孫 宇

（吉林省白城市第三人民醫(yī)院外科，吉林 白城 137100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH）是突發(fā)性危重疾病，是高血壓伴腦小動脈病變在血壓急劇上升時(shí)破裂所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有高發(fā)病、致殘和死亡率。歐洲卒中協(xié)會統(tǒng)計(jì)，45%以上的腦出血是由高血壓引起的，生存率1年以上患者不足46%，NICU治療條件下，仍有28%～38%的致死率。在我國，發(fā)病率已由1990年的84.1/萬人上升至2014年的100.9/萬人以上，其發(fā)病率具有地域差異，城市低于鄉(xiāng)村，發(fā)病率趨勢上，有一條自北至南梯度降低的發(fā)病帶，北方和中部發(fā)病幾率更大，中老年人群發(fā)病率呈升高趨勢。外科治療是解決腦出血的重要手段，清除腦內(nèi)血腫是治療關(guān)鍵，解除占位血腫對腦組織的壓迫，能降低顱內(nèi)壓，降低腦疝、出血后缺血、缺氧等一系列嚴(yán)重后果的發(fā)生率。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，先進(jìn)技術(shù)不斷推陳出新，外科治療的安全性和有效性在逐步升高[1]。不同的手術(shù)適應(yīng)征、差異化的手術(shù)時(shí)機(jī)以及所選術(shù)式的差別，都會對療效產(chǎn)生重大影響，現(xiàn)綜述如下。

1 手術(shù)指征

外科手術(shù)方式的選擇，必須依據(jù)手術(shù)指征，發(fā)病時(shí)間、意識狀態(tài)、血腫位置、血腫大小以及 有無嚴(yán)重心臟病、肝腎功能衰竭等合并病都是影響療效的重要因素。其中意識狀態(tài)最為關(guān)鍵，意識狀態(tài)同腦功能損傷程度緊密相關(guān)。手術(shù)指征包括：（1）意識狀態(tài)：Ⅰ級患者多采用保守治療，但血腫＞30 mL時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科治療；Ⅴ級已屬于疾病晚期，手術(shù)尚不宜起效，不建議手術(shù)；Ⅲ級多采取手術(shù)干預(yù)，Ⅱ級、Ⅳ級大多數(shù)適合手術(shù)，Ⅱ級如血腫不多可據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行內(nèi)科治療，依據(jù)病情酌情選擇手術(shù)治療，Ⅳ級患者如年齡大、體質(zhì)差、病情發(fā)展迅速出現(xiàn)腦疝者，手術(shù)療效不佳。如出現(xiàn)意識障礙持續(xù)性加重或淺昏迷者，宜采取手術(shù)治療。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是外科治療的關(guān)鍵，目前，尚無公認(rèn)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)病時(shí)間大致按照時(shí)間分作超早期（＜6 h）、早期（6～48 h）和延期手術(shù)（＞48 h）。業(yè)界普遍認(rèn)為，在6～24 h內(nèi)手術(shù)的效果比較理想，術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，并發(fā)癥較少，是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3 手術(shù)方式

3.1 開顱血腫清除術(shù)

3.1.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù)

神經(jīng)外科常用的治療方式，全身麻醉狀態(tài)下，以CT確定血腫中心作切口，取骨瓣開顱，硬腦膜放射狀切開，避免損傷血管刺穿血腫，抽出血腫液態(tài)部分，止血后內(nèi)置引流管。適合出血量大，特別是出現(xiàn)腦疝的患者，可在直視下完成止血，血腫清除率高。

3.1.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)

此術(shù)式通過CT定位后，選取出血點(diǎn)附近3 cm左右的部位作小骨窗開顱，在直視下血腫清除較為徹底，相對于常規(guī)開顱手術(shù)，具有操作相對安全，手術(shù)耗時(shí)較短，損傷較小，感染幾率低，患者恢復(fù)快等特點(diǎn)。因此，適用于出血部位淺、腦葉、小腦和外囊血腫、腦室血腫出現(xiàn)占位效應(yīng)等情況。但對于出血部位深、血腫范圍大、腦疝患者，存在減壓不充分、視野較窄、止血不徹底、再出血幾率大等缺點(diǎn)。

3.2 定向血腫穿刺引流術(shù)

此術(shù)式是在局麻狀態(tài)下，利用CT技術(shù)、腦立體定向儀定位，避開主要功能區(qū)、神經(jīng)、和血管走行區(qū)域，穿刺至血腫部位，用血腫抽吸針清除血腫，間接注射尿激酶，清除約70%血腫后置管引流，配合CT實(shí)時(shí)觀察，及時(shí)了解引流管位置與血腫量變化。其優(yōu)點(diǎn)是步驟簡便、手術(shù)快、對腦組織損傷輕，局麻即可。不足之處是血腫清除率較低，止血相對困難，而且管腔易被血塊堵住。所以，該術(shù)式對血腫較小，病情不重，尤其對血腫已液化的病例較適用，但對出血多、已形成腦疝者療效差。

4 結(jié) 論

外科治療高血壓腦出血的方式有許多，各自優(yōu)勢尚無統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的手術(shù)療法推陳出新，研究者對各種手術(shù)方式的優(yōu)劣不斷進(jìn)行研究、分析和整理， 但是受到患者數(shù)量、研究機(jī)構(gòu)條件、科研水平等諸多因素干擾，尚需要開展多中心、大樣本、隨機(jī)化對照試驗(yàn)對各類手術(shù)方式療效加以佐證， 結(jié)合不同的病情找出更加行之有效的手術(shù)方式。 現(xiàn)階段，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)前，各類手術(shù)方式的選擇，需根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況決定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平， 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和掌握技術(shù)的熟練程度，術(shù)后患者管理水平，患者經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合考量，制定個體化治療方案。