任志龍 黃 勇 李學(xué)麗 朱春雪

燒傷是人類嚴(yán)重的意外傷害之一，且大面積燒傷時(shí)有發(fā)生。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年有30余萬人死于與火災(zāi)有關(guān)的燒傷［1］，但大面積燒傷合并雙胎妊娠的病例卻鮮見報(bào)道。部分研究學(xué)者認(rèn)為，妊娠期燒傷可明顯增加患者及胎兒的死亡率［2-3］，且目前尚無此類疾病的治療指南及共識(shí)。為此，筆者于本研究中分析了1例大面積燒傷合并晚期雙胎妊娠的治療過程及體會(huì)，以期為妊娠期燒傷的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女性，36歲，雙胎妊娠32+2周，因液化氣爆炸致全身多處燒傷4 h于2017年7月入院治療。患者于入院前4 h不慎被液化氣燃爆的火焰燒傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行靜脈補(bǔ)液治療 （具體不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診?；颊哂?個(gè)月前在其他醫(yī)院行體外受精?胚胎移植術(shù)，成功妊娠；既往無特殊病史。?？茩z查：頭、面、頸、軀干及下肢可見多處燒傷創(chuàng)面，燒傷總面積約75%TBSA，創(chuàng)面散在大小不等的水皰，基底猩紅，滲液少許，痛覺敏感；雙上肢可見大面積燒傷創(chuàng)面，燒傷總面積約15%TBSA，創(chuàng)面散在大小不等的水皰，且部分水皰破潰，創(chuàng)面基底猩紅、蒼白相間，痛覺不敏感；雙眼淚流不止、伴輕度異物感，鞏膜散在小出血點(diǎn)；宮高、腹圍未測，未及明顯宮縮，胎心規(guī)律 （148～156次／分）。 輔助檢查： 紅細(xì)胞 3.26×1012／L，血紅蛋白95 g／L，紅細(xì)胞壓積27.4%，白細(xì)胞9.45×109／L，中性粒細(xì)胞百分比92.1%，血小板179 ×109／L， 血鉀 3.60 mmol／L， 血鈉 131.3 mmol／L，血氯 108.4 mmol／L， 血鈣 1.74 mmol／L， 血尿素2.43 mmol／L， 血糖 12.58 mmol／L， 谷丙 轉(zhuǎn) 氨酶10 U／L；雙胎妊娠，頭臀位，臍動(dòng)脈血流頻譜測量值正常。臨床診斷：頭、面、頸、軀干、四肢火焰燒傷，燒傷總面積約90%TBSA，其中淺Ⅱ度創(chuàng)面約75%TBSA，深Ⅱ度創(chuàng)面約15%TBSA；雙胎妊娠32+2周。

患者入院后，結(jié)合病情，適當(dāng)調(diào)整第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式予以補(bǔ)液抗休克，第1個(gè)24 h輸入晶體 （乳酸林格氏液）5000 mL+膠體2500 mL（血漿1000 mL+羥乙基淀粉1500 mL）+水分 （5%葡萄糖注射液）2000 mL，同時(shí)產(chǎn)科會(huì)診后予以地塞米松10 mg促胎肺成熟。治療9 h后，于椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出1名男嬰 （體重1850 g，1 min時(shí)Apgar評(píng)分7分，5 min時(shí)Apgar評(píng)分8分）及1名女嬰 （體重1800 g，1 min時(shí)Apgar評(píng)分8分，5 min時(shí)Apgar評(píng)分9分），轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后，患者四肢創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏，并覆蓋納米銀敷料包扎，每2 d換藥1次；頭、面、頸及軀干創(chuàng)面均勻涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每天換藥1次；同時(shí)靜脈輸入鹽酸萬古霉素及亞胺培南西司他丁鈉抗感染。治療28 d后，創(chuàng)面完全愈合，患者出院；2名嬰兒身體基本健康，于產(chǎn)后1個(gè)月出院。

2 討論

妊娠期大面積燒傷對(duì)孕婦及胎兒的生命安全都有著巨大的威脅［4］。與常人相比，妊娠期婦女血管容積、血管阻力及心輸出量的改變均可增加大面積燒傷引起的低血容量性休克及心功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)吸入性損傷也可降低患者及胎兒的血氧輸送，從而嚴(yán)重威脅患者及胎兒的生命安全［5］。研究顯示，保持創(chuàng)面濕潤、清潔、無菌是燒傷治療的根本。遂筆者于本研究中將濕潤燒傷膏及磺胺嘧啶銀乳膏應(yīng)用于該患者的治療，療效較為滿意。

2.1 適時(shí)終止妊娠可提高胎兒存活率

胎兒在母體時(shí)，若燒傷產(chǎn)婦血容量不足，血液會(huì)從子宮及胎盤轉(zhuǎn)移，使得供應(yīng)胎兒的有效循環(huán)血量減少，進(jìn)而誘發(fā)胎兒窘迫、流產(chǎn)或早產(chǎn)［6］；另外，在治療孕婦燒傷時(shí)，使用的抗生素、銀離子制劑等會(huì)越過胎盤屏障影響胎兒的生長發(fā)育［7-8］。因此，為提高胎兒存活率，筆者采用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后適時(shí)終止了妊娠，保障了胎兒安全。

2.2 合理補(bǔ)液抗休克可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

研究顯示，患者皮膚屏障受損，體液大量丟失，極易出現(xiàn)休克及感染，甚至引發(fā)膿毒血癥。然而，目前國內(nèi)并沒有孕婦燒傷的補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)，且妊娠期循環(huán)血量大幅度增加，特別是多胎妊娠孕婦的循環(huán)血量可增加50% ～60%［9］，若此時(shí)大量補(bǔ)液，極易增加患者的心臟負(fù)荷，故筆者在第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，在維持有效循環(huán)血量的同時(shí)減少了心臟負(fù)荷，避免了心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 合理處理局部創(chuàng)面可促進(jìn)創(chuàng)面愈合

科學(xué)、合理的創(chuàng)面治療可明顯提高患者的預(yù)后，如本研究中筆者根據(jù)燒傷部位的差異，分別將濕潤燒傷膏與納米銀敷料及磺胺嘧啶銀乳膏應(yīng)用于不同部位的創(chuàng)面治療，治療28 d后所有創(chuàng)面均完全愈合。其作用機(jī)理可能為：濕潤燒傷膏可在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜，在保持創(chuàng)面濕潤的同時(shí)，隔絕外界細(xì)菌對(duì)創(chuàng)面的侵襲，并激活創(chuàng)面深層組織中的潛能再生細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞并不斷增殖分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面的再生修復(fù)；納米銀敷料及磺胺嘧啶銀乳膏中含有的銀離子可通過與細(xì)菌結(jié)合，增加細(xì)菌外膜的通透性，促使細(xì)菌凋亡，防治創(chuàng)面感染，從而加快創(chuàng)面愈合［10］。

綜上所述，對(duì)于大面積燒傷合并晚期妊娠患者，適時(shí)終止妊娠以及根據(jù)患者具體病情予以補(bǔ)液抗休克、局部外敷濕潤燒傷膏等治療，可有效提高胎兒的存活率及患者的治療效果，療效顯著，值得臨床借鑒應(yīng)用。