張不凡，張恩魁，孔慶研，楊云蔚，楊 芳

（1．天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，天津 300070；2．天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

歐洲心臟學(xué)會指南以心臟左室（LV）射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)減低性心衰（HFrEF，LVEF＜40%），射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF，LVEF介于40%-49%）以及射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF，LVEF＞50%）。隨著臨床研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)LVEF是一個動態(tài)變化的指標(biāo)，對HFmrEF的定義中也未區(qū)分先前有低LVEF病史的患者和從未擁有過HFrEF的群體。因此，射血分?jǐn)?shù)改善性心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFiEF）的概念應(yīng)運而生，即LVEF曾經(jīng)低于35%，后轉(zhuǎn)變?yōu)榇笥?0%的心力衰竭。本文也將對HFiEF的臨床特點、預(yù)后和治療進(jìn)行綜述。

1 HFiEF的臨床特點

初期評估時，女性、心衰的非缺血性因素、心衰較短的持續(xù)時間和不嚴(yán)重的不良心臟重塑是可能導(dǎo)致LVEF改善的因素。對于類似應(yīng)激性心肌病的患者，LVEF即使在缺乏藥物治療的情況下也可能會提升的很快。對于其他類型的患者，藥物治療對于LVEF的提升起著部分或全部作用，且慢性心衰患者的LVEF改善率較低。然而，LVEF改善的頻率取決于潛在的心肌病變。纈沙坦心力衰竭試驗中挑選的近4500名病人在隨訪的前12個月，只有9%的患者LVEF提升到了40%以上[1]。

接受心臟再同步化治療（CRT）患者的LVEF提升比率也是可變的。在多中心CRT與自動除顫器植入試驗中，79%患者的LVEF得到了部分提升（從30%的基線提升到了36%～50%），但僅有7.3%的患者屬于“超反應(yīng)者”，且他們的LVEF提升到了50%以上。改善的頻率是可變的，部分原因是研究者對HFiEF的定義不同，也因為研究人群關(guān)于心衰的起源、持續(xù)時間以及醫(yī)學(xué)治療的異質(zhì)性。理想情況是在新發(fā)病HFrEF患者中評估LVEF改善的頻率；在這些患者中，開始全指南指導(dǎo)的治療將提供對LVEF改善發(fā)生率更好的評估。

與HFrEF患者和一般人群相比，LVEF改善的患者可能具有獨特的臨床和生化特征。平均而言，HFiEF患者比HFrEF患者更年輕，較少發(fā)生冠心病，而房顫、高血壓和糖尿病的發(fā)生率相似。與健康對照組相比，HFiEF患者的運動能力也有所下降。綜上所述，隨著LVEF的改善，HFiEF患者的臨床、生物標(biāo)志物和功能特征比HFrEF患者更好。然而，HFiEF患者健康對照組不同。他們的表型改善并不一定說明從不利的結(jié)構(gòu)重塑完全恢復(fù)或心衰得到了緩解。

2 HFiEF的預(yù)后

根據(jù)各項生化指標(biāo)的反應(yīng)，與HFrEF患者相比，HFiEF的臨床結(jié)果更為有利。幾個中等規(guī)模的HFiEF隊列研究報告了5年生存率為80%-90%，而HFrEF患者則為65%-75%[2]。盡管左室射血功能正常的患者預(yù)后最好，但那些左室射血功能部分改善（從＜35%提高到41%-49%）的患者也比左室射血功能持續(xù)為41%-49%的患者有更好的存活率。正如更嚴(yán)重的心室重塑與較低的LVEF改善率相關(guān)，具有較大心室的HFiEF患者在LVEF中未來惡化的風(fēng)險似乎更高。

LV變形力學(xué)也可用于識別患者復(fù)發(fā)HFrEF的風(fēng)險。最近的研究表明，在LVEF改善時，負(fù)性較小的整體縱向應(yīng)變預(yù)示了LVEF未來下降的更高風(fēng)險。盡管已經(jīng)確定了一些與HFrEF復(fù)發(fā)的高可能性相關(guān)的危險因素，但仍然難以準(zhǔn)確預(yù)測哪些個體HFiEF患者處于危險之中。

3 HFiEF的治療

目前沒有隨機試驗比較HFiEF患者的管理策略。某些特定的心肌病患者如果LVEF改善或正常化，可以更好地耐受停藥。極少數(shù)圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）患者存在與擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的基因突變，這可能帶來持續(xù)的心衰風(fēng)險。類似的注意事項可能適用于從重癥心肌炎恢復(fù)的患者。盡管存在嚴(yán)重的心血管損害，如果這些患者在急性疾病中幸存下來，他們通常經(jīng)歷左室射血分?jǐn)?shù)的改善，并具有極好的長期結(jié)果。Takotsubo心肌病患者也經(jīng)常有LVEF恢復(fù)正?；⑶揖哂辛己玫拈L期存活率。

近期一項關(guān)于HFiEF患者ICD研究的薈萃分析顯示，LVEF的改善與恰當(dāng)ICD治療的較低率相關(guān)。然而，盡管LVEF有所改善，但仍存在一些心律失常風(fēng)險。對于CRT治療指征的患者，LVEF的改善也與室性心律失常的發(fā)生率相關(guān)。然而，植入ICD的HFiEF患者仍有部分心律失常風(fēng)險。對LVEF≥50%的患者，現(xiàn)行適用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定ICD置換可能是合適的治療，但CRT-除顫儀治療QRS波群的患者仍需繼續(xù)進(jìn)行，CRT-除顫儀置換聯(lián)合CRT起搏器治療也可能是合適的[1]。

4 小結(jié)與展望

伴有LVEF改善到接近正?；蛘Ｋ降男乃セ颊呤荋F患者中的獨特群體。盡管LVEF有所改善，但潛在的心肌和生化異?？赡懿荒芡耆Ｒ虼?，盡管缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，但在LVEF改善后繼續(xù)進(jìn)行心衰治療是明智的。然而，在諸如PPCM、應(yīng)激性心肌病等獨特的患者亞組中，有可能在密切監(jiān)督下緩慢停止心衰藥物。雖然已經(jīng)確定了與LVEF改善可能性相關(guān)的臨床因素，但實際的陽性和陰性預(yù)測值太低，不能用作個體患者的預(yù)后工具。LVEF改善機制的研究可以揭示其重塑過程，并且可以識別促進(jìn)LVEF改善的獨特治療靶點。因此在進(jìn)行此類研究時，應(yīng)重視心衰的原因，因為并非所有HFiEF患者都能從相同的管理策略中受益。