何宇迪，呂雨梅

卒中后70%以上的幸存者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中重度殘疾占40%[1]。目前，預(yù)測(cè)卒中后殘疾危險(xiǎn)因素的研究較多，而針對(duì)保護(hù)因素和生化指標(biāo)的研究相對(duì)欠缺。本文將目前有關(guān)卒中后殘疾保護(hù)因素和生化相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，為建立卒中干預(yù)及健康管理模式提供理論依據(jù)。

1 卒中后殘疾保護(hù)因素的研究現(xiàn)狀

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，本文將目前提出的可能保護(hù)因素歸納為生物學(xué)因素，心理、行為因素和環(huán)境因素3方面進(jìn)行匯總。

1.1 生物學(xué)因素 卒中后的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速。另外，患者食欲下降，營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入減少，故白蛋白水平可能降低。研究顯示，白蛋白與卒中后殘疾呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)白蛋白＜35 g/L時(shí)可明顯增加患者殘疾率[2]。劉翠梅等[3]對(duì)1693例卒中患者進(jìn)行了白蛋白與結(jié)局關(guān)系的Meta分析，發(fā)現(xiàn)高白蛋白水平在一定程度上能減輕患者殘疾程度。英國(guó)國(guó)家卒中管理指南建議對(duì)入院48 h內(nèi)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療[4]。

HDL-C對(duì)人體基本生理功能的維持至關(guān)重要。王洪偉等[5]對(duì)卒中患者血脂指標(biāo)的變化進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HDL-C水平與卒中嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。Yeh等[6]于2006-2011年對(duì)3096例卒中患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示低水平HDL-C（＜35 mg/dL）可加重卒中的損傷程度，導(dǎo)致不良臨床預(yù)后。

膽紅素可通過(guò)抗氧化作用抑制血管疾病進(jìn)展，有研究顯示預(yù)后良好的卒中患者體內(nèi)膽紅素水平較高，提示其對(duì)腦血管有保護(hù)作用[7]。有研究提示血清膽紅素對(duì)卒中結(jié)局有積極預(yù)測(cè)作用，提示高血清膽紅素有利于卒中患者的預(yù)后，但其具體的安全濃度范圍尚待研究[8]。

1.2 心理、行為因素

1.2.1 心理因素對(duì)卒中后殘疾的影響 自我效能是指人對(duì)自己是否能夠成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷。有研究顯示，自我效能是促進(jìn)卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)良好的因素[9]。D.Bonetti等[10]對(duì)203例出院卒中患者進(jìn)行6個(gè)月追蹤調(diào)查，結(jié)果也顯示自我效能水平高可以預(yù)測(cè)卒中患者行走功能康復(fù)的程度，對(duì)卒中后3個(gè)月患者的步行活動(dòng)有顯著的促進(jìn)作用[11]。上述研究提示在臨床中，增強(qiáng)卒中患者的自我效能感，可能對(duì)其肢體功能康復(fù)有促進(jìn)作用。

研究提示，穩(wěn)定的心理狀態(tài)能降低卒中后殘疾的發(fā)生。Caroline L. Watkins等[12]對(duì)411例卒中患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談，發(fā)現(xiàn)緩解心理情緒能提高其改變不健康行為的信心，降低卒中后殘疾率。2007-2009年的一項(xiàng)病例交叉研究表明，因心理問題導(dǎo)致的精神科入院增加卒中短期風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，臨床工作者應(yīng)關(guān)注卒中患者的心理狀況，幫助其建立心理防御機(jī)制。

1.2.2 行為及其他因素對(duì)卒中后殘疾的影響住院天數(shù)是醫(yī)院對(duì)卒中患者治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]。于寧等[15]分析了3334例卒中患者出院不良結(jié)局與住院天數(shù)的關(guān)系，得出單純延長(zhǎng)住院天數(shù)未改善卒中患者的早期預(yù)后，住院7～14 d的患者發(fā)生不良結(jié)局的比率較少。

Maggie Lawrence等[16]對(duì)卒中后殘疾與生活方式進(jìn)行了系統(tǒng)分析，認(rèn)為生活方式干預(yù)可有效改變卒中結(jié)局。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)于2013年提出4項(xiàng)理想健康行為和4項(xiàng)理想健康因素，可使卒中后殘疾率降低20%[17]。Naoko Kumagai等[18]評(píng)估吸煙等不良生活方式與卒中預(yù)后關(guān)系，發(fā)現(xiàn)吸煙顯著增加患者預(yù)后不良的發(fā)生率。健康生活方式是降低卒中后殘疾風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，告知患者健康生活方式對(duì)肢體功能恢復(fù)的作用，幫助患者改變不良生活方式，利于患者的預(yù)后。

