龔習(xí)兵

（南京市秦淮區(qū)石門坎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210007）

強(qiáng)調(diào)“引導(dǎo)一般診療下沉到基層”的新的醫(yī)療改革方案提出了許多主要是通過(guò)改善服務(wù)能力以充分發(fā)揮社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用、加快基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、保障居民健康的基層衛(wèi)生服務(wù)思路和措施，有利于城市基層衛(wèi)生服務(wù)體系的改革和完善。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的背景

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出的重點(diǎn)改革要點(diǎn)之一。主要承擔(dān)保健，預(yù)防，健康教育，康復(fù)，計(jì)劃生育服務(wù)和常見(jiàn)病的診治等功能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在確保和改善城市居民健康狀況方面發(fā)揮著重要作用。調(diào)查顯示，中國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)逐步成為一個(gè)服務(wù)功能逐步到位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果已初步顯現(xiàn)的系統(tǒng)。但是，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提高、醫(yī)師培訓(xùn)不足、設(shè)施資源投入缺乏等問(wèn)題仍然突出。

2 制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的主要問(wèn)題

2.1 行業(yè)地位較低[1]

較低的工資是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員行業(yè)地位較低的首要原因。2018年，市立三級(jí)醫(yī)院的工作人員工資是北京市16個(gè)區(qū)、縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均工資為10萬(wàn)/人/年的社區(qū)衛(wèi)生工作者的2-3倍。與社區(qū)衛(wèi)生實(shí)際工作和社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的成長(zhǎng)發(fā)展不相適應(yīng)的北京市高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)內(nèi)容導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升的難度也很大。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提高無(wú)法套用一流醫(yī)院的服務(wù)模式

自2006年以來(lái)，北京原來(lái)區(qū)縣的基層醫(yī)院大多數(shù)轉(zhuǎn)變成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或已改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但一級(jí)醫(yī)院原有的整體服務(wù)模式，服務(wù)流程，服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)等一級(jí)醫(yī)院的過(guò)程和基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵仍被由一級(jí)醫(yī)院更名而來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所遵循：患者自愿前來(lái)看醫(yī)生，全科醫(yī)生診斷，處方，再次就診。在新形勢(shì)下，全科醫(yī)生的發(fā)展將很困難。如果我們繼續(xù)保持一流醫(yī)院基本相同的傳統(tǒng)管理模式，因不能真正使用全科醫(yī)生而無(wú)法體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的獨(dú)特作用和地位，也就始終難以改變民眾對(duì)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解和使用。

2.3 人力資源狀況不足

首先，人員總數(shù)不足。北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)每萬(wàn)人口三名全科醫(yī)師和護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法可以達(dá)到要求。流動(dòng)人口最多的文化程度高的北京所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都設(shè)置了促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化服務(wù)站，然而市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防護(hù)人員比例尤其專業(yè)公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)偏低，大部分為兼職人員，更少關(guān)注預(yù)防和保護(hù)的現(xiàn)象能被不合理的人員結(jié)構(gòu)所折射。

3 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理能力的對(duì)策

3.1 注重完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

努力建立淘汰“豪華”空置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)的合理的制度環(huán)境，倡導(dǎo)二，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和管理，提高患者人數(shù)多、業(yè)務(wù)量大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)規(guī)模。對(duì)于位于中心城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要完善功能，建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制和高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，打造規(guī)范科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理體系[2]。

3.2 提升社區(qū)衛(wèi)生人員的職業(yè)地位

我們應(yīng)改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在政府對(duì)公益事業(yè)的財(cái)政保障的可及性和基本性，即根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的等值計(jì)算，在員工基本工資，基本醫(yī)療保健，公共資金，公共衛(wèi)生服務(wù)，大修和購(gòu)置以及設(shè)備更新的投資的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的更多工作，更多的優(yōu)點(diǎn)和更好的報(bào)酬。同時(shí)，對(duì)于在質(zhì)量和效力無(wú)法通過(guò)績(jī)效和等效性來(lái)衡量的山區(qū)和半山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，政府應(yīng)對(duì)最困難的地區(qū)提供的服務(wù)投入足夠的績(jī)效工資，突出對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員公共福利的可及性。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革

首先，社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生簽訂建立健康檔案、建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系的合同，建立提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的重要手段家庭醫(yī)生服務(wù)合同服務(wù)的形式。其次，建立全新的突出了預(yù)約服務(wù)的診療服務(wù)流程，全面實(shí)踐為患病和高危人群安排預(yù)約服務(wù)，并定期為健康人進(jìn)行體檢的新診療服務(wù)流程。第三，在主要人群是中老年慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，慢性病服務(wù)要提高服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，改變慢性病患者的傳統(tǒng)三步診斷、開(kāi)藥、復(fù)診服務(wù)，建立慢性病服務(wù)新模式。