì)診斷早期卵巢癌患者有較高的靈敏度，但特異度不高，龔靜等［12］通過(guò)評(píng)估用不同方法診斷105例卵巢腫瘤的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Youden指數(shù)，結(jié)果表明在CEA、CA125異常升高的患者中，聯(lián)合進(jìn)行PET-CT檢查，診斷靈敏度為92.9%，特異度為91.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.6%，陰性預(yù)測(cè)值為86.5%，Youden指數(shù)84.3%，提示聯(lián)合應(yīng)用既可保證較高的準(zhǔn)確度又可提高診斷特異性，減少漏診與誤診。童斌斌等［13］研究30例CA125升高的卵巢癌術(shù)后確診為復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)PET/CT的檢出率達(dá)93.3%，較常規(guī)CT法檢出率76.7%明顯增高。本資料中，11例CT和/或MRI陰性但是血CA125持續(xù)升高的患者中，PET-CT發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移8例，使得這些患者得到及時(shí)、相應(yīng)的治療。Ghooshkhanei等［14］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PET-CT的SUVmax值可以作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立因子。Chung等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT診斷復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為92.3%，改變22.6%患者的治療方式。本研究術(shù)后隨訪的2例子宮內(nèi)膜癌和1例輸卵管癌患者，CT和/或MRI檢查可疑陽(yáng)性但血腫瘤標(biāo)志物正常，PET-CT檢查均為陰性，均隨訪＞1年，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)。

雖然PET-CT有較高的敏感性，其仍存在一定的局限性。如極早期病變由于代謝無(wú)明顯增加，表現(xiàn)為假陰性；對(duì)于直徑＜5mm的淋巴結(jié)，由于分辨率的問(wèn)題PET-CT也可能存在假陰性。本資料中，并未出現(xiàn)假陰性病例可能由于樣本量不大，仍待后期近一步研究；另外，F(xiàn)DG不是一種腫瘤特異性的放射物質(zhì)，在增生活躍組織，如炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、結(jié)核、增生性組織等，由于其代謝旺盛，對(duì)FDG攝取會(huì)增高，也可能會(huì)造成假陽(yáng)性［16］，特別是在婦科生殖系統(tǒng)中排卵期及月經(jīng)期生理性高代謝的影響下，假陽(yáng)性幾率會(huì)進(jìn)一步升高，本資料中以上假陽(yáng)性幾率大幅減少，所需鑒別的是術(shù)后瘢痕組織，炎性淋巴結(jié)與復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。