早期康復(fù)對(duì)于卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)非常重要，近年來(lái)，各國(guó)卒中診療指南均推薦對(duì)卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)治療[19]。Liu Ning等[20]針對(duì)卒中后患者的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，早期康復(fù)可改善患者運(yùn)動(dòng)和感覺功能，且能改善預(yù)后。陳大為等[21]對(duì)進(jìn)行了早期康復(fù)的卒中患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者預(yù)后具有積極作用。早期進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者肢體功能重建，減少其傷殘程度。

1.3 環(huán)境因素 對(duì)卒中患者神經(jīng)功能和預(yù)后有影響的環(huán)境因素包括家庭支持和社會(huì)支持。

卒中患者康復(fù)大多在家中完成，由于生理和環(huán)境的改變，患者渴望獲得家人的關(guān)心和照顧。周志英[22]對(duì)64例卒中患者進(jìn)行家庭支持干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者WHO生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表得分顯著提高。鄒光莉[23]對(duì)卒中患者進(jìn)行為期1年的家庭干預(yù)，發(fā)現(xiàn)家庭積極參與患者早期康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高患者康復(fù)的依從性，改善肢體的肌力和平衡功能。因此，良好的家庭支持能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)改善卒中后殘疾具有重要意義。

社會(huì)支持是個(gè)體通過(guò)正式或非正式途徑與他人或群體接觸，并獲得自我價(jià)值感及物質(zhì)、信息和情感支持。Chiung Yu Huang等[24]通過(guò)橫斷面調(diào)查研究證實(shí)，社會(huì)支持可作為保護(hù)因素預(yù)測(cè)卒中結(jié)局。Thomas A.Glass等[25]發(fā)現(xiàn)患病6個(gè)月后高社會(huì)支持的患者平均日常生活能力水平增加27%。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視社會(huì)支持在卒中患者恢復(fù)期的作用，加強(qiáng)社會(huì)支持，以減少殘疾的發(fā)生。

2 卒中后殘疾相關(guān)生化危險(xiǎn)因素研究發(fā)展現(xiàn)狀

危險(xiǎn)因素可顯著增加卒中患者的殘疾結(jié)局，這部分對(duì)目前研究認(rèn)為能預(yù)測(cè)卒中后殘疾的生化指標(biāo)，包括Hcy、血糖、血漿FIB和CRF等進(jìn)行介紹。

Hcy水平升高是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素[26]。Chongke Zhong等[27]對(duì)3695例卒中患者的調(diào)查顯示，患者短期預(yù)后與血漿Hcy水平正相關(guān)，而且與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結(jié)果一致，均證實(shí)Hcy是卒中患者短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。是否需要長(zhǎng)期維持正常Hcy水平，以降低卒中后殘疾的發(fā)生率，是今后研究的重點(diǎn)。

高血糖是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]。Ming Yao等[30]對(duì)2862例卒中患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定，證實(shí)未確診糖尿病的患者卒中后發(fā)生殘疾的風(fēng)險(xiǎn)隨空腹血糖水平升高而增加。因此，臨床應(yīng)根據(jù)診療指南建議，指導(dǎo)卒中患者控制血糖水平，尤其是未確診糖尿病的患者，并在治療早期對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和控制，以降低患者卒中后殘疾，改善預(yù)后。

血漿FIB參與血栓形成的病理過(guò)程，其水平升高是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Marta Swarowska等[31]發(fā)現(xiàn)持續(xù)增高的血漿FIB水平與不良預(yù)后密切相關(guān)，且初始FIB水平低于450 mg/dL時(shí)患者預(yù)后較好[32]。建議持續(xù)性高FIB血癥的卒中患者行基因易感性因素篩查，以獲得更多腦血管病高危因素的證據(jù)。

CRF作為炎性因子對(duì)卒中預(yù)后有重要意義。Pekka L?pp?nen等[33]分析了卒中患者入院CRF水平與預(yù)后關(guān)系，結(jié)果顯示卒中后殘疾與CRF水平呈正相關(guān)，這與Wen-Jun Tu等[28]前瞻性研究結(jié)果一致。入院高CRF水平可作為卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，故應(yīng)加強(qiáng)CRF水平較高患者的臨床監(jiān)測(cè)[34]。

除以上生化指標(biāo)外，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)脂蛋白（a）≥300 mg/L時(shí)，卒中患者預(yù)后不良事件發(fā)生率升高[35]。研究提示UA與卒中不良預(yù)后呈正相關(guān)[36]。具有預(yù)測(cè)作用的生化指標(biāo)還有很多，需要醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)注意。

綜上所述，卒中后殘疾的發(fā)生是各種因素相互作用的結(jié)果，隨著對(duì)卒中后殘疾預(yù)測(cè)因素研究的逐步深入，可為臨床預(yù)防卒中后殘疾提供新的防治策略。

【點(diǎn)睛】卒中后殘疾發(fā)生率高且危害嚴(yán)重，對(duì)卒中后殘疾保護(hù)因素的研究相對(duì)較少，針對(duì)保護(hù)因素的研究對(duì)卒中后殘疾的預(yù)防和改善預(yù)后有重要意義。