林井巖，樸春麗*

（1．長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130021；2．廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，廣州 深圳 518000）

糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病兼證“脫疽”的范疇，又稱“脫癰”、“筋疽＂，表現(xiàn)為形體肥胖或消瘦，多飲、多食、多尿，倦怠乏力，遠端肢體麻木、發(fā)涼、疼痛，可伴有間歇性跋行，或伴下肢皮膚感覺異常、肌肉萎縮等，嚴重者伴有靜息痛，部分患者遠端肢體組織潰爛、感染、壞疽，趾（指）節(jié)脫落，形成糖尿病足潰瘍。漢代《靈樞》[1]中記載本病，云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死”。奚九一教授[2]其多年臨床研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍主要好發(fā)于非缺血性的趾、跖、踝、小腿等部位，這些部位的肌鍵和筋膜多發(fā)生變性、壞死、繼發(fā)感染，稱為“肌腱變性壞死癥”，一般不會發(fā)生缺血性干枯分界脫落現(xiàn)象，與缺血性脈管病的壞疽相區(qū)別，屬于糖尿病壞疽的特發(fā)類型，故將其命名為“筋疽”，此命名在中西醫(yī)糖尿病足領(lǐng)域得到了廣泛認可及沿用。

1 病因病機

中醫(yī)學中認為脫疽主要是由于消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則血行無力，陰虛則熱灼陰血、血行澀滯，造成血脈瘀阻，氣血不通，陽氣不達，肢體失于溫煦，見肢冷、麻木、疼痛；外來傷害導致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，以致肉腐骨枯。如過食肥甘厚味，損傷脾胃，以致濕濁內(nèi)生，濕熱瘀毒，化腐成疽，或濕熱互結(jié)，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，四肢失養(yǎng)，痰濕內(nèi)停，阻遏氣機，氣滯血瘀，日久化熱，熱灼肉腐；或年高臟腑功能失調(diào)，正氣不足，肝腎之氣漸衰，水虧火熾，火毒熾盛，熱灼營血；外感邪毒，或肝經(jīng)濕熱，或脈絡瘀血阻滯而化熱，邪氣浸淫，發(fā)于肢體末端，導致筋爛肉腐。

2 治療原則

由于本病既有糖尿病和其他內(nèi)科疾病合并癥的復雜表現(xiàn)，又有足部病變的外科癥狀，臨床處理相對棘手，一旦發(fā)病，病情發(fā)展迅速，病勢險惡。故臨床辯證時，需分清標本緩急，強調(diào)整體辯證與局部辯證相結(jié)合，應注意扶正與祛邪并重，如果全身的表現(xiàn)與局部癥狀表現(xiàn)不相符時，需要辨正邪之主次，或以祛邪為主，或以扶正為主。

3 臨床方藥

治療脫疽（脾氣壅塞，痰瘀阻絡證）的患者，樸春麗教授運用血府逐瘀湯加減聯(lián)合拔毒祛瘀通絡膏外用，以下為血府逐瘀湯加減具體藥物：桃仁15 g，紅花10 g，姜半夏5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，地龍5 g，水蛭10 g，川芎10 g，白芥子10 g，川牛膝15 g，生甘草10 g，當歸10 g口服。本方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。水蛭味咸苦、性平，善攻破血逐瘀，地龍味咸，性寒，通經(jīng)活絡，姜半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，消腫止痛，蒲公英、紫花地丁二藥合用可增強清熱解毒，消腫散結(jié)之功，上藥合用為臣藥，既逐瘀化痰，又清熱解毒通絡；佐以辛溫之白芥子，直達皮里膜外，即可祛痰化瘀，又能通絡散結(jié)；川芎善活血行氣，祛風止痛，川牛膝亦可活血祛瘀止痛，助君藥引血下行；而當歸能夠補血活血，又可增強川牛膝活血化瘀，通經(jīng)止痛之功效。使藥生甘草的作用為解膿毒、調(diào)和諸藥。上藥合用，共奏祛痰化瘀，清熱解毒之功效。拔毒祛瘀通絡膏藥物組成：紫草20 g，苦參20 g，白芷20 g，白蘞15 g，血竭10 g，穿山甲6 g，乳香15 g，沒藥15 g，蒲公英15 g，干姜10 g，羌活20 g，馬齒莧20 g，獨活20 g，肉桂 10 g，川芎10 g，草烏6 g，川烏6 g上述藥中以植物油炸后加入黃蠟，高溫滅菌冷卻后制成膏狀，以拔毒祛瘀，通絡止痛，去腐生肌。外科常規(guī)換藥后，將拔毒祛瘀通絡膏外敷于創(chuàng)面，并延伸至創(chuàng)面外1～2 cm，無菌紗布覆蓋，繃帶包扎，1次/d。

對于糖尿病足的治療，西醫(yī)的治療效果不甚理想。而中藥口服聯(lián)合膏藥外用，在減輕糖尿病足患者臨床癥狀，及加快創(chuàng)面愈合速度等方面作用較為突出，并顯示出其獨特的優(yōu)勢。樸春麗教授從事糖尿病相關(guān)疾病的防治研究30余年，總結(jié)歸納糖尿病及糖尿病足病因病機、臨床診療思維，及辯證用藥。強調(diào)治療糖尿病足時應用中醫(yī)內(nèi)治法聯(lián)合外治法，為糖尿病足患者提供了可行性依據(jù)